Fichas Interprofissionais de Cuidados com o Idoso

Serena Scott, MD, Barry D. Weiss, MD, Ellyn Lee, MD, College of Medicine, University of Arizona

Junho 2017

DICAS PARA LIGIBILIDADE DOS PACIENTES COM DPOC

• Não se esqueça que pacientes com DPOC avançada são candidatos a cuidados hospitalares. Atualmente, os cuidados hospitalares são subutilizados para DPOC, sendo que apenas cerca de 30% das pessoas que morrem de DPOC recebem cuidados hospitalares antes da morte.
• Discussões iniciais sobre cuidados no final da vida assim que o paciente demonstra resultados de DPOC avançado (Tabelas 1 &2).
• Saber os critérios específicos de elegibilidade para cuidados hospitalares para pacientes com DPOC (Tabela 3). O cumprimento desses critérios torna um paciente elegível para os cuidados hospitalares financiados com medicamentos, mesmo que você não tenha certeza de que o paciente morrerá dentro de 6 meses.

As doenças pulmonares crônicas são a 4ª causa mais comum de morte entre adultos idosos nos Estados Unidos. A cada ano, mais de 140.000 americanos mais velhos morrem de complicações diretas da doença pulmonar crônica, e outros 70.000 (muitos dos quais têm doenças pulmonares crônicas) morrem de influenza e outras infecções do trato respiratório inferior. A grande maioria desses indivíduos com doença pulmonar crônica tem doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Mais de 3 milhões de pessoas em todo o mundo morreram de DPOC em 2015, representando 6% de todas as mortes naquele ano. As pessoas que morrem de DPOC frequentemente experimentam sintomas difíceis e desconfortáveis que levam à angústia e ao pânico. Elas geralmente apresentam sintomas respiratórios incapacitantes, incluindo falta de ar grave, tolerância limitada à atividade e tosse intratável. Elas também são geralmente dependentes de oxigênio, sofrem anorexia com perda de peso e caquexia, e tornam-se dependentes de outros.

Apesar das necessidades de cuidados paliativos dos indivíduos que morrem de DPOC em fase terminal, apenas 30% desses indivíduos recebem cuidados paliativos antes da morte. Os cuidados na doença avançada são frequentemente subótimos e inadequadamente coordenados, com pacientes que sofrem em média 14 sintomas mais preocupações psicológicas e informativas antes do óbito. Além disso, há uma variação acentuada na taxa de utilização de hospitais nos EUA, com a taxa de internação hospitalar nos estados de maior utilização (Arizona, Colorado e Flórida) sendo mais do triplo da taxa nos estados de menor utilização (Alasca, Maine, Dakota do Sul, Wyoming). Da mesma forma, na Inglaterra, o hospital é o local comum de morte de pacientes com DPOC, enquanto que as mortes dentro do hospital respondem por menos de 1%. Não está claro porque a taxa de uso do hospital para pacientes com DPOC é tão baixa, mas várias explicações têm sido dadas. A mais importante pode ser que poucos pacientes com DPOC grave tenham discutido com seu clínico o planejamento de fim de vida. Além disso, muitos pacientes e clínicos não vêem a DPOC como uma doença terminal. A falta de consciência dos clínicos de que pacientes com doenças crônicas, como a DPOC, são elegíveis para receber cuidados hospitalares também pode contribuir.

Outras razões incluem a falta de consciência de que os pacientes internados em um hospital podem continuar a receber tratamentos para DPOC, e a dificuldade de estabelecer uma estimativa precisa da expectativa de vida em pacientes com DPOC.

O fato, entretanto, é que o hospício, com sua forte abordagem interdisciplinar, tem mostrado melhorar a qualidade de vida de pacientes com distúrbios respiratórios em estágio final como DPOC. Os tratamentos paliativos específicos para os sintomas de DPOC em fase terminal são discutidos em outra edição do Elder Care. Nesta edição, discutimos a necessidade de considerar o envolvimento do hospital nos cuidados de tais pacientes, e os requisitos de elegibilidade estabelecidos para receber tais cuidados sob o benefício da Parte A do Medicare.

Quando considerar Cuidados Hospitais para DPOC

Determinar o prognóstico é difícil na DPOC. Clínicos frequentemente têm ‘paralisia prognóstica’ e podem adiar as discussões de fim de vida com pacientes. Embora os cuidados de fim de vida sejam um tópico apropriado para discutir com todos os pacientes, vários fatores têm sido sugeridos que devem desencadear esta discussão com os pacientes que têm DPOC grave. Um fator é simplesmente que um clínico não ficaria surpreso se um paciente com DPOC morresse nos próximos 6-12 meses. Outro fator é se os sintomas do paciente não estão mais respondendo às terapias atuais. Um clínico deve considerar o encaminhamento para um hospital hospital em um paciente com DPOC se ele estiver experimentando algum dos sintomas listados na Tabela 1.

Tabela 1. Características clínicas que devem ser encaminhadas ao hospital para pacientes com DPOC

• Persistente falta de ar apesar da terapia médica ideal
• Inabilidade de sair de casa apesar da reabilitação adequada
• Frequência de internação admissões
• Pressão limitada dos sintomas após a alta
• Perda de peso involuntária
• Fadiga e sonolência diurna sem sintomas

Outras características clínicas que justificam a consideração dos cuidados hospitalares são encontradas na Tabela 2. Observe, entretanto, que nenhum desses fatores é altamente preciso para prever o tempo de sobrevida. Eles são apenas lembretes da necessidade de discutir os cuidados de fim de vida.

