Frontiers in Psychiatry

Introduction

O termo hikikomori refere-se a uma condição social em que as pessoas evitam a participação social e ter relacionamentos com pessoas além dos membros da família, confinando-se a um quarto ou à casa por 6 meses ou mais. O termo refere-se tanto à própria condição como às pessoas que sofrem com ela. Embora se pense que o fenômeno possa ser distinguido de doença mental, novas diretrizes alertaram que problemas de saúde mental, como esquizofrenia, podem ter sido subdiagnosticados (1).

Existiram poucos estudos epidemiológicos de hikikomori que utilizam amostras comunitárias. No Japão, houve três pesquisas nacionais de hikikomori entre a população em geral. O primeiro foi um estudo nacional de saúde mental transversal em 2002-2006 que estimou que 0,56% de todos os lares tinham pelo menos um caso de hikikomori em andamento. O mesmo estudo também relatou que 1,2% dos entrevistados tinham uma prevalência de hikikomori ao longo da vida (idade 20-49 anos, taxa de resposta: 55,1%, n = 4.134), e que 54,5% deles também tinham experimentado um distúrbio psiquiátrico (humor, ansiedade, controle de impulso ou relacionado a substâncias) em sua vida (2). A segunda e terceira pesquisas, que foram a Pesquisa de Atitudes dos Jovens (Fact-fact-finding Survey on Social Withdrawal) (SYPA) realizada pelo Gabinete do Gabinete do Japão, revelou que a prevalência de hikikomori entre as pessoas de 15-39 anos era de 1,79% em 2009 (taxa de resposta: 65,7%, n = 3.287) e 1,57% em 2015 (taxa de resposta: 62,3%, n = 3.115). Entre as pessoas hikikomori, aproximadamente 67% estavam desempregadas. Em ambas as pesquisas do Gabinete do Gabinete, as pessoas com esquizofrenia, que estavam grávidas, ou que eram donas de casa e que partilhavam a definição hikikomori de ficar em casa por 6 meses ou mais devido às responsabilidades familiares, não foram contadas como hikikomori (3, 4).

Embora o hikikomori já tenha sido considerado uma síndrome ligada à cultura única do Japão (5), casos foram relatados posteriormente em Omã (6), Espanha (7-9), Coreia do Sul (10), Canadá (12, 13), Hong Kong (14-16), Índia (11), França (17), Áustria (18), China (18, 19), Estados Unidos (11), e Brasil (20). Além desses relatos de casos, pesquisas com psiquiatras de países tão diversos como Austrália, Bangladesh, Irã, Taiwan e Tailândia sugerem que casos de hikikomori foram observados e examinados em todos esses países, e que fatores psicológicos são causas comuns de hikikomori (21). O mesmo estudo também mostra que vários diagnósticos foram dados, indicando que muitos dos psiquiatras acreditam que o hikikomori é um comportamento resultante de um determinado distúrbio que requer tratamento.

Na verdade, no Japão, quase metade dos casos limitados apresentados aos centros de saúde são diagnosticados. Entre estes, um terço dos sujeitos são diagnosticados com esquizofrenia, transtornos do humor ou ansiedade, sugerindo que a farmacoterapia é necessária. Outros são diagnosticados com distúrbios de personalidade ou distúrbios de desenvolvimento generalizado, indicando que o apoio psico-social é mais apropriado (22). Metade das pessoas com hikikomori ao longo da vida foram diagnosticadas com um transtorno de humor comorbido (2). Alguns consideram que o hikikomori é resultado de demandas conflitantes e da reduzida autonomia do indivíduo (18), que é desencadeada por eventos estressantes e combinada com uma personalidade introvertida predisposta (12). Outros pensam que o fenômeno hikikomori pode ser um estilo de vida preferido entre as gerações mais jovens (14) e que é mais comum em áreas urbanas (21). Apesar das conclusões ambíguas sobre o hikikomori que foram coletadas principalmente das opiniões dos especialistas e dos encaminhamentos psiquiátricos, o fenômeno hikikomori tem afetado muito a saúde, a força de trabalho e o bem-estar do Japão, já que a taxa de desemprego juvenil tem sido uma preocupação desde os anos 90 (23). Portanto, é importante identificar os fatores sociodemográficos e psiquiátricos associados a ser um hikikomori.

