Patientes com diagnóstico de cancro sofrem múltiplas complicações e stress, particularmente quando a doença progride. Infelizmente, os próprios tratamentos também podem resultar em efeitos secundários debilitantes que aumentam ainda mais o seu sofrimento.
Um dos desenvolvimentos da doença associada ao cancro é o derrame pleural maligno (EMA), que afecta aproximadamente 15% dos doentes com cancro.1 Um derrame pleural é uma colecção de líquidos entre as camadas pleurais parietais e viscerais que rodeiam o pulmão.2-6 Na maior parte dos casos, quando os doentes são diagnosticados com EMA, encontram-se nos estádios avançados da sua doença. Estima-se que o EMA ocorre em cerca de 150.000 pessoas com câncer por ano nos Estados Unidos.7 O espaço pleural normal contém 10 a 20 mL de líquido, que atua como um lubrificante, permitindo que os pulmões se movimentem suavemente quando o paciente está respirando. A cada dia, aproximadamente 5 L ou mais de fluido pleural é produzido e se move ao longo do espaço pleural.3,8 O derrame pleural ocorre quando é produzido mais fluido do que o absorvido do espaço. Os derrames pleurais também podem surgir de outras causas além do câncer, como insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática, tuberculose, ou com embolia pulmonar, ou após cirurgia cardíaca aberta. Este artigo tratará apenas da EMA.
As causas localizadas de acúmulo de líquidos no espaço pleural tendem a ser do próprio tumor causando aumento da permeabilidade das membranas ou outras causas relacionadas à obstrução. Por exemplo, o tumor pode obstruir veias ou vias de drenagem linfática, permitindo o acúmulo de líquido no espaço; tumores do brônquio-tronco principal podem obstruir o brônquio, causando atelectasia e derrame por pressão pleural reduzida; obstrução por pneumonia pode causar derrame; e finalmente um tumor pode obstruir os ductos torácicos, produzindo um derrame de chyle.9 Estas são as razões presumidas porque o fluido é incapaz de fluir através do espaço pleural como normalmente o faria e permanece preso lá.
Muitas neoplasias malignas podem levar ao desenvolvimento de doença pulmonar ou metástase pulmonar, o que poderia levar à EMA; no entanto, as neoplasias malignas mais comuns são adenocarcinoma do pulmão, câncer de mama metastático, câncer de ovário, linfoma avançado e mesotelioma.3,8,10-13 Os pacientes que desenvolveram um EMA apresentam frequentemente uma súbita falta de ar grave, com ou sem dor no peito, e também uma tosse seca, o que acaba por afectar a sua qualidade de vida.14
Diagnóstico
Confirmar um derrame pleural, quanto mais um EMA, pode ocasionalmente revelar-se um desafio. Como mencionado acima, muitas condições médicas diferentes podem causar um derrame pleural; assim, validar que o excesso de fluido no espaço pleural é de uma causa maligna pode ser um pouco mais difícil. No exame físico, o paciente terá sons respiratórios diminuídos no lado afetado e haverá entorpecimento do lado afetado à percussão.12 Uma radiografia de decúbito lateral do tórax, ou mais particularmente uma tomografia computadorizada (TC) do tórax, é necessária para confirmar um aumento do volume de fluido no espaço. Na radiografia, os derrames podem demonstrar um sinal meniscal, que parece côncavo no topo do derrame.8 A ultrassonografia torácica demonstrará, muito provavelmente, acúmulo excessivo de líquido no espaço pleural, e este método é útil caso o clínico precise remover algum do líquido para testes diagnósticos. A ultrassonografia também é útil no diagnóstico de pequenos derrames, detectando espessamento da pleura ou do diafragma, ou quando os pacientes só podem estar em posição recumbida, como aqueles em estado crítico.12
Próximo, uma amostra do fluido deve ser obtida para determinar se o fluido é um exsudado ou um transudado. Em um artigo de referência sobre transudados e exudados, Richard Light e colegas distinguiram entre os dois, definindo um transudado como acontecendo por razões mecânicas que impedem que o fluido seja reabsorvido, e um exudado como acontecendo quando alguma outra doença está influenciando a superfície pleural, como inflamação ou malignidade.15
