Gastroenterite Eosinófila: Revisão de uma Doença Rara e Tratável do Trato Gastrointestinal

Abstract

Gastroenterite Eosinofílica é uma doença rara do trato gastrintestinal caracterizada por dor abdominal aguda, náuseas, vômitos, diarréia, sangramento gastrointestinal e perda de peso associada à eosinofilia periférica levando a infiltrações eosinófilas no estômago e intestino, geralmente em um paciente com história prévia de atopia. Neste artigo, descrevemos nosso encontro com uma mulher de 59 anos de idade que apresentava dor abdominal severa, náuseas, vômitos e perda de peso com uma avaliação extensa, incluindo uma endoscopia superior com biópsias resultando em um diagnóstico de gastroenterite eosinófila. A paciente foi eventualmente tratada com prednisona oral por três semanas com resolução completa dos sintomas.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Introdução

Grastrenterite Eosinofílica (EGE) é uma doença gastrointestinal rara caracterizada por dor abdominal generalizada, náuseas, vômitos, diarréia, sangramento gastrointestinal e perda de peso ou várias combinações dos sintomas acima. A etiologia da doença permanece desconhecida. É normalmente encontrada em pacientes com histórico de atopia. A doença pode envolver qualquer parte do tracto gastrointestinal, mas o estômago e o intestino delgado são os locais mais comuns envolvidos. Pode ocorrer esofagite eosinofílica isolada ou colite, mas não são discutidas neste artigo. A EEG está associada à eosinofilia periférica levando a infiltrações eosinófilas nas diferentes camadas do estômago e do intestino. A apresentação clínica pode variar dependendo dos locais e da profundidade de envolvimento do trato gastrointestinal. As imagens têm muito pouco papel no apoio ao diagnóstico e, portanto, é necessário um alto grau de suspeita clínica. O diagnóstico é geralmente confirmado por uma endoscopia e microscopia superior que mostra mais de 20 eosinófilos por campo de alta potência na associação com a eosinofilia periférica e a ausência da causa secundária da eosinofilia. Embora a doença possa recair em alguns casos após a terapia com esteróides, a maioria dos pacientes responde à terapia com esteróides com resolução total dos sintomas. Nossa experiência com este paciente demonstra que o diagnóstico precoce levará ao tratamento completo, evitando assim intervenções desnecessárias, e ajudará a melhorar a saúde geral do paciente.

Curso Clínico

Apresentamos uma mulher caucasiana de 59 anos com antecedentes médicos de asma, pólipos nasais, sensibilidade à aspirina (tríade de Samter), sarcoidose e pancreatite admitida com 2 semanas de dor abdominal, náuseas e vômitos intratáveis, diarréia e perda de peso. Algumas semanas antes da apresentação, foi submetida a dessensibilização com cerca de 4 semanas de dose escalonada de aspirina (81, 162, 325 e 650 mg, escalonando semanalmente). Durante a quarta semana de dessensibilização, ela tomou aspirina 650 mg duas vezes ao dia durante 1 dia e desenvolveu dor abdominal severa, náuseas, vômitos e incapacidade de tolerar qualquer tipo de dieta, sendo posteriormente admitida para investigação posterior.

A paciente foi tratada por suposta pancreatite aguda induzida por aspirina com lipase de 353 U/l e árvore biliar levemente dilatada na ultrassonografia abdominal. Foi observado que ela tinha urticária e sua aspirina foi interrompida. Isto também foi associado com uma leve elevação de sua contagem absoluta de eosinófilos para 3.600 células/μl mesmo após a interrupção da droga ofensiva, anemia leve normocítica com Hb de 11,1 g/dl, albumina de 2,3 g/dl, bilirrubina total 1,4 e AST e ALT normais (tabela 1). A gastroenterologia foi consultada e ela foi submetida a TC abdominal, MRCP, série gastrointestinal superior e estudo de esvaziamento gástrico, que não foram notados, exceto pelo leve atraso no esvaziamento gástrico. A paciente melhorou clinicamente e recebeu alta com planos para avaliação ambulatorial de sua eosinofilia periférica.