Como tem havido poucos estudos epidemiológicos sobre o hikikomori, muitos de seus fatores permanecem desconhecidos. Assim, estudos populacionais são necessários para identificar as características básicas do hikikomori, assim como suas correlações com fatores gerais de risco à saúde mental. Para preencher esta lacuna, realizamos uma análise secundária utilizando os dados SYPA (3) para identificar os fatores associados ao hikikomori. Os dados SYPA são bem concebidos, randomizados e contêm muitas informações valiosas sobre os fatores sociodemográficos e psiquiátricos.

Métodos

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Akita University Graduate School of Medicine. Os dados do SYPA 2010 (3) foram obtidos do Social Science Japan Data Archive, e as variáveis foram re-categorizadas para análise secundária. Como os dados não são identificáveis individualmente, não foi necessário o consentimento informado por escrito dos participantes.

Amostragem

Foram estimados 5.000 para a população de 15-39 anos de idade. Amostragens estratificadas aleatórias em várias etapas foram utilizadas para garantir que as amostras representassem todas as áreas no Japão. Em primeiro lugar, 200 locais foram selecionados aleatoriamente de 198 municípios estratificados por área e tamanho populacional. Em segundo lugar, em cada localidade, 25 amostras foram selecionadas aleatoriamente da lista de registro do município. Um conjunto de questionários auto-administrados foi distribuído e coletado manualmente entre 18 de fevereiro e 28 de fevereiro de 2010. A taxa de resposta foi alta (65,7%): 3.287 participantes responderam ao estudo e, após excluir os dados ausentes, 3.262 amostras foram eficazes para análise (Figura 1).

Outcome Variable

A variável de resultado foi hikikomori, para a qual houve três grandes questões de triagem. Primeiro, foi solicitado aos participantes que escolhessem um item da seguinte pergunta de múltipla escolha sobre a frequência de saída: “Com que frequência você sai de sua casa?” As respostas de escolha múltipla foram: 1) “Saio todos os dias para trabalhar ou estudar”; 2) “Saio 2-4 dias por semana para trabalhar ou estudar”; 3) “Saio frequentemente para me divertir e assim por diante”; 4) “Saio às vezes para me misturar com outros”; 5) “Fico em casa a maior parte do tempo e só saio quando há algo que me interessa”; 6) “Fico em casa a maior parte do tempo, mas posso sair para as lojas de conveniência próximas”; 7)” Eu saio do meu quarto mas não saio de casa”; e 8) “Eu fico apenas no meu quarto”

Aqueles que selecionaram as opções 5-8 então passaram para a próxima pergunta que perguntava sobre a duração de seus comportamentos. Aqueles que deram uma duração de 6 meses ou mais foram classificados como pertencentes ao grupo hikikomori. Em seguida, eles foram selecionados para os critérios de exclusão na terceira pergunta que perguntava sobre os motivos de seu desligamento social. Foram excluídos da classificação aqueles que declararam que o motivo para permanecerem principalmente em casa era por causa da gravidez, fazer trabalhos domésticos, ser dono de casa, ou ser diagnosticado esquizofrenia.

Variáveis de Exposição

As variáveis de exposição incluíram fatores demográficos pessoais e psiquiátricos. As variáveis demográficas pessoais incluíram sexo, idade, tamanho da cidade, região, número de membros da família, classe social, características do bairro (área residencial, lojas e indústrias de serviços, fábricas, agricultura/floresta/pesca, se as pessoas moravam lá por muitos anos, bairros próximos, atividades sociais ricas, eventos locais ricos, e outros), e status educacional.