Uma amostra de pelo menos 50 mL de fluido deve ser obtida para testes. Se o derrame pleural for transudativo, geralmente indicando que a causa do derrame é sistêmica (como uma das condições benignas listadas acima), a própria condição deve ser tratada sistemicamente para reduzir o desenvolvimento posterior de derrames pleurais. Se o derrame for exsudativo, porém, geralmente é de uma causa mais local e, portanto, o tratamento deve ser também local. Os “critérios de Luz”, desenvolvidos por Richard Light, são o que a maioria dos clínicos usa para diferenciar entre efusões transudantes e exudantes.9 Um paciente precisará cumprir um ou mais dos seguintes valores laboratoriais para ser diagnosticado com um derrame exsudativo:
– Nível de proteína >0,5 no fluido pleural ou soro
– Nível de lactose desidrogenase (LDH) >0.6 no líquido pleural ou soro
– Nível de LDH no líquido pleural mais de dois terços do limite superior do normal para o soro LDH9
Outros testes também podem ser realizados para diferenciar um exsudado no líquido pleural: contagem e diferencial de células; glicose; pH; citologia; e culturas para bactérias, micobactérias e fungos no líquido também. Como observado pela Light, a citologia do líquido pleural é uma das formas mais rápidas de determinar um EMA, com uma precisão diagnóstica aproximada de 60%.8,9,11 O líquido pleural que é grosseiramente sanguinolento é frequentemente um sinal de malignidade se o trauma tiver sido descartado. Os marcadores tumorais do líquido pleural foram analisados, mas demonstraram pouca promessa na detecção do EMA. Os marcadores CA 15-3 e CYFRA 21-1 são provavelmente os melhores, mas não são sensíveis ou específicos o suficiente para realmente ajudar.10 Testar o fluido para sensibilizar as mutações do receptor do fator de crescimento epidérmico é um dos novos exames, e pode ajudar a determinar quais drogas terão uma resposta mais favorável sobre o tumor.8,16,17 A biópsia pleural é provavelmente a abordagem final para o diagnóstico de EMA, sendo a biópsia guiada por radiologia através de tomografia computadorizada a melhor forma de obter uma amostra adequada com a menor morbidade para o paciente.12 Os médicos também podem obter uma biópsia pleural no bloco operatório ao realizar um dos procedimentos cirúrgicos mencionados abaixo. Uma vez diagnosticado o tipo de derrame, um tratamento local, como a pleurodese ou um cateter pleural, pode ser iniciado conforme descrito posteriormente neste artigo.
É importante considerar que pacientes diagnosticados com EMA geralmente têm apenas 3 a 12 meses de vida, pois é um processo metastático que ocorre próximo ao final da vida de um paciente.1,12-14,18 As pacientes com cancro da mama e dos ovários ou linfoma podem receber tratamento sistémico (quimioterapia) para tratar a sua doença, o que pode ajudar no tratamento do EMA. Pacientes com câncer de pulmão ou mesotelioma também podem receber quimioterapia, mas o benefício é limitado, portanto os clínicos devem determinar os benefícios versus os riscos para essas pacientes.10,18 Uma boa parte da pesquisa tem sido conduzida em relação à administração de certos tipos de agentes quimioterápicos sistêmicos enquanto a paciente ainda tem líquido no espaço pleural. Pesquisas sobre o metotrexato determinaram que, dada a sua estrutura e farmacocinética, este medicamento é melhor administrado quando o espaço pleural está vazio, a fim de diminuir a toxicidade para o paciente. Recentemente, foram realizados estudos com pemetrexa, uma vez que a sua estrutura e algumas farmacocinéticas são semelhantes às do metotrexato e porque este fármaco é frequentemente utilizado no tratamento de cancro do pulmão e mesotelioma de células não pequenas. Pesquisadores e clínicos não chegaram a um consenso em relação à pemetrexia; alguns clínicos sentem que é necessário drenar o derrame pleural antes que o paciente receba a pemetrexia, e outros sentem que é seguro dar a pemetrexia mesmo que o derrame não tenha sido drenado.19 Anecdotally, os clínicos preferem que o derrame seja drenado antes de qualquer tratamento. Como o tratamento sistêmico pode levar tempo para mostrar qualquer valor, tratamentos locais para aliviar os sintomas podem ter que ser utilizados nesse ínterim.