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Tabela 2. Características clínicas que devem ser discutidas rapidamente para pacientes com DPOC*
Dependência de oxigênio	Uma ou mais hospitalizações para DPOC no ano passado
FEV1< 30% previsto	Perda de peso, cachexia, ou diminuição do estado funcional Condições comorbidas que podem encurtar a vida
Idade superior a 70
* Adaptado de Curtis JR. Eur Resp J. 2008

Critérios de Elegibilidade dos Hospitais

Se um Medicare inscrito preenche certos critérios de elegibilidade (Tabela 3), os cuidados hospitalares são um benefício coberto pela Parte A do Medicare. Há dois critérios de elegibilidade geral de cuidados paliativos e critérios de elegibilidade de apoio específico à doença.

Requisitos de elegibilidade geral de cuidados paliativos

Existem dois requisitos de elegibilidade geral de cuidados paliativos com os quais a maioria dos clínicos está familiarizada. Um é que um médico deve atestar que a expectativa de vida do paciente é de 6 meses ou menos se a doença terminal estiver em curso normal. A outra é que deve haver achados clínicos específicos e outra documentação que suporte esse prognóstico.

Requisitos de Elegibilidade para Hospitais Específicos para Doenças

O problema na DPOC é que não há critérios rígidos e rápidos que prevejam a expectativa de vida com um alto grau de certeza. No entanto, há um consenso geral de que os critérios listados na Tabela 3 são preditores razoáveis de que um paciente com DPOC está em fase terminal da doença.

Para atender a esses requisitos de elegibilidade aceitos pelo Medicar, os critérios 1, 2 e 3 devem estar presentes. A presença dos critérios 4 e/ou 5 deve fornecer documentação de apoio. Em algumas circunstâncias, os pacientes ainda podem ser elegíveis para cuidados hospitalares mesmo que não preencham estes critérios. Tais pacientes geralmente estão passando por um rápido declínio no estado funcional, ou têm comorbidades que são consistentes com uma expectativa de vida de menos de 6 meses.

Tabela 3. Critérios de Elegibilidade de Hospitais Específicos para Pacientes com DPOC
Critérios requeridos (1-3 devem estar presentes)
	Severe chronic lung disease as documented by both A and B
		A. Dispnéia incapacitante em repouso, mal ou não responsiva aos broncodilatadores, resultando em diminuição da capacidade funcional (por exemplo, como existência de cama para cadeira, fadiga e tosse). Documentação do VEF1, após broncodilatador < 30% do previsto, é evidência objetiva para a dispnéia incapacitante, mas a medida do VEF1 não é um requisito
	B. Progressão da doença pulmonar em estágio terminal, evidenciada pelo aumento das visitas ao serviço de emergência ou internações por infecções pulmonares e/ou insuficiência respiratória ou pelo aumento das visitas ao domicílio do médico. Documentação da diminuição serial do VEF1 > 40 mL/ano é evidência objetiva para progressão da doença, demonstração da diminuição do VEF1 não é um requisito
	Hipoxemia em repouso no ar ambiente, evidenciado pelo PO2 ≤55 mmHg ou saturação de oxigênio ≥50% sobre oxigênio suplementar determinado pelos níveis de gases no sangue arterial ou monitores de saturação de oxigênio, ou hipercapnia, como evidenciado pelo PCO2 ≥50 mmHg
	Insuficiência cardíaca direita devido a doença pulmonar (cor pulmonale), e não devido a doença cardíaca ou valvulopatia esquerda
Critérios de apoio
	Perda de peso progressiva não intencional de >10% do corpo peso sobre os 6 meses anteriores
	Tachycardia de repouso > 100 batimentos/min

Referências e Recursos

• Connor SR, Elwert F, Spence C, Christakis NA. Variação geográfica no uso de hospícios nos Estados Unidos em 2002. Journal of Pain and Symptom Management. 2007; 34:277-285.
• Curtis JR. Cuidados paliativos e de fim de vida para pacientes com DPOC grave. European Respiratory Journal. 2008; 32:796-803.
• Curtis JR, Engelberg RA, Nielsen EL, Au DH, Patrick DL. Comunicação médico-paciente sobre cuidados de fim de vida para pacientes com DPOC grave. European Respiratory Journal 2004;24:200-205.
• Dean MM. Cuidados em fim de vida para pacientes com DPOC. Revista Respiratória de Cuidados Primários. 2008; 17:46-50.
• Gold Standards Framework for End of Life Care.
• Higginson et al. Que pacientes com doença respiratória avançada morrem no hospital? Um estudo populacional de 14 anos de tendências e factores associados. BMC Medicine (2017) 15:19
• Janssen DJ, Spruit MA, Alsemgeest TP, et al. Um programa de cuidados paliativos interdisciplinares centrados no paciente para doenças respiratórias crónicas em fase terminal. Int J Palliat Nurs. 2010;16:189-94.
• Organização Mundial de Saúde. Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). Genebra: OMS; 2015.

Os cuidados interprofissionais melhoram os resultados dos idosos com problemas de saúde complexos

Elder Care Editors: Editor-chefe: Barry D Weiss, MD; Editor-Adjunto: Mindy Fain, MD
Câmara Editorial Nacional: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Editores Associados Interprofissionais: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES

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Este projeto foi apoiado pela Administração de Recursos e Serviços de Saúde (HRSA) do Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) dos EUA sob o número de subsídio U1QHP28721, Programa de Aperfeiçoamento da Força de Trabalho de Geriatria do Arizona. Esta informação ou conteúdo e conclusões são da responsabilidade do autor e não devem ser interpretados como a posição ou política oficial da HRSA, HHS ou do Governo dos EUA, nem devem ser inferidos quaisquer endossos por parte da HRSA, HHS ou do Governo dos EUA.