Medimos fatores psiquiátricos com 20 perguntas simples de sim/não (Tabela 2). Esses itens foram ainda agrupados em cinco diferentes fatores psiquiátricos para avaliar os riscos dos diferentes grupos. Um “sim” para um único item contado como 1 ponto. Os itens que avaliam os riscos de suicídio (0-5 pontos) foram os seguintes: “Sinto-me frequentemente culpado pela família”, “Sinto frequentemente que a minha vida está sufocada”, “desejo morrer”, “sinto sempre desesperança” e “magoo-me (por exemplo, corto o pulso)”. Os itens que avaliam as tendências violentas (0-4 pontos) foram os seguintes: “Bato nos membros da minha família”, “bato nas paredes ou janelas”, “atiro e destruo coisas ocasionalmente (por exemplo, pratos)”, e “ocasionalmente grito com os outros”. Os itens que avaliam as dificuldades interpessoais (0-4 pontos) foram os seguintes: “Tenho medo de conhecer os outros”, “Estou ansioso pela possibilidade de conhecer pessoas que conheço”, “Estou ansioso pelo que os outros possam pensar de mim”, e “Não posso misturar-me em grupos”. Os itens de avaliação do OCB (0-4 pontos) foram os seguintes: “Não suporto que os horários das refeições e do banho sejam ligeiramente diferentes do habitual”, “presto atenção excessiva à minha própria limpeza”, “verifico excessivamente as coisas e tenho pensamentos repetitivos”, e “repito o mesmo ato repetidamente”. Finalmente, os comportamentos de dependência foram avaliados com os seguintes itens (0-3 pontos): “Não posso parar de beber”, “Dependo muito de medicamentos” e “Estou ansioso se estou longe do meu telefone ou computador por um momento”, “

Análise estatística

As características básicas e variáveis de interesse foram comparadas entre os grupos com e sem hikikomori usando o teste de independência do qui-quadrado (com a correção de continuidade do Yate). Os tamanhos dos efeitos foram calculados usando o coeficiente phi (pequeno = .10, médio = .30, grande = .50) e Cramer’s V (pequeno = .06, médio = .17, grande = .29) (24). Foi feita uma análise pós- hoc para determinar a associação entre hikikomori e os itens individuais exatos. Considerando a possibilidade do problema de comparações múltiplas do teste multiitem para os fatores psiquiátricos, os níveis de significância foram ajustados para o número de itens. Regressão logística foi realizada para identificar os fatores associados a ser hikikomori, e os índices de probabilidade foram estimados juntamente com os intervalos de confiança de 95% (IC 95%). Três modelos foram empregados na análise da regressão logística múltipla: O Modelo 1 foi ajustado para todas as características básicas, o Modelo 2 foi ainda ajustado para todos os fatores psiquiátricos testados, e o Modelo 3 foi ajustado para a história do tratamento psiquiátrico, além dos fatores testados no Modelo 2. Todas as análises foram realizadas usando SPSS v. 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA), e o nível de significância foi p < .05.

