STRASBURG — Logo após o nascimento, o primeiro filho de Daniel e Rebecca Stoltzfus ficou doente.
Temendo pneumonia, seus pais a levaram para um hospital onde ela morreu mais tarde.
Os testes revelaram Imunodeficiência Combinada Severa (SCID), uma doença genética rara, como causa de morte.
A doença, uma desordem hereditária do sistema imunológico conhecida coloquialmente como “a doença do menino bolha”, está presente em aproximadamente um em cada 40.000 a 70.000 nascidos vivos nos EUA, de acordo com os Institutos Nacionais de Saúde.
Mas na casa dos Stoltzfus, a taxa é de um em quatro. “Temos 12 filhos e três deles acabaram tendo SCID”, disse Daniel Stoltzfus.
Para os Stoltzfus, seus filhos e milhares de Amish como eles, a probabilidade é de séculos e está enraizada em algo chamado de “efeito fundador”.
Existe na improvável interseção do acaso e do planejamento deliberado da comunidade: O resultado de gerações de casamentos, derivações genéticas e o gargalo biológico que esses fatores geraram.
Em Lancaster County, onde vivem os Stoltzfus, os primeiros Amish chegaram da Suíça entre 1737 e 1767.
Tentaram trocar o cisma religioso na Europa na época pela Pensilvânia, o Novo Éden de tolerância planejada de William Penn.
E enquanto as comunidades insulares que se seguiram permitiram que a seita religiosa prosperasse e suas práticas permanecessem em grande parte inalteradas por gerações, elas apresentavam riscos biológicos que só pioraram com o tempo, à medida que a população se expandia, mas seu perfil genético não.
Correntemente, mais de 50.000 Lancaster County Amish podem traçar sua linhagem para apenas 80 ancestrais, menos de um décimo do que esse número seria fora da comunidade religiosa nos 250 anos, ou 10 gerações, desde sua fundação.
Menos antepassados significam mais partilha de material genético e quaisquer defeitos genéticos — os mesmos ligados a doenças hereditárias potencialmente fatais como o SCID — aí contidos.
Meanwhile, os defeitos genéticos não encontrados na população dos colonos permanecem localmente inexistentes.
Este é o efeito fundador, e evidências disso foram encontradas nas populações Amish e Mennonite da Pensilvânia e Ohio a Ontário, Canadá.
Em Lancaster County, a erupção resultante de certas doenças infantis e defeitos de nascença chamou a atenção de um médico da Filadélfia que, rastreando-os até os Amish aqui, iniciou um projeto que iria alterar o curso da ciência genômica, da medicina e desta comunidade para sempre.
Ele chamou-lhe a Clínica para Crianças Especiais.
Os custos humanos
Bunker Hill Road cobras ao longo das colinas baixas e marmorizadas de Estrasburgo como um caminho de mulas.
Estende-se entre os prédios de grandes fazendas de animais, e se estende como um chicote nos cantos, onde as bordas dessas fazendas forçam a estrada, e os motoristas, a dar a volta.
No final de um caminho de terra cortada que se projeta para o sul, a Clínica para Crianças Especiais — um grande prédio emoldurado de madeira, escondido atrás da linha das árvores — atraiu uma multidão para um dia planejado de comunidade.
As famílias Amish e Mennonite, incluindo os Stoltzfus, estão lá, juntamente com médicos e especialistas em medicina pediátrica e genómica.
A justaposição é assustadora: A velha Ordem Amish misturando-se com as vanguardas da medicina moderna. Os “homens da ciência” e os “homens de Deus”, partilham uma história.
Compartilham também um ícone.
O seu nome é Dr. D. Holmes Morton.
Morton, um graduado da Harvard Medical School, estava a trabalhar no Hospital Infantil de Filadélfia no final dos anos 80 quando os primeiros casos envolvendo crianças Amish do vizinho Lancaster County entraram pela sua porta.
