Dermatite Asteatótica (Eczema Craquelé)

É Confiante do Diagnóstico?

Para que estar alerta na história

Quando um paciente arranha a pele xerótica, o arranhão pode produzir placas vermelhas com fissuras longas e superficiais e é semelhante em aparência à porcelana rachada (eczema craquelé) , conhecida como eczema asteatótico (Figura 1, Figura 2). Se o eczema asteatótico não é tratado, e continua a piorar, as fissuras de “porcelana rachada” tornam-se fissuras mais profundas e largas que frequentemente drenam e podem ter uma drenagem purulenta se forem suficientemente crônicas. Quando o paciente apresenta nesta fase, a queixa principal pode ser dor em vez de prurido. O coçar ou o uso de loção de calamina pode agravar a inflamação, levando à infecção com purulência e crostas.

Figure 1.

Factores etiológicos múltiplos podem coexistir com eczema asteatótico. Eles incluem xerose, deficiências nutricionais de zinco e ácidos gordos essenciais, ictiose, doença da tiróide, distúrbios neurológicos, medicamentos em associação com terapia antiandrogênica e diurética, e outras neoplasias malignas, como vários carcinomas. Essas condições devem ser cuidadosamente monitoradas ao se escolher a terapia apropriada.

Resultados esperados de estudos diagnósticos

Spongiose e uma quantidade variável de infiltrado dérmico inflamatório semelhante ao do eczema leve e subagudo são observados em achados histológicos. A xerose tende a ser em uma escala esbranquiçada enquanto o eczema asteatótico aparece como um leito de rio rachado ou vaso de porcelana.

Confirmação do diagnóstico

O diagnóstico é principalmente clínico, freqüentemente associado à xerose, e tratado com hidratantes e corticosteróides tópicos. A ictiose vulgar é semelhante ao eczema asteatótico, mas com escamação simétrica da pele e lesões nas pernas (mais comuns na canela) que se assemelham a escamas finas de peixe. É também importante considerar quaisquer outras condições na história do paciente que possam imitar ou exacerbar o problema, tais como hipotiroidismo ou dermatite de estase subjacente.

Quem está em risco de desenvolver esta doença?

Os pacientes mais idosos que têm xerose ou prurido podem desenvolver eczema asteatótico. Os pacientes que vivem em áreas de baixa umidade nos meses de inverno são mais propensos a desenvolver a doença do que aqueles que vivem em áreas de clima quente e úmido. Os homens com mais de 60 anos tendem a desenvolver a dermatite asteatótica mais comumente do que as mulheres. Também pode ocorrer em indivíduos mais jovens, mas com menos frequência.

Qual é a causa da doença?

Etiologia

Pesquisa na Universidade de Sheffield mostrou que sabões e detergentes são irritantes comuns que podem predispor a quebra das barreiras cutâneas, permitindo a entrada de alergênios. Portanto, o uso de produtos hipoalergênicos, não fragmentados, de pele suave e terapia emoliente são benéficos em condições eczematosas acompanhadas de quebra da pele.

Implicações e Complicações Sistêmicas

A principal complicação da dermatite asteatótica seria a infecção secundária, resultando em celulite. Como múltiplos fatores etiológicos podem coexistir com o eczema asteatótico, estes, naturalmente, poderiam ter implicações sistêmicas. Eles incluem xerose, deficiências nutricionais de zinco e ácidos gordos essenciais, ictiose, doença da tiróide, distúrbios neurológicos, medicamentos em associação com terapia antiandrogênica e diurética, e outras neoplasias malignas, como vários carcinomas.

Opções de tratamento

Medidas gerais

Moisturizadores

Método de Soak e Smear

Esteróides tópicos

Abordagem terapêutica ideal para esta doença

Em seus estágios inflamatórios iniciais, eczema asteatótico pode ser tratado com pomadas de esteróides tópicos de nível médio, como a triamcinolona 0.1% de unguento.

Estágio mais grave do eczema asteatótico pode precisar de ser tratado inicialmente com compressas húmidas durante 1-2 dias e antibióticos, especialmente aqueles que convertem infecções estafilocócicas ou estreptocócicas (por exemplo, Cefuroxime axetil 500mg duas vezes por dia durante 10 dias).

Cultura e sensibilidades são valiosas, especialmente em casos que estão chorando e não responderam ao tratamento antibiótico padrão Se as lesões não estão chorando ou com crosta, combinação de emolientes e esteróides tópicos pode ser usada. Schulz et al realizaram um estudo randomizado, controlado por veículo duplo-cego e demonstraram que o creme de pimecrolimus 1% é eficaz no tratamento do eczema asteatótico.