As enfermeiras podem ajudar durante essa fase precoce de diagnóstico, tranquilizando o paciente, completando um exame completo e fornecendo oxigênio para o conforto da falta de ar do paciente e medicamentos antiansiedade, conforme necessário. A enfermeira deve encorajar o paciente a fazer períodos de descanso para conservar energia e a comer pequenas refeições de alimentos de alto teor calórico para aumentar a energia.6 A enfermeira também pode educar o paciente sobre os testes diagnósticos e os métodos que podem ser usados para reduzir o EMA.
Opções terapêuticas para o tratamento da efusão pleural maligna
Toracentese terapêutica
Toracentese terapêutica é uma medida temporária que envolve a colocação de um cateter no espaço pleural sob orientação de ultra-som para obter amostras líquidas (toracentese diagnóstica) ou drenar o espaço de líquido para proporcionar alívio dos sintomas (toracentese terapêutica). Devido às razões obstrutivas ou osmóticas mencionadas anteriormente que impedem a saída do fluido do espaço, juntamente com o fato de que o fluido continua a ser produzido no espaço, o fluido irá reacumular sem um procedimento terapêutico mais permanente.11,13,18,20 Para evitar desconforto do paciente e edema pulmonar de reexpansão, o fluido deve ser removido lentamente e não deve exceder 1500 a 2000 ml de cada vez. O edema pulmonar de reexpansão ocorre em menos de 0,5% dos casos em que muito líquido é removido muito rapidamente, fazendo com que o pulmão afetado desse lado se expanda muito rapidamente. Na ausência de monitorização da pressão pleural, que muitas vezes não é utilizada nestes casos, o clínico deve prestar atenção ao paciente e quaisquer queixas de dor torácica durante o procedimento.3,11,20
Toracentese medica pode ser realizada por médicos, pneumologistas e/ou radiologistas. A melhor forma de realizá-la é sob orientação de ultra-som, mas o local pode ser marcado por ultra-som para permitir que a toracocentese seja realizada posteriormente; entretanto, estudos mostram que há um risco maior de pneumotórax quando o procedimento é realizado desta forma. Uma radiografia de tórax deve sempre seguir uma toracocentese para que o clínico possa determinar se o fluido foi removido com sucesso do espaço e se o paciente não desenvolveu um pneumotórax durante o procedimento.11 O paciente deve ser instruído a relatar qualquer dor torácica súbita ou falta de ar ao seu clínico e monitorado para sinais e sintomas de dor torácica, falta de ar, hipotensão e infecção. Como este procedimento pode ser realizado em regime ambulatorial, os pacientes precisarão ser instruídos sobre os sinais e sintomas de qualquer problema e quem contatar caso surja um problema.
Toracentese pode ser realizada mais de uma vez em um paciente. Se for determinado que um paciente tem um derrame pequeno e lentamente reacumulativo, o clínico pode decidir que a toracocentese é a opção terapêutica de escolha para controlar a EMA do paciente. O ideal é que isso seja feito apenas algumas vezes. O clínico pode decidir usar a toracocentese para controlar a EMA de um paciente que esteja morrendo ativamente para evitar um procedimento mais invasivo. Outra complicação da toracocentese, especialmente quando repetida regularmente, é a localização de fluidos, onde as aderências e tecido cicatricial se formam como resultado dos procedimentos repetidos. Nesta situação, o fluido é compartimentado em áreas menores e todo o fluido não pode ser removido com apenas 1 procedimento.3,11,20 O ativador do plasminogênio tecidual (TPA) tem sido utilizado para tentar romper estas aderências, com resultados moderadamente bons; entretanto, o tecido cicatricial pode se reformar no futuro.3,20
A colocação de um tubo torácico no espaço pleural pode auxiliar o clínico a drenar o derrame. O tubo torácico mais comum para esta finalidade é chamado de cateter pigtail, um cateter de 10-14 French, silicone colocado sob orientação fluoroscópica. Este tipo de procedimento é normalmente realizado em pacientes críticos ou paliativos, que não podem ser submetidos a um procedimento mais invasivo. O cateter em si pode ser conectado a um sistema fechado de drenagem torácica ou a uma bolsa que tenha uma válvula unidirecional. O fluido pode ser drenado do espaço conforme necessário, sem causar muita dificuldade ao paciente, e proporciona o manejo dos sintomas para a falta de ar.21,22 Os pacientes devem ser monitorados para o pós procedimento pneumotórax. Pacientes com esse tipo de cateter podem ser atendidos em casa por enfermeiros hospitalares ou de cuidados paliativos, que podem monitorá-los para desalojamento do tubo e infecção. Tubos torácicos de maior diâmetro são raramente utilizados para este procedimento, principalmente devido ao desconforto do paciente e aos complicados sistemas de drenagem necessários.