Resultados

Os dados continham 3.262 participantes (taxa de resposta efetiva: 65,4%) dos quais 47,7% eram homens (n = 1.555) e 52,3% eram mulheres (n = 1.707). A prevalência de hikikomori foi de 1,8% (n = 58: homens n = 38, mulheres n = 20). Entre elas, 41% estavam num estado hikikomori há mais de 3 anos. Havia significativamente menos pessoas no grupo hikikomori vivendo em uma área repleta de oportunidades de negócios e serviços (3,4% vs 13,3%, p = .045, phi = -.039), enquanto os números de acordo com o tamanho da cidade, região, número de membros da família e classe social não eram significativamente diferentes. O teste do qui-quadrado mostrou que havia significativamente mais homens no grupo hikikomori do que no grupo não-hikikomori (65,5% vs 47,3%, p < .001, phi = .05), e significativamente mais hikikomori haviam abandonado o sistema educacional (19% vs 3,2%, p < .001, Cramer’s V = .195). Uma análise adicional foi realizada para determinar as diferenças exatas entre os participantes de diferentes estados educacionais; devido aos pequenos números em cada grupo, as pessoas que desistiram e estavam tirando folga foram combinadas para análise, e as pessoas que não responderam foram excluídas. Esta análise post hoc mostrou que as pessoas que tinham desistido ou que estavam a tirar férias dos seus estudos estavam na sua maioria no grupo hikikomori e não no grupo nãohikikomori (resíduos padrão = 8,2). Significativamente mais hikikomori tinham uma história prévia de tratamento psiquiátrico (37,9% vs 5%, p < .001, phi = .19; Tabela 1). Na Tabela 2, o teste do qui-quadrado mostrou que havia significativamente mais hikikomori do que não hikikomori que tinham um ou mais fatores de risco de suicídio (81,0% vs 43,6%, p < .001, phi < .001), uma ou mais dificuldades interpessoais (74,1% vs 36,0%, p < .001, phi < .001), uma ou mais OCBs (39,7% vs 24,0%, p = .006, phi = .006), e um ou mais comportamentos de dependência (25,9% vs 15,0%, p = .022, phi = .022). A análise post hoc revelou que os resultados do teste do qui-quadrado também mostraram que significativamente mais pessoas no grupo hikikomori tinham fatores de risco de suicídio (todos p < .001,.073 ≤ phi ≤.111) e dificuldades interpessoais (todos p < .001,.069 ≤ phi ≤.203), mas uma associação só foi observada parcialmente naqueles com OCBs e tendências violentas. Além disso, significativamente mais pessoas hikikomori tinham dependência de medicamentos (12,1% vs 1,9%, p < .001, phi = .094).

As análises de regressão logística múltipla usando os fatores psiquiátricos como variáveis contínuas revelaram que as relações interpessoais estavam consistente e significativamente associadas a serem hikikomori através dos três modelos (Modelo 1, OR = 2,30, IC 95%: 1,92-2,76; Modelo 2, OR = 2,1, IC 95%: 1,64-2,68; Modelo 3, OR = 1,95, IC 95%: 1,52-2,51; Tabela 3). Além disso, o Modelo 1 revelou que o grupo hikikomori tinha mais probabilidade de ter mais riscos de suicídio (OR = 1,85, IC 95%: 1,56-2,20), mais OCBs (OR = 1,57, IC 95%: 1,20-2,05), e mais comportamentos de dependência (OR = 1,93, IC 95%: 1,37-2,70). No Modelo 2, apenas os fatores de risco de suicídio (OR = 1,33, IC 95% = 1,05-1,67) permaneceram significativos. A importância dos riscos de suicídio não foi mais observada no Modelo 3. Entre as características basais que foram introduzidas nos múltiplos modelos logísticos, apenas o sexo foi significativamente associado a ser hikikomori. Os homens eram mais propensos a tornarem-se hikikomori (p < .01 no Modelo 1 e Modelo 2, p < .001 no Modelo 3). Além disso, um histórico de tratamento psiquiátrico foi significativamente associado a ser hikikomori (p < .001 no Modelo 3). Os resultados das análises de regressão logística múltipla de um ou mais dos diferentes factores psiquiátricos são apresentados na Tabela Complementar 1. Os resultados são consistentes com os resultados da Tabela 3 em termos da direção da associação e significância.

Discussão

Este é o primeiro estudo a mostrar que ser hikikomori está intimamente associado a relações interpessoais seguidas de riscos de suicídio. Os Hikikomori são mais propensos a serem homens, abandonaram a escola e têm um histórico de tratamentos psiquiátricos anteriores. Além disso, os hikikomori japoneses são menos propensos a residir em um bairro cheio de negócios e indústrias de serviços.