Dr. Holmes Morton
Por todos os relatos Morton ficou obcecado em explicá-los e em 1989 ele e sua esposa, Caroline, mudaram-se para Estrasburgo para estar na linha de frente. A clínica foi aberta logo depois.
O primeiro trabalho de caso de Morton envolveu um grupo de 16 crianças Amish diagnosticadas com “paralisia cerebral Amish”, até então um mistério médico marginal sem causa conhecida.
Morton determinou todos, menos um, que compartilharam GA1 ou Aciduria Glutárica, Tipo 1, uma desordem metabólica hereditária que leva a uma acumulação de ácidos potencialmente nocivos no sangue. Sem controle, pode provocar um derrame metabólico que deixa as crianças Amish paralisadas ou “trancadas” — capazes de pensar e sentir, mas não de falar ou mover-se.
A condição está presente em um em 400 nascimentos Amish no Condado de Lancaster, e quase inexistente fora dele.
Por meio do desenvolvimento da clínica de novas ferramentas diagnósticas e tratamentos, bem como seu uso inovador de mapeamento genético, Morton foi capaz de zerar o que já foi uma vez uma taxa de 93% de lesões.
Fez o mesmo com Maple Syrup Urine Disease, um distúrbio metabólico recessivo e potencialmente fatal chamado pelo odor adocicado que empresta aos fluidos corporais como urina e cera dos ouvidos.
Antes da clínica, a doença carregava uma taxa de morbidade de 60% com Menonitas locais — 1 em cada 100 nascem com ela, comparado com 1 em 180.000 em todo o mundo.
A clínica tratou desde então mais de 110 crianças menonitas e eliminou completamente a taxa de mortalidade.
O doutor Kevin Strauss, diretor médico da clínica que substituiu Morton em 2009, disse até hoje, que as hospitalizações por distúrbios metabólicos estudados e tratados na clínica caíram 96 por cento.
“Só isso”, disse ele, “é um argumento muito convincente para o tipo de custo humano de não ter serviços disponíveis como este”.”
‘Vai nos prejudicar’
Como para os custos literais, Strauss estima que a clínica salva a população local na ordem de 25 milhões de dólares por ano em termos de redução das taxas hospitalares e de morbidade.
A clínica não recebe fundos federais para pesquisa e, em vez disso, obtém um terço do seu orçamento operacional anual de 3 milhões de dólares das comunidades da seita “Plain” que serve. A maior parte do dinheiro é angariada através de angariações de fundos da igreja e leilões comunitários.
Dr. Kevin Strauss
“Isso é uma taxa de retorno de 10 para 1”, acrescentou Strauss.
As prestações financeiras como estas não podem ser sobrevalorizadas numa população em que quase ninguém está segurado e na qual muitos estão isentos dos mandatos da Affordable Care Act.
Leon e Linda Hoover, menonitas de Mifflinburg, disseram que se depararam com enormes despesas médicas sem seguro quando sua filha Kendra foi hospitalizada com complicações relacionadas ao SCID logo após o nascimento.
Aos 16 dias de idade ela recebeu seu primeiro transplante de medula óssea, a única cura conhecida para o SCID, em um procedimento que custou até US$ 800.000 no primeiro ano, de acordo com a National Foundation for Transplants.
Não foi necessário.
O segundo foi realizado com cinco meses e meio de idade e Kendra permaneceu no hospital, sob observação, por dois meses.
Pela clínica, os Hoovers conseguiram negociar um desconto de 70%.
Sem ela, Leon Hoover, um homem de barba limpa e alegre, com suspensórios e calças caqui, disse que a igreja deles teria ajudado nas angariações de fundos, acrescentando: “Vai nos machucar, mas nós não fazemos isso sozinhos”.”
Kendra, agora com 4 anos, tornou-se uma criança feliz e saudável; e seus pais dizem que são eternamente gratos à clínica e seu pessoal por ajudá-la.