Procedimentos cirúrgicos
Os cirurgiões torácicos às vezes realizam uma pneumonectomia extrapleural, envolvendo ressecção do pulmão, pleura, diafragma e pericárdio, que funciona porque essencialmente remove o espaço pleural. Esta cirurgia, geralmente reservada a pacientes com mesotelioma, tem alta morbidade com longo tempo de recuperação e grandes fugas de ar prolongadas. Para um resultado ótimo, os pacientes devem estar em forma bastante decente antes desta cirurgia, mas como muitos deles estão perto do fim da vida, muito provavelmente não seriam candidatos a este procedimento. Comparada à pleurectomia, que também pode ajudar a eliminar o espaço pleural, a pneumonectomia extrapleural tem os melhores resultados.12,13,20,23
Um outro procedimento que elimina o espaço pleural é a pleurodese.10,12,13 O primeiro clínico a realizar este procedimento, que foi descrito no Journal of Thoracic Surgery em 1935, foi Norman Bethune, cirurgião torácico de Montreal, Canadá. Bethune e vários outros cirurgiões sabiam que a formação de tecido cicatricial no espaço pleural ajudaria na remoção do espaço. Em suas pesquisas, eles tentaram muitas táticas, incluindo embalar o espaço, costurar o pulmão à pleura parietal, irritação mecânica, calor, faixas elásticas, fita adesiva e, finalmente, produtos como gases e polvilhar a pleura com pó de talco. Eles encontraram o método mais benéfico de ser pó de talco iodado, soprado com um soprador sob toracoscopia.24
A versão moderna deste procedimento é a cirurgia toracoscópica vídeo-assistida (VATS) pleurodese por insuflação ou poudrage de talco, na qual um paciente é levado para a sala de cirurgia sob anestesia geral e quaisquer aderências ou cicatrizes são quebradas via toracoscópio, biópsias são feitas se necessário, e o talco é aplicado em todas as superfícies usando um atomizador especializado para soprá-lo em todas as áreas. Tudo isso resulta em pleurodese química, onde o tecido cicatricial faz com que as duas superfícies das camadas pleurais parietal e visceral adiram juntas. Em seguida, é colocado um tubo torácico para drenagem. O paciente é normalmente mantido no hospital durante a noite para monitorização, incluindo sinais vitais e drenagem do tubo torácico, bem como raio-X torácico para excluir pneumotórax. A pleurodese mostrou ser cerca de 78% eficaz, com poucos pacientes a falhar ou a reeffusão. Após este procedimento, cerca de 5% a 9% dos pacientes desenvolvem síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA), que se assume estar relacionada com o tamanho das partículas de talco utilizadas durante o procedimento – partículas de talco maiores (>15 μm) sendo melhor para o paciente.3,8,11,12,25
Pleurodese também pode ser realizada “à beira do leito” através de um tubo torácico colocado no espaço pleural e preso a uma câmara de coleta. Depois de todo o líquido ter sido drenado do espaço, são introduzidos irritantes através do tubo torácico para provocar a formação de tecido cicatricial. Muitos produtos têm sido testados ao longo dos anos: bleomicina, doxiciclina, tetraciclina e betadina, para citar alguns. Os estudos demonstraram novamente que o talco alcança os melhores resultados. Para facilitar o processo, o talco é transformado em chorume e injetado no espaço através do tubo torácico, que depois é fixado por várias horas. No passado, os clínicos faziam o paciente mudar de posição ao longo do tempo em que o talco estava no espaço para tentar colocar o talco em todas as superfícies; no entanto, a pesquisa descobriu que isto era desnecessário. Geralmente, após várias horas, o tubo será destravado e deixado drenar durante cerca de 24 horas, altura em que é removido. Estudos com talco mostraram que este procedimento é cerca de 71% efetivo.3,8,11,12,25