Influência de Fatores Psiquiátricos no Hikikikomori

Dificuldades Interpessoais Expressas como Ansiedade

Nossos resultados mostraram que as dificuldades interpessoais foram o indicador mais significativo e mais forte para os hikikikomori. Os itens relacionados às dificuldades interpessoais incluíram perguntas sobre ansiedade em relação a objetos específicos (ou seja, pessoas que a pessoa conhece). Um item, “Eu não posso me misturar em um grupo”, implica que os hikikomori têm dificuldades para se misturar com outros e se encaixar em um grupo. Esta dificuldade particular pode ser governada por uma falta de habilidades de comunicação ou sentimentos conseqüentes de alienação, se suas habilidades de comunicação não forem o problema. Outro item, “Estou ansioso pela possibilidade de conhecer pessoas que conheço”, indica que o medo de pessoas familiares é uma característica única do hikikomori. Combinado com dois outros itens, “Tenho medo de conhecer os outros” e “Estou ansioso pelo que os outros possam pensar de mim”, parece que o medo de não satisfazer as expectativas pode governar essas ansiedades. Essas ansiedades podem estar relacionadas a um sentimento de humilhação, o que sugere que eles têm medo de serem vistos em sua situação atual. Isto ecoa as descobertas de estudos anteriores que identificaram que as ansiedades no hikikomori podem estar relacionadas a uma baixa auto-identidade que se desenvolveu durante o início da adolescência (1, 18). Ao contrário das ansiedades encontradas em fobias sociais ou ansiedades sociais generalizadas (25), nas quais o medo é de uma vasta gama de objectos (e não de objectos específicos), a nossa descoberta de uma associação entre hikikomori e dificuldades interpessoais indica que os hikikomori temem as pessoas e a comunidade que conhecem. Avaliando cuidadosamente os tipos de medos que elas podem ter, nossos dados sugerem a possibilidade de que melhorar as habilidades de comunicação e gerenciar as expectativas pode ser útil para combater os hikikomori. De fato, o encorajamento do sentimento de pertencer à comunidade e ajudá-los a raciocinar com os seus medos temidos tem se mostrado eficaz para melhorar as habilidades de comunicação entre os hikikomori, levando assim à recuperação (26).

Risco mais elevado de suicídio pode ser confundido por um histórico anterior de tratamento psiquiátrico

Nosso estudo mostra que pessoas com um ou mais fatores de risco de suicídio têm 2,8 vezes mais chances de ser um hikikomori. Além disso, com o número de riscos de suicídio, o risco de se tornar um hikikomori aumenta significativamente. No entanto, a diferença não foi significativa após o controle da história prévia do tratamento psiquiátrico, sugerindo que os riscos de suicídio no hikikomori estão relacionados a outros fatores associados com a história prévia do tratamento psiquiátrico, ou ao efeito de um distúrbio psiquiátrico existente que não sejam os OCBs, violência e dependência. Entretanto, não podemos ignorar o risco de suicídio entre os hikikomori, e deve ser notado não só que o suicídio é a principal causa de morte entre pessoas de 20-39 anos no Japão, mas também que quase um terço dos suicídios ocorre no grupo de desempregados indefinidos, o que pode indicar hikikomori (27). Além disso, a literatura anterior relata que os hikikomori têm baixa auto-estima que muitas vezes leva a pensamentos suicidas (28); assim, a condição de hikikomori requer intervenção ativa (15, 16, 29) em vez da atitude passiva afirmar que é meramente uma escolha de estilo de vida (14).

Outros Fatores Significativos Associados ao Ser Hikikikomori

A única diferença significativa entre os grupos hikikomori e não-hikikomori em relação às tendências violentas era ocasionalmente jogar e destruir coisas, tais como pratos, embora os números fossem baixos. Isto sugere que a expressão da violência é mais interna. Além disso, em nosso estudo, uma proporção maior de hikikomori teve um comportamento auto-suficiente, o que é mais uma evidência de violência em relação a si mesmo. Uma associação entre hikikomori e OCBs foi observada em respostas aos itens “verificando repetidamente coisas ou pensamentos sem sentido” e “repetindo o mesmo ato repetidamente”, ainda que essa influência não tenha sido observada após o ajuste para outros indicadores de saúde mental. Assim, os OCBs estão fracamente associados a ser hikikomori.