“É parte da nossa família aqui”, disse Leon Hoover. “Eles nos tratam como família”.
‘Tornar todos mais saudáveis’
A abordagem de Morton era incomum não apenas em seu foco em fornecer cuidados de baixo custo a um segmento da população tradicionalmente carente, mas também em sua dependência de uma tecnologia largamente não testada para fazê-lo.
Quando Morton abriu a clínica pela primeira vez, a medicina genômica e os testes genéticos ainda estavam em sua infância. Mas seu interesse em ambos, juntamente com sua formação no campo relacionado da bioquímica e seu palpite de que a genética era o fio condutor comum entre as doenças infantis nos Amish, tudo isso fez dele um adotante precoce.
Desde o seu início, a clínica surgiu como um campo de provas nesta arena, usando testes genéticos para encontrar doadores para pacientes como Kendra Hoover mais prontamente; para detectar doenças e prevenir ou retardar o início dos sintomas; e para determinar quais tratamentos são mais prováveis de serem eficazes.
“E se pudermos pegar uma criança ao nascer e fazer um teste genético e dizer, ‘Ah, esta criança carrega uma variante'”? Dr. Erik Puffenberger, diretor do laboratório da clínica, deve ter. “E sabemos que as crianças (com essa variante) começam a ter convulsões quando têm três anos de idade. Então a questão torna-se: ‘O que podemos fazer por esta criança desde o nascimento para atrasar ou prevenir convulsões?’ É aí que o trabalho aqui é realmente importante. Ao identificar as crianças quando elas estão bem, antes do início dos sintomas, podemos pegá-las cedo e dizer: ‘Há alguma mudança que possamos afetar?'”
Dr. Erik Puffenberger
Dizer que aplicações como estas mudarão a face da medicina moderna é colocá-la levemente. E para alguns, é menos uma questão de se, do que de quando.
Antes de sua morte, Charles Epstein, um importante geneticista, escreveu no American Journal of Human Genetics: “Parece haver uma crença generalizada, tanto no meio científico como no público, de que os testes genéticos ou a caracterização serão a pedra angular de muita, se não de toda, a medicina genómica – de facto, de toda a medicina – no futuro.”
A teoria provou até agora ser credível.
A genética já revolucionou o tratamento e o rastreio do cancro, tornando mais fácil determinar as hipóteses de uma pessoa desenvolver a doença antes de o fazer. Os testes também podem prever como um tumor irá crescer, quais tratamentos terão menos efeitos colaterais e qual a probabilidade de retorno do câncer após entrar em remissão. Um dia, os testes genéticos podem até ajudar a identificar uma doença mental dormente antes que ela atinja.
Mas há obstáculos, como Epstein disse, apontando às vezes previsões erradas, perguntas sobre acessibilidade, eficiência e como treinar adequadamente os profissionais para interpretar e aplicar os resultados.
“O perigo é que essas funções se tornem operações um tanto descuidadas, conduzidas por empresas de testes comerciais e passadas para pessoal menos qualificado”, escreveu Epstein.
Ele disse que isso requer mudanças na forma como os médicos são pagos, “para que os médicos sejam adequadamente reembolsados pelo tempo que as avaliações de risco e intervenções preventivas significativas exigirão”.
Em suma, ainda não está muito claro como será essa nova face da medicina moderna em uma escala de massa. Ainda mais porque, em muitos aspectos, a genómica é contrária à infra-estrutura de cuidados de saúde actualmente existente. Para ser justo, assim como vacinas, antibióticos, controle de natalidade e transplantes.
Com a genômica, resta saber se empresas privadas irão comercializar o equipamento de testes ou os próprios testes. Se os pacientes vão pagar pela sua sequência genética ou apenas para que ela seja interpretada. Mas dado o crescente interesse de membros dos setores público, privado e de saúde, é improvável que tenhamos que esperar muito para descobrir.
