Expectativa de vida dos pacientes submetidos à substituição valvar aórtica cirúrgica em relação à população geral

Substituição valvar aórtica cirúrgica (SAVR) altera a história natural da estenose aórtica grave. Entretanto, se a expectativa de vida dos pacientes com estenose aórtica grave submetidos a este procedimento cirúrgico é totalmente restaurada é desconhecida. O objetivo deste estudo foi avaliar se a expectativa de vida de pacientes com idade >75 anos está totalmente restabelecida após submetidos à cirurgia para estenose aórtica grave.

Comparamos a sobrevida a longo prazo de um grupo de pacientes com idade >75 anos, que foram submetidos à SAVR em nossa instituição, com a sobrevida a longo prazo da população geral. Comparamos cada paciente com 100 indivíduos simulados (grupo controle) da mesma idade, sexo e região geográfica, que morreram conforme indicado pelo Instituto Nacional de Estatística. Comparamos as curvas de sobrevivência e calculamos a relação de risco (FC) ou a taxa de incidência. Houve significância estatística se os intervalos de confiança (IC) não se sobrepuseram ou não incluíram o valor 1, conforme o caso.

A esperança média de vida dos pacientes cirúrgicos que sobreviveram no pós-operatório foi de 90,91 meses (IC 95% 82,99-97,22), em comparação aos 92,94 meses (IC 95% 92,39-93,55) no grupo controle. As taxas de sobrevida de um, cinco e oito anos dos pacientes SAVR que tiveram alta hospitalar foram de 94,9% (IC 95% 92,74-96,43%), 71,66% (IC 95% 67,37-75,5%) e 44,48% (IC 95% 38.14-50,61%), respectivamente, em relação à população em geral: 95,8% (IC 95% 95,64-95,95%), 70,64% (IC 95% 70,28%-71%) e 47,91% (IC 95% 47,52-48,31%), respectivamente (IC 95% 47,52-48,31%) (HR 1.07, 95% IC 0,94-1,22).

Para pacientes acima de 75 anos de idade submetidos à RAS e que sobreviveram ao período pós-operatório, a expectativa de vida e as taxas de sobrevida foram semelhantes às da população em geral.

O modelo Cox não cumpriu a suposição de riscos proporcionais. Assim, as taxas de incidência de mortalidade e TIR foram calculadas. Para 1, 2, 3, 5 e 8 anos de seguimento, a TIR foi de 2,5 (IC 95% 1,95-3,39), 1,1 (IC 95% 0,72-1,45), 1,08 (IC 95% 0,75-1,39), 0,78 (IC 95% 0,47-1,07) e 1,33 (IC 95% 0,73-1,91). A Figura 2 mostra a TIR ao longo do tempo.

Patientes que sobreviveram ao período pós-operatório

Após o período pós-operatório, 221 (38,24%) pacientes que foram operados morreram durante o seguimento. As causas de óbito após o período pós-operatório estão descritas na Tabela 4.

Para pacientes cirúrgicos que sobreviveram ao período pós-operatório, a expectativa de vida ou mediana de sobrevida foi de 90,91 meses (IC 95% 82,99-97,22). Para a população de referência que não morreu durante os primeiros 30 dias, a expectativa de vida foi de 92,94 meses (IC 95% 92,39-93,55).

Figure 3 mostra curvas de sobrevivência observadas versus esperadas. As taxas de sobrevida em 1, 2, 3, 5 e 8 anos de seguimento dos pacientes SAVR que tiveram alta hospitalar foram de 94,90% (IC 95% 92,74-96,43%), 90% (IC 95% 87,20-92,21%), 83,50% (IC 95% 80,19-86,46%), 71,66% (IC 95% 67,37-75,5%) e 44,48% (IC 95% 38,14-50,61%), respectivamente. As taxas de sobrevivência da população em geral com 1, 2, 3, 5 e 8 anos de seguimento, que sobreviveram aos primeiros 30 dias foram, respectivamente, 95,8% (IC 95% 95,64-95,95%), 91,26% (IC 95% 91,04-91,49%), 85,23% (IC 95% 84,95-85,51%), 70,64% (IC 95% 70,28%-71%) e 47,91% (IC 95% 47,52-48,31%).

A suposição de riscos proporcionais para o modelo Cox foi cumprida (FC 1,07, IC 95% 0,94-1,22; P = 0,30).

DISCUSSÃO

SAS sintomáticas, levando à hipertrofia ventricular esquerda, está associada a altas taxas de mortalidade de 1 ano de até 50% . Após o implante de uma nova válvula, o gradiente de pressão entre o ventrículo esquerdo e a aorta ascendente diminui e inicia-se a modelagem ventricular esquerda inversa, mudando a história natural desta doença.