Após uma revisão da Cochrane, os pesquisadores determinaram que o talco inserido através de técnicas de lama ou insuflação provou ser o melhor de qualquer uma das substâncias experimentadas.26 A pleurodese parece mostrar melhores resultados e não demonstrar falha futura se a aposição for mantida entre as superfícies pleurais viscerais e parietais quando o agente esclerosante estiver sendo colocado no espaço para estimular inflamação e fibrose futura. Esta informação poderia ajudar os clínicos a determinar o curso do tratamento para um paciente, pois muitas vezes após a drenagem de um MPE pela primeira vez, o pulmão não se expande adequadamente para permitir a pleurodese.27,28
Um cateter pleural tunelizado (TPC) é um cateter de silicone francês de 15,5 com um manguito colocado no espaço pleural. Estes cateteres podem ser colocados por cirurgiões torácicos, radiologistas e, mais recentemente, pneumologistas intervencionistas, como um procedimento ambulatorial feito sob sedação moderada e anestésico local. O cateter possui uma válvula unidirecional na extremidade para evitar a saída de líquido pleural e a entrada de ar no espaço.10-12,17 Uma radiografia de tórax pós-procedimento deve confirmar a colocação do cateter, a quantidade de líquido no espaço após a drenagem e a ausência de pneumotórax. Os pacientes e/ou familiares são ensinados a drenar o cateter de uma quantidade prescrita de líquido um número prescrito de vezes por semana, utilizando frascos a vácuo fornecidos pela empresa. Algumas apólices de seguro cobrem as enfermeiras visitantes para ajudar os pacientes com este procedimento. Este método de tratamento de um EMA permite aos pacientes cuidarem de si próprios em casa. Ele alivia imediatamente o sintoma de falta de ar e pode ser usado mesmo que não haja nenhuma aposição entre as superfícies viscerais e parietais pleurais. A pleurodese espontânea pode ocorrer com estes cateteres. Como são um objecto estranho no espaço presumivelmente maioritariamente vazio, e porque o paciente está numa rotina de drenagem, o cateter está constantemente a irritar fisicamente a superfície do revestimento e a causar inflamação, resultando, espera-se, numa pleurodese espontânea, que ocorre em cerca de 50% dos pacientes com um TPC após aproximadamente 2 meses. As chances de ocorrência de uma pleurodese espontânea são melhores se houver uma aposição entre as 2 camadas; entretanto, os clínicos preferem o método TPC, mesmo que o fluido esteja localizado ou que haja um pulmão preso, pois ele atinge alívio sintomático do derrame.12,17,29
As enfermeiras podem ser úteis durante a decisão de usar um TPC para o tratamento, educando primeiro o paciente sobre o processo de colocação do cateter. Os enfermeiros também estão fortemente envolvidos na educação tanto do paciente quanto do cuidador em relação ao manejo do TPC, bem como na criação de enfermeiros visitantes para auxiliar e obter suprimentos para a drenagem do cateter para o paciente.