Psychiatric Treatment: Nocivo ou Benéfico?

Neste estudo, 37,9% dos hikikomori tinham uma história prévia de tratamento psiquiátrico, o que sugere que as comorbidades de saúde mental são prevalentes nos hikikomori. A maior proporção de hikikomori que são dependentes de medicação também é alarmante. Estes achados indicam que o tratamento psiquiátrico não garante a participação social. Não conseguimos esclarecer se tal dependência de medicamentos é motivada por distúrbios psiquiátricos existentes, mas também não podemos ignorar que os sintomas hikikomori podem estar relacionados com os fatores psicológicos associados ao processo de tratamento, comunicação e uso de medicamentos prescritos. Os nossos dados levantam a simples questão de “o tratamento psiquiátrico pode elevar os sintomas hikikomori”? Nas diretrizes de tratamento para hikikomori, os médicos são aconselhados a considerar cuidadosamente as possíveis opções de diagnóstico psiquiátrico (1), e tendo em vista que não há evidências de que o tratamento psiquiátrico promova ou previna o hikikomori, sugerimos que um plano de tratamento psiquiátrico deve ser considerado com mais cuidado.

Outras Características do Hikikikomori

Existem mais homens do que mulheres que são Hikikikomori?

O nosso estudo fornece a primeira evidência epidemiológica de diferenças sexuais no hikikomori, o que ecoa a ideia principal de que existem mais homens hikikomori do que mulheres (5). Em contraste, Koyama et al. não encontraram uma diferença significativa entre homens e mulheres que se identificaram como tendo uma prevalência de hikikomori ao longo da vida (2). Entretanto, como a amostra do estudo de Koyama (2010) foi de pessoas que se recuperaram do hikikomori, isso sugere que as mulheres tendem a se recuperar da situação hikikomori melhor do que os homens. Em contraste, Yong et al. não encontraram diferenças significativas entre a prevalência de hikikomori em homens e mulheres em áreas rurais (30). As evidências atuais ainda são limitadas quanto à existência ou não de uma diferença de gênero para se tornar hikikomori. Mais estudos precisam ser conduzidos, e seus resultados devem ser interpretados com cuidado extra, considerando as características das amostras.

Outros dropouts

Nosso estudo fornece as primeiras evidências epidemiológicas para a influência do status educacional sobre o hikikomori. Estudantes do ensino médio e universitário que abandonaram o sistema educacional podem ter maiores chances de se tornarem hikikomori. O valor residual ajustado positivo também confirma que as pessoas que desistem ou tiram férias dos estudos têm uma probabilidade significativamente maior de serem hikikomori do que as que se formam ou continuam os seus estudos. Há várias razões para desistir, que não exploramos em detalhe neste estudo. Dificuldades financeiras, dificuldades acadêmicas, doenças e desajuste foram as principais razões para abandonar a universidade (31). Verificou-se que o desajuste dos estudantes está relacionado a dificuldades na transição do ensino médio para a universidade (32, 33), que a mudança para uma nova cidade e para longe do ambiente familiar é estressante (34) e que as relações variadas e superficiais promovem a solidão (35). A prevenção precoce, como aconselhamento, informação, apoio financeiro ou companheirismo durante o primeiro ano da faculdade, pode ser útil (34).

Possivel Influência das Características Residenciais

Nosso estudo não apóia a idéia de que o hikikomori é mais comum em áreas urbanas (21), pois não foi identificada nenhuma associação entre o tamanho da cidade, região e hikikomori. Ao invés disso, o hikikomori foi encontrado como sendo menos comum em áreas residenciais que têm muitas empresas e indústrias de serviços. Como essas áreas residenciais podem conter diversas pessoas e culturas, e mais opções ao ar livre e oportunidades de emprego, estudos futuros devem esclarecer se esses fatores estão associados ao hikikomori.