Uma semana depois, a paciente desenvolveu dor abdominal severa, náuseas, vômitos e diarréia novamente e teve que retornar ao pronto-socorro. Ela também relatou perda de peso de cerca de 7 kg nas últimas 4 semanas. Durante essa admissão, seus sinais vitais foram: temperatura 98,9°F, freqüência cardíaca 103 batimentos/min, pressão sanguínea 139/92 mm Hg e saturação de oxigênio 95% no ar ambiente. Seu exame físico só foi significativo para caquexia e sensibilidade epigástrica sem ressalto ou guarda. Os exames pertinentes na admissão mostraram: contagem de leucócitos 13,8 × 103, hemoglobina 11,6 g/dl, MCV 88,9 fl, contagem absoluta de eosinófilos de 13.600 células/μl (72%), albumina 2,0, testes de função hepática normal e nível lipásico normal (tabela 1). A gastrenterologia foi novamente consultada. Ela foi submetida a uma gastroenterologia que mostrou leve gastrite difusa em todo o estômago e duodenite moderada a grave com mucosa eritematosa e vilosidades edematosas. Múltiplas biópsias mostraram infiltração eosinofílica moderada na mucosa do estômago com achados semelhantes na mucosa duodenal. A biópsia duodenal mostrou até 84 eosinófilos por campo de alta potência (normal <10 eosinófilos), o que foi altamente indicativo de EEG (fig. 1). Não foi observada invasão das camadas musculares ou subserosas. Durante o trabalho para hipereosinofilia ela foi encontrada com níveis elevados de IgG4, e consultas de hematologia e reumatologia foram obtidas para avaliação de vasculite Churg-Strauss e malignidade hematológica. Ela foi submetida a uma biópsia de medula óssea que mostrou muitos eosinófilos atípicos, muito provavelmente impulsionados por um processo secundário. Entretanto, a oncologia recomendou o envio de testes cromossômicos para garantir que nenhuma das células mostrasse sinais consistentes com leucemia, e o resultado foi negativo, incluindo a mutação BCR-ABL. A síndrome hipereosinofílica foi considerada improvável devido à apresentação aguda a subaguda e à idade avançada do paciente. Os estudos de fezes para óvulos e parasitas foram negativos. A sorologia para Strongyloides também foi negativa. O diagnóstico de hipereosinofilia levando ao EEG agudo foi feito.

O paciente foi iniciado com prednisona 30 mg diariamente. Após uma dose inicial de esteróides, ela melhorou clinicamente significativamente, suas dores abdominais, náuseas e vômitos melhoraram, e ela tolerou sua dieta. Sua contagem absoluta de eosinófilos caiu para <1.000 e ela teve alta com prednisona 30 mg diariamente por 2 semanas, com posterior afilamento. Ela foi acompanhada como paciente externa após 3 semanas com resolução completa dos sintomas e ganho de peso de cerca de 3 kg, contagem normal de eosinófilos e albumina de 3,0 g/dl. Posteriormente ela permaneceu sem sintomas por 4 meses.

Discussão

EGE é uma doença rara do trato gastrointestinal que se caracteriza por dor abdominal aguda, náuseas, vômitos, diarréia, sangramento gastrointestinal e perda de peso associada à eosinofilia periférica levando a infiltrados eosinófilos no estômago e intestino, geralmente em um paciente com história prévia de atopia . A sua incidência é difícil de estimar devido à raridade da doença. Desde a primeira descrição desta doença por Kaijser, em 1937, mais de 280 casos já foram relatados na literatura médica. Esta doença afecta tanto adultos como crianças. Há uma ligeira predominância masculina e é relatada como sendo mais comum em caucasianos. Em 1970, Klein et al. classificaram a doença de acordo com a localização anatômica da infiltração eosinófila em diferentes camadas da parede intestinal – as camadas mucosas, musculares e subserosas. Eles definiram três padrões de manifestação da doença baseados nos sintomas e localização, bem como na profundidade do envolvimento pela infiltração eosinófila. A apresentação pode variar dependendo da localização, bem como da profundidade e extensão do envolvimento da parede intestinal e, geralmente, segue um curso de recidiva crónica. Pode ser classificada em tipos de mucosas, musculares e serosas, com base na profundidade de envolvimento. Qualquer parte do trato gastrointestinal pode estar envolvida, porém o estômago é o órgão mais comumente afetado, seguido pelo intestino delgado e o cólon. O envolvimento do sistema pancreatobiliar isolado também tem sido relatado. A etiologia e patogênese não são bem compreendidas e se baseiam principalmente em relatos de casos. Muitos doentes têm um historial de alergia sazonal, atopia, alergias alimentares, asma e níveis elevados de IgE séricos que podem sugerir fortemente o papel das reacções de hipersensibilidade na patogénese do EEG . Uma pequena quantidade de eosinófilos está normalmente presente na mucosa como mecanismo de defesa do hospedeiro, mas sua presença nas camadas mais profundas é quase sempre anormal. Uma revisão da literatura também sugere um papel de várias citocinas (interleucina 3, interleucina 4, fator estimulante da colônia de macrófagos granulócitos) e da eotaxina, que são produzidas pelos eosinófilos. Postula-se também que os alergénios alimentares podem atravessar a mucosa e desempenhar um papel no recrutamento local de eosinófilos .