ECZEMA ANIMULAR, ECZEMA ASTEATÓTICO E XERÓTICO

ECZEMA

Tratamento de Embeber e Esfregaço

Estas condições dermatológicas são condições inflamatórias de pele comuns que causam uma barreira cutânea comprometida e podem estar associadas com prurido, fissuras ou escamação. Em um estudo de Gutman, et al. estas condições respondem bem a um tratamento de “Molho e Esfregaço”.

O molho remove a crosta e a escama, e hidrata o estrato córneo danificado, promovendo a descamação. O esfregaço prende a umidade no estrato córneo, e fornece a medicação tópica na pomada. A mancha após o banho, embebição mais curta, ou embebição em piscinas com cloro ou banheiras quentes não produz as mesmas melhorias, e pode levar à irritação. Ao usar a técnica de impregnação e esfregaço, muitas vezes os medicamentos sistêmicos podem ser evitados.

O tratamento é uma impregnação de 20 minutos de água simples seguida por um esfregaço de pomada corticosteróideas de média a alta resistência, como a pomada de triamcinolona 0,1%, sobre a pele molhada. O tratamento é feito na hora de deitar. Um creme com a mesma força também é aplicado de manhã nas áreas afectadas. O paciente também é educado para evitar a lavagem da pele com sabonetes, e para usar hidratantes após qualquer lavagem.

Este tratamento é feito por até 2 semanas. Em casos mais graves, o paciente pode então usar a pomada apenas à noite por mais 2 semanas. Quando o paciente tiver clareado, ele pode ser trocado para a terapia de molho e esfregaço com apenas vaselina branca. Eventualmente, o paciente pode usar loção hidratante somente após os banhos e antes de dormir como manutenção.

No estudo, a terapia de molho e esfregaço foi frequentemente feita com sucesso com o mesmo corticosteróide tópico que falhou no paciente no passado, quando era simplesmente aplicado topicamente, mesmo com oclusão, mas sem molho prévio. Se o corticosteróide fosse continuado por um mês ou mais, era observada púrpura nos locais de trauma, geralmente das extremidades superiores. Portanto, é importante instruir o paciente a fazer a troca para vaselina, e depois para hidratantes.

Educação do paciente

Ao usar o Tratamento de Ensopar e Esfregaço, parte da terapia de manutenção envolve também a educação do paciente quanto à necessidade de reduzir o uso de sabão e aumentar o uso de hidratantes. Estes pacientes podem ter crises de eczema, mas, uma vez educados sobre a causa e o tratamento, podem refazer o tratamento de impregnação e esfregaço e encontrar alívio.

Cerâmides e função da pele

Como relatado por Coderch et al, as ceramidas são os principais lipídios presentes no estrato córneo e são necessárias para manter a permeabilidade da água e as funções de barreira da epiderme. Coderch e sua equipe constataram que a maioria das condições dermatológicas com diminuição da função de barreira apresentam deficiência e alteração de ceramidas. Portanto, loções cutâneas com ceramidas e precursores de ceramidas podem melhorar a função de barreira da pele e ajudar a tratar condições cutâneas com função de barreira prejudicada.

Foi relatado que o pimecrolimus tópico é menos eficaz do que os corticosteróides moderados e potentes e o tacrolimus de 0,1%. Em outro pequeno estudo, não foram encontradas evidências de benefício para intervenções antimicrobianas em pacientes com eczema atópico, e foi reconhecido que estudos maiores são necessários para formar resultados conclusivos a longo prazo.

Muitos hidratantes de pele comumente usados não corrigem a deficiência do stratus corneum ceramide que causa o comprometimento da barreira cutânea em dermatoses inflamatórias. Como os glucocorticoides e outros agentes imunossupressores têm risco de toxicidade, um emoliente de reparação da barreira dominante da ceramida proporciona um tratamento seguro para a dermatite atópica e outras dermatoses inflamatórias que se caracterizam por deficiência da barreira cutânea. Verificou-se que hidratantes como o Cerave melhoram a função da barreira cutânea.

Pele seca está frequentemente ligada a uma barreira cutânea comprometida, como visto na xerose e no eczema asteatótico. O petrolato e as ceramidas têm um efeito reparador da barreira, sem os odores que podem ser encontrados desagradáveis a algumas pessoas. 5% de uréia torna a pele menos suscetível à quebra e aos danos causados pelo sulfato de louro de sódio. Tratamentos que melhoram a barreira cutânea aliviam e podem até prevenir episódios de muitas condições dermatológicas.