Limitações e Pontos Fortes

Existiram várias limitações neste estudo. Em primeiro lugar, como neste estudo foi utilizado o auto-relato, pode existir um viés de classificação errado. Também não temos certeza se a esquizofrenia foi realmente excluída da classificação de hikikomori. Em segundo lugar, não tínhamos documentação adequada sobre outros distúrbios psicóticos ou dados sobre depressão. O simples padrão de resposta de sim ou não a perguntas sobre comportamentos relacionados com a saúde mental pode não ser uma avaliação suficiente. Em terceiro lugar, os comportamentos psicológicos são frequentemente influenciados por eventos sociais na vida diária dos indivíduos. No entanto, como este estudo do Gabinete do Gabinete se concentrou mais na prevalência de hikikomori, não incluiu questões sobre eventos sociais e de vida que possam ter influenciado os comportamentos relacionados à saúde mental. Outra desvantagem da análise secundária de um conjunto de dados existentes é que nos faltaram as variáveis de interesse que desejávamos estudar com mais profundidade. No entanto, também havia muitas vantagens em utilizar o conjunto de dados existentes. O SYPA é uma pesquisa em larga escala baseada na população que seria difícil de realizar a nível individual. A identificação das variáveis, tais como tamanho da cidade e região, está bem preservada e bem documentada, o que nos permitiu examinar os fatores associados ao hikikomori em diferentes níveis. O processo de coleta de dados também foi bem documentado, o que nos permitiu considerar mais detalhes durante o processo analítico.

Conclusões

O nosso estudo é um dos poucos estudos populacionais que visaram identificar as características sociais e de saúde associadas ao ser hikikomori. Num relance, pessoas com sintomas hikikomori também podem ter outros sintomas psiquiátricos, tais como risco de suicídio, OCBs e tendências viciantes, e muitos destes sintomas psiquiátricos podem ser explicados por dificuldades interpessoais e uma história prévia de tratamento psiquiátrico, se estivermos dispostos a fazer um exame mais atento. Ao contrário das opiniões de alguns especialistas, o hikikomori não é mais comum em áreas urbanas do que em áreas rurais. Ser homem, ter uma história de abandono do sistema educacional e ter uma história de tratamento psiquiátrico são fatores que contribuem para o hikikomori. Em contraste, viver em áreas residenciais com muitas empresas e indústrias de serviços pode ser um fator de proteção para os hikikomori. Estudos futuros devem procurar verificar a consistência desses achados, possivelmente usando um desenho de coorte.

Declaração de Ética

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Akita University Graduate School of Medicine.

Author Contributions

RY contribuiu para a concepção e desenho do estudo, organizou a base de dados, realizou a análise estatística e escreveu o primeiro rascunho do manuscrito. KN editou as seções do manuscrito. Todos os autores contribuíram para a revisão do manuscrito e leram e aprovaram a versão submetida.

Funding

Este estudo é financiado pela Sociedade Japonesa para a Promoção da Ciência, subvenção número 17K09191.

Conflict of Interest Statement

Os autores declaram que a pesquisa foi conduzida na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que pudessem ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.

Conhecimentos

Os dados para esta análise secundária do “Survey of Young People’s Attitudes (Fact-fact-finding Survey on Social Withdrawal) 2010, the Director-General for Policy Planning for Policies on Cohesive Society” foram fornecidos pelo Social Science Japan Data Archive, Center for Social Research and Data Archives, Institute of Social Science, The University of Tokyo. Agradecimentos especiais ao Dr. Patsy YK Chau, Universidade Chinesa de Hong Kong, pela leitura crítica do manuscrito e aconselhamento técnico sobre a análise estatística.

Material Suplementar

O Material Suplementar para este artigo pode ser encontrado online em: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2019.00247/full#supplementary-material