Antes do estabelecimento do TAVI como alternativa segura e eficaz à cirurgia, a certeza de que o SAVR melhorava o prognóstico diluía a importância de saber se os pacientes recuperaram totalmente a sua expectativa de vida. Atualmente, como a expectativa de vida de um paciente se compara à da população geral saudável, tornou-se o fator mais importante para decidir sobre o tipo de intervenção. A expectativa de vida de uma população depende de um sistema complexo de características socioeconômicas e demográficas, que estão presentes em uma zona geográfica. Existem diferenças importantes na expectativa de vida dentro dos países ocidentais, com grandes disparidades mesmo entre regiões do mesmo país .

Ao comparar a sobrevida a longo prazo de um grupo de pacientes que foram submetidos à RAS com a da população geral da mesma região geográfica, nossa principal constatação foi que, para aqueles pacientes com mais de 75 anos de idade, a expectativa de vida ou mediana de sobrevida é totalmente restabelecida após a RAS. As taxas de sobrevivência foram melhores para o grupo de referência durante os primeiros 4 anos, mas se tornaram semelhantes após este período de tempo. Entretanto, para os sobreviventes pós-operatórios, as curvas de sobrevivência foram quase idênticas. Isto indica que as chances de sobrevivência durante os primeiros anos estão totalmente condicionadas pela mortalidade pós-operatória. Em uma análise recente de um registro nacional sueco, Glaser et al. observaram uma expectativa de vida mais curta em pacientes que foram submetidos a SAVR em comparação com a população geral. As diferenças nos resultados do estudo deles e do nosso podem ser devidas às diferenças existentes na expectativa de vida entre regiões de um mesmo país. Os pacientes do registro SWEDEHEART eram de diferentes regiões do país, mas sua expectativa de vida foi comparada com a expectativa de vida média da população geral do país inteiro. No entanto, os pacientes do nosso estudo vieram todos da mesma região do mesmo país e sua expectativa de vida foi comparada com a população geral da mesma região geográfica. Além disso, mais de 90% dos nossos pacientes com doença coronária foram tratados com cirurgia coronária concomitante, o que pode ter melhorado a sua sobrevida a longo prazo. O estudo de Glaser não forneceu esta informação.

Em nossa série, a taxa de mortalidade pós-operatória foi superior a 5%. A inclusão de pacientes operados há mais de 10 anos, quando a mortalidade pós-operatória era muito superior à atual, bem como a impossibilidade de encaminhar pacientes de alto risco ao TAVI, explica esta alta mortalidade do ponto de vista atual.

Agora, com taxas de mortalidade pós-operatória em torno de 1%, nosso estudo mostra pela primeira vez que o SAVR é um tratamento curativo para pacientes com SAS com mais de 75 anos de idade, o que restaura suas chances de sobrevivência ao longo do tempo. Se a durabilidade das próteses transcateter é conhecida, a decisão sobre o melhor tratamento pode ser tomada após a expectativa de vida do paciente é comparada com a da população geral saudável, o que pode ser previsto consultando o escritório nacional de estatísticas.

Limitações

Este trabalho tem várias limitações. O Escritório Nacional de Estatística forneceu informações detalhadas sobre a sobrevida tardia das pessoas, estratificadas por idade e sexo. Isto permitiu-nos realizar a correspondência usando estas variáveis. Contudo, algumas comorbidades importantes não puderam ser analisadas. Além disso, pacientes terminais ou de alto risco cirúrgico podem não ter sido candidatos a cirurgia. Este é um estudo retrospectivo baseado em pacientes que foram submetidos a cirurgia em uma única instituição. Todos os pacientes foram tratados e acompanhados de certa forma durante o acompanhamento, o que dificulta a extrapolação dos resultados. Entretanto, mostra-se que, pelo menos em determinadas circunstâncias, os pacientes submetidos à SAVR recuperam totalmente a sua expectativa de vida.

CONCLUSÕES

A expectativa de vida dos pacientes com mais de 75 anos que se submetem à cirurgia devido à SAVR é totalmente restaurada. As taxas de sobrevivência dos pacientes que sobrevivem ao período pós-operatório são semelhantes às da população geral para a mesma idade, sexo e região.

Conflito de interesse: Cesar Moris é Proctor para Medtronic. Todos os outros autores não têm nada a revelar.

Contribuições dos autores

Daniel Hernandez-Vaquero: Conceptualização; Análise formal; Investigação; Metodologia. Rocio Diaz: Conceptualização; Metodologia; Escrita – Rascunho original. Alberto Alperi: Conceptualização; Investigação. Marcel G. Almendarez: Curadoria de dados; Investigação. Alain Escalera: Curadoria dos dados; Investigação. Hector Cubero-Gallego: Curadoria de dados; Análise formal; Investigação. Pablo Avanzas: Conceptualização; Supervisão; Escrita – Rascunho original. Cesar Moris: Conceptualização; Supervisão; Escrita-Resboço original. Isaac Pascual: Conceptualização; Supervisão; Redacção-Revisão & Edição.