A educação deve incluir possíveis complicações. Os cateteres são um objeto estranho e podem ser um local de infecção. Embora a drenagem do cateter e a troca do curativo sejam feitas em condições estéreis, os pacientes ainda precisam conhecer os sinais e sintomas da infecção para relatar. Os TPCs podem ficar entupidos com subprodutos de fibrina no local da válvula unidirecional. O TPA tem sido usado para quebrar a fibrina, e os pacientes precisam ser instruídos quando devem chamar o médico. Se ocorrer pleurodese espontânea, então os cateteres podem ser removidos à medida que a quantidade de efusão diminui. Houve relatos de fraturas de cateteres durante a remoção, portanto os clínicos devem estar cientes de como lidar com essa situação. Também tem havido relatos de semeadura do câncer ao longo do cateter, e alguns clínicos continuam com a quimioterapia na esperança de evitar essa ocorrência.3,17,30
Alguns outros métodos de tratamento de EMA ou são mais antigos e pouco utilizados, ou são muito novos e ainda estão sendo estudados. Uma técnica mais antiga é a derivação pleuroperitoneal. Nesta técnica, um cateter é colocado no espaço pleural com uma válvula unidirecional e uma bomba ligada a um cateter que vai para o espaço peritoneal. O paciente é ensinado a pressionar a bomba várias vezes ao dia, e isto faz com que o fluido pleural seja desviado para o espaço peritoneal. Devido à alta taxa de oclusão com estes cateteres e a probabilidade de infecção, os clínicos raramente utilizam este método.3,10,11,17
Uma técnica mais recente ainda em estudo é a colocação de uma porta (semelhante a uma porta de acesso venoso). O paciente e o cuidador seriam ensinados a acessar a porta com uma agulha Huber e drenar o derrame para uma garrafa a vácuo. A idéia é muito semelhante a um TPC, apenas não há nada no exterior do corpo até que o porto seja acessado para drenagem, e os mesmos problemas que causam problemas para TPC poderiam ocorrer com estes portos.31
Outra técnica nova é a cirurgia citoreducativa e a quimioterapia hipertérmica intratorácica (HITHOC), semelhante a uma técnica utilizada para tumores intraperitoneais. Um estudo foi concluído na Alemanha em 2012 com 16 pacientes-8 pacientes com mesotelioma e 8 pacientes com timoma pleural. Após a cirurgia pleural citoreducativa, os pacientes foram perfurados com quimioterapia aquecida no espaço pleural. O procedimento cirúrgico e a quimioterapia correram bem, sem nenhum vazamento real de quimioterapia para outras áreas, como acontece em alguns casos intraperitoneais, provavelmente por causa de menos anastomoses na área pleural. No geral, os pacientes com timoma fizeram melhor que os pacientes com mesotelioma, provavelmente devido ao seu melhor prognóstico.32
Direções Futuras
Os clínicos estão frustrados que o tratamento para pacientes com EMA tenha mudado pouco desde 1935. Em última análise, espera-se que o objetivo seja curar o paciente de sua metástase pleural, mas enquanto isso, os clínicos devem estar cientes do fato de que a maioria desses pacientes está perto do fim de sua vida e precisam de um tratamento que lide com seus sintomas, não exija tanta hospitalização e seja o mais econômico.
Muitos estudos de pesquisa têm sido realizados para determinar o melhor meio de tratamento da EMA, ou seja, a pleurodese do talco ou o TPC. Outros estudos examinaram o custo da pleurodese de talco VATS versus TPC e descobriram que o VATS é mais caro devido ao custo da sala de cirurgia, anestesia, pelo menos 1 ou 2 dias de tempo de recuperação intra-hospitalar, e complicações pós-operatórias normais, como vazamento de ar, dor, etc., que poderiam manter o paciente no hospital por mais tempo do que o planejado. O TPC, por outro lado, é um procedimento ambulatorial com anestesia mínima, e o paciente pode voltar para casa para cuidar de si e de seu cateter após uma educação adequada. O TPC tem custos “escondidos”, no entanto, como visitar enfermeiras e suprimentos para drenar o cateter 3 a 4 vezes por semana.33-35
Outra tendência é dar mais atenção aos resultados do paciente e à qualidade de vida. Vários estudos de pesquisa revisaram a qualidade de vida dos pacientes com base no tipo de tratamento de EMA. Esses estudos constataram que os pacientes ficavam mais satisfeitos quando tinham um TPC; seus sintomas eram aliviados e eles eram capazes de cuidar do cateter em casa, aumentando sua qualidade de vida. A pesquisa também está analisando os resultados do alívio da falta de ar, dor e outros sintomas e como esses resultados para os pacientes estão sendo atingidos.14,17,36
As informações analisadas implicam que haverá novas tecnologias, cirurgias, quimioterápicos e/ou bioterápicos desenvolvidos para auxiliar no tratamento de derrames pleurais malignos. Os enfermeiros de Oncologia prestarão muita atenção à pesquisa e aprenderão a trabalhar com quaisquer novos procedimentos que possam ajudar seus pacientes. No entanto, por enquanto, os clínicos precisam tratar os pacientes com uma terapia individualizada que alivie seus sintomas e lhes permita desfrutar de sua vida restante de uma forma de qualidade.
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