As doentes podem ter vários sintomas clínicos com base na localização e profundidade de envolvimento. A forma da mucosa, que é mais comum e observada em cerca de 25-100% dos casos, geralmente se apresenta como dor abdominal, náuseas, vômitos, dispepsia, diarréia, má absorção, hemorragia gastrointestinal, enteropatia por perda de proteína e perda de peso. A forma muscular (observada em cerca de 10-60% dos casos) geralmente segue o quadro clínico de sintomas obstrutivos devido à estenose pilórica, obstrução da saída gástrica e, raramente, intussuscepção. A forma subserosa, que é menos comum, geralmente apresenta um inchaço significativo, ascite exsudativa e um número comparativamente maior de eosinofilia periférica do que outras formas .

O diagnóstico diferencial, entre muitas outras possibilidades, inclui infecções parasitárias intestinais (podem ser excluídas por estudos de fezes), síndrome hipereosinofílica primária (eosinofilia persistente marcada por 6 meses ou mais, raramente envolvendo o sistema gastrointestinal), malignidades (câncer gástrico, linfoma – excluído por laboratório, imunohistoquímica, biópsia) e a fase vasculítica da síndrome de Churg-Strauss. O papel da imagem no diagnóstico do EEG é muito limitado porque os achados radiológicos são inespecíficos e ausentes em metade dos pacientes. A endoscopia geralmente revela mucosa eritematosa, friável, às vezes nodular e raramente ulceração no estômago. Também pode haver enterite difusa com achatamento da superfície da mucosa no intestino delgado proximal. Raramente pode ser observada uma grande massa ulcerativa com obstrução. Os achados histológicos mais comuns são hiperplasia da cripta e infiltração eosinofílica na lâmina própria. A microscopia geralmente mostra uma contagem de eosinófilos de 20 ou mais por campo de alta potência (nosso paciente tinha 78 eosinófilos por campo de alta potência) .

O tratamento é baseado na gravidade dos sintomas. Os sintomas ligeiros são geridos com uma pesquisa cuidadosa de incitar os alergénios alimentares, revisão de medicamentos e evitá-los se forem encontrados. A maioria dos pacientes apresenta sintomas moderados a graves. Os corticosteroides são a base da terapia nestes pacientes. A dose habitual de prednisona é de 20-40 mg diários durante 2 semanas, com afilamento posterior. A grande maioria dos doentes melhora com esta terapia e não necessita de tratamento adicional. No entanto, podem ocorrer recidivas, que são tratadas com esteróides de baixa dose a longo prazo (prednisona 5-10 mg diários). Entre outros medicamentos, os estabilizadores de mastócitos, anti-histamínicos e o antagonista selectivo dos receptores de leucotrieno (montelukast) têm mostrado resultados positivos em alguns doentes. A apresentação do nosso caso demonstra que embora o EEG seja uma doença rara, um elevado nível de suspeita clínica, especialmente em doentes com histórico de alergia e eosinofilia periférica, irá ajudar no diagnóstico precoce e no tratamento imediato. Por outro lado, se não for tratado ou se falhar completamente, pode levar a um maior envolvimento de camadas profundas da parede do sistema gastrointestinal, causando complicações adicionais que podem requerer medidas invasivas, afectando assim a qualidade de vida.

Declaração de Divulgação

Os autores declaram não haver conflito de interesses. Não houve apoio financeiro.

Roufosse F, Cogan E, Goldman M: Recentes avanços na patogénese e gestão de síndromes hipereosinofílicas. Alergia 2004;59:673-689.

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