Na clínica de Strasburg, a médica Strauss reconheceu o dilema que esta nova fronteira apresenta para os prestadores de cuidados de saúde com fins lucrativos e os trilhões gastos anualmente com cuidados de saúde de emergência e reativos nos Estados Unidos. Independentemente disso, disse ele, um futuro com a medicina genómica está a chegar. E é provável que seja ao mesmo tempo irresistível e irreversível.
“A genômica pode tornar todos mais saudáveis”, disse ele, antes de perguntar: “Mas teremos humildade e coragem para levar essa lição a sério?”
Vontade de Deus
Na sala de conferências de uma clínica, Daniel Stoltzfus e sua esposa assistiram a uma apresentação sobre doenças do sangue, parte da programação de eventos do dia da comunidade.
Hoje, os jogadores brincaram a seus pés. Outros se divertiam com a sala. Alguns deles, prováveis receptores de transplante de medula óssea com falta de cabelo da quimioterapia e tratamentos de radiação relacionados, movimentaram-se mais lentamente que os outros.
“É muito importante para nós. Ajuda-nos muito”, disse Daniel Stoltzfus sobre a clínica, vigiando a sala. Ele acrescentou, “mas está mudando um pouco”. Há muito mais pessoas envolvidas agora”
O que começou como uma experiência nova, servindo apenas um punhado de pacientes, tornou-se uma operação servindo atualmente 1.200, 90 por cento deles Amish ou Mennonite.
Os números provavelmente continuarão a crescer juntamente com as populações Amish e Plain em toda a América do Norte, esperando-se que dupliquem a cada 20 anos à medida que mais membros permaneçam dentro da igreja e continuem a ter famílias grandes.
Para aqueles que o fazem, os riscos de reprodução são amplamente conhecidos, mas em grande parte inevitáveis, disse Puffenberger.
“Você não pode evitar se casar com alguém com quem você não é pelo menos parente distante nessas populações por causa das pequenas populações fundadoras”, ele acrescentou.
“Se você tem apenas 80 ancestrais você vai ter muita duplicação (de genes), o que significa que você vai ser descendente desses 80 fundadores provavelmente de várias maneiras, assim como qualquer pessoa com quem você se casar.”
Mas enquanto que o casamento entre os pais garante a continuação dos maus genes, o médico disse que um fenômeno conhecido como deriva genética é responsável pela sua prevalência. O termo refere-se à taxa aleatória com que esses defeitos genéticos ou mutações são passados dos pais para os filhos.
Por vezes uma mutação pode ser herdada por oito filhos de uma família ao invés dos quatro esperados, efetivamente dobrando a probabilidade dessa mutação ser passada novamente.
A deriva afeta populações com menos fundadores de forma mais significativa, o que significa que é mais problemática para os Amish do Condado de Lancaster, com apenas 80 fundadores, do que a comunidade Mennonita do condado, com cerca de 440 fundadores.
“A parte entre casamentos amplifica o problema, mas o maior problema é a deriva genética que aumenta a frequência da mutação na população, na medida em que você pode ter filhos nascidos com esta desordem, mesmo que seus pais sejam primos em oitavo grau”, disse Puffenberger.
Os Amish conhecem as probabilidades, mas têm uma crença inabalável na vontade de Deus e na sobrevivência da igreja, acima de tudo. Por essas razões, é pouco provável que as coisas mudem.
O que mudou, porém, é a forma como as medidas de saúde irão influenciar essas probabilidades e resultados para as gerações vindouras.
“O que os Amish e Mennonite nos permitiram fazer foi vislumbrar o seu futuro”, Dr. Strauss disse a uma multidão de Lancaster em 2014.
“Eles nos permitiram vislumbrar o futuro dos cuidados médicos e nos mostraram uma maneira pela qual o conhecimento genômico irá melhorar o bem-estar das pessoas em todo o mundo”.