Staphylococus aureus é freqüentemente encontrado nas lesões de pacientes com condições eczematosas da pele. Foi descoberto que o tratamento tópico precoce de

moderado a condições cutâneas eczematosas graves beneficiou de uma combinação de mupirocina mais um corticosteróide tópico, e redução da colonização de S aureus. Uma combinação antibiótico-corticosteróide e corticosteróide por si só deram um bom efeito terapêutico no eczema e na dermatite atópica, e ambos reduziram a colonização por S aureus. A terapia tópica combinada precoce é benéfica para pacientes com eczema moderado a grave e dermatite atópica e é desnecessário o uso de antibióticos em fases posteriores da doença ou em eczema leve.

algumas novas loções de cuidado da pele e produtos de limpeza contêm ceramidas. Foi realizado um estudo comparativo do uso de fluocinonida 0,05% creme mais creme com ceramidas e cremes hidratantes versus fluocinonida 0,05% creme mais sabonete em barra no tratamento de eczema leve a moderado. O estudo mostrou que o creme corticosteróide de alta potência, quando usado com produtos de cuidado da pele contendo ceramidas, melhorou o resultado do tratamento no eczema leve a moderado quando comparado ao uso do creme corticosteróide usado com sabonete em barra. Portanto, os produtos de cuidado da pele contendo ceramidas podem ajudar quando usados no regime de tratamento para eczema leve a moderado.

Adicionalmente, em um estudo de pacientes adultos com dermatite atópica, Nakagawa descobriu que as reações adversas mais prevalentes ao tacrolimus 0,1% de pomada foram irritações locais de aplicação, que geralmente foram resolvidas com a continuação da terapia. Os achados sugerem que a pomada 0,1% de tacrolimus é uma terapia não esteróide eficaz e segura para pacientes adultos com dermatite atópica.

Manuseio da Paciência

Patientes devem ser aconselhados a tomar precauções gerais além da terapia. Estas incluem tomar banhos curtos com diminuição da temperatura da água, reduzir o uso de sabão nas áreas afectadas, evitar produtos de limpeza agressivos com pH elevado, evitar esfregar e aplicar emolientes à base de petrolato após o banho, e utilizar humidificadores. O prognóstico é geralmente bom, no entanto, se os factores causais não forem tratados, pode ocorrer eczema crónico. Se propensos a infecção secundária, os banhos de lixívia podem ter valor.

Cenários Clínicos Poucos Usuais a Considerar no Tratamento de Pacientes

Quando se usa o Tratamento de Embeber e Esfregaço, parte da terapia de manutenção envolve educar os pacientes sobre a necessidade de reduzir o uso de sabão e aumentar o uso de hidratantes. Estes pacientes podem ter crises de eczema, mas uma vez educados sobre a causa e o tratamento, podem refazer o tratamento de sabão e esfregaço e encontrar alívio.

Qual é a Evidência?

Coderch, L, López, O, de la Maza, A, Parra, JL. “Ceramidas e função da pele”. Am J Clin Dermatol. vol. 4. 2003. pp. 107-29. (Os autores esclarecem sobre as ceramidas como os principais lipídios presentes no estrato córneo, e desenvolvem a sua capacidade de manter a permeabilidade da água e as funções de barreira da epiderme. Coderch e sua equipe constataram que a maioria das condições dermatológicas com função de barreira diminuída apresentam deficiência e alteração da ceramida)

Gutman, AB, Kligman, AM, Sciacca, J, James, WD. “Soak and Smear: a standard technique revisited”. Arco. Dermatol. vol. 141. 2005. pp. 1556-59. (Este estudo descreveu um tratamento tópico simples, barato e eficaz, com uma folha educacional de acompanhamento do paciente. A hidratação durante 20 minutos antes de se deitar, seguida da aplicação de pomada na pele molhada e alteração dos hábitos de limpeza, demonstrou ser um método eficaz para cuidar de várias condições cutâneas comuns.)

Nakagawa, H. “Comparação da eficácia e segurança da pomada tacrolimus 0,1% com corticosteróides tópicos em pacientes adultos com dermatite atópica: revisão de estudos clínicos aleatórios e duplo-cegos realizados no Japão”. Clin Drug Investig. vol. 26. 2006. pp. 235-46. (Este estudo comparou a eficácia e a segurança da pomada tacrolimus 0,1% com corticosteróides tópicos em pacientes atópicos. Nakagawa sugere que a pomada tacrolimus 0,1% é uma terapia alternativa não esteróide eficaz e segura para pacientes adultos com dermatite atópica.)

Schulz, P, Bunselmeyer B., Bräutigam,, M, Luger, T. “Pimecrolimus cream 1% é eficaz no eczema asteatótico: resultados de um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por veículo em 40 pacientes”. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. pp. 90-4. (Schulz et al realizaram um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por veículo e mostraram que o creme de pimecrolimus 1% é eficaz no tratamento do eczema asteatótico.)