Heart Disease and Left Ventricular Rotation – A Systematic Review and Quantitative Summary

Os artigos selecionados foram categorizados em treze grupos, de acordo com a doença cardíaca. Dentro do texto, fornecemos uma tabela de resumo onde podem ser encontrados os achados gerais dos artigos moderados a fortes dentro de cada cardiopatia (Tabela 2). Para que um achado geral seja apresentado na tabela de resumo, dois ou mais artigos de qualidade metodológica moderada a forte, utilizando a mesma técnica de imagem, devem ter relatado um determinado parâmetro de rotação do VE. No suplemento on-line fornecemos tabelas abrangentes para cada grupo de cardiopatias que descrevem detalhes e rankings específicos de cada artigo, em ordem de qualidade metodológica descendente.

Grupos de cardiopatias incluem: 1 Estenose aórtica (n = 7, Tabela Online 3), 2-MI (n = 6, Tabela Online 4), Cardiomiopatia 3-Hipertrófica (HCM; n = 11, Tabela Online 5), Cardiomiopatia 4-Dilatada (n = 9, Tabela Online 6), 5-Não-Compactação (n = 2, Tabela Online 7), Insuficiência Cardíaca 6-Sistólica (SHF; n = 5, Tabela Online 8), 7-Fração de Ejeção Normal/Disfunção Diastólica (HFnEF) (n = 6, Tabela Online 9), 8-Transplante Capilar (n = 1, Tabela Online 7), 9-Passociador Implantado (n = 1, Tabela Online 7), 10-Fator de Risco de Doença Cardiovascular (n = 1, Tabela Online 7), 11-Cardiopatia Restringente/Pericardite Constrictiva, (n = 1, Tabela Online 7) e 12-Denopatia Arterial Coronária (n = 1, Tabela Online 7). Os grupos 8-12 foram discutidos em conjunto, pois cada um consistia de apenas um artigo publicado. Note-se que um artigo examinou tanto a cardiomiopatia hipertrófica quanto a dilatada , outro tanto a não-compactação como a cardiomiopatia dilatada , outro a insuficiência cardíaca e a disfunção diastólica , enquanto um artigo adicional investigou tanto a disfunção diastólica quanto os fatores de risco de doenças cardiovasculares sem doença explícita . Todos os artigos, exceto um estudo prospectivo de controle na seção de CMH, foram do desenho do controle de caso (evidência de nível 3). Os escores D&B da ferramenta variaram de 9-23 de 27 (limitados a uma forte força metodológica). A padronização da localização onde as imagens basais e apicais de eixo curto estão localizadas é uma consideração importante. Embora esta não seja uma preocupação comum na RM, como a localização da imagem pode ser escolhida com muita precisão, a coleta do ultra-som da localização apical, em particular, é uma tarefa desafiadora. Apenas um artigo revisado aqui relatou a coleta da imagem superior do eixo curto em uma localização não tradicional (nível do músculo papilar). Além disso, outros três simplesmente não descreveram suas localizações (embora fossem referidas como basal e apical). Diante disso, sentimos que as localizações da imagem de ultra-som de eixo curto foram bem padronizadas dentro da literatura. Finalmente, apesar de um pequeno número de artigos não indicar explicitamente a posição dos participantes durante a coleta, a grande maioria relata a aquisição da imagem enquanto o participante descansa na posição de decúbito dorsal ou lateral.

Estenose aórtica

Parâmetros sistólicos

Dos sete trabalhos de força moderada (D&B escores variaram de 15-19) para relatar a rotação do VE naqueles com estenose aórtica, seis artigos mostraram concordância de que a torção do BT é elevada (Figura Online 2). O trabalho isolado que relatou redução da torção do VE naqueles com estenose aórtica foi retirado dessa análise, pois os autores optaram por utilizar uma técnica modificada examinando a torção em relação ao nível médio-ventricular, ao invés do nível basal. A torção ventricular esquerda foi investigada em dois dos artigos de maior qualidade, ambos mostrando uma elevação em relação aos controles saudáveis (Figura Online 2) . Além disso, cinco artigos de qualidade moderada relataram a rotação apical máxima naqueles com estenose aórtica, todos mostrando aumento da rotação apical em comparação com os controles saudáveis . Dos quatro artigos que relataram rotação basal individual, três não relataram alteração na rotação basal, enquanto um dos artigos de menor qualidade mostrou redução .

Parâmetros diastólicos

Existiu discordância significativa na literatura em relação ao pico da taxa de destorção naqueles com estenose aórtica, uma vez que aumentos, diminuições e nenhuma diferença foi relatada (Figura Online 2) . Esta discordância está provavelmente relacionada a controles mal combinados, uma vez que, além do artigo de van Dalen, que mostrou um aumento na taxa de destorção de pico, os dois artigos restantes neste grupo tinham participantes controle que eram em média 20 e 30 anos mais jovens que os pacientes. Em conjunto, esses resultados sugerem que o pico da taxa de destorção pode ser aumentado em comparação com os controles combinados por idade, porém a redução da destorção do VE relacionada à idade pode confundir esse achado em estudos com controles muito mais jovens. Finalmente, três artigos relataram um tempo prolongado até o pico da destorção naqueles com estenose aórtica, enquanto um artigo não mostrou nenhuma alteração. O último artigo relatou que o tempo até o pico da destorção apical foi prolongado mas não o tempo até o pico da destorção basal, porém, sugerindo algum tipo de ruptura nos parâmetros temporais da rotação diastólica.

Conclusões

A literatura mostra, a partir da evidência de força moderada disponível, que a estenose aórtica (sobrecarga de pressão do VE) está associada a um aumento médio de 75% na rotação apical sistólica, mas muito pouca alteração (talvez uma pequena diminuição) na rotação basal. É menos claro como a rotação diastólica está relacionada à estenose aórtica. É interessante, no entanto, que o tempo de pico da destorção diastólica foi prolongado na estenose aórtica. Isto pode ser devido a uma maior necessidade de tempo para o pico de geração de força passiva das proteínas da mola cardíaca comprimida; devido à maior compressão durante a sístole.

Infarto do miocárdio

Seis artigos publicados investigaram a rotação do VE naqueles com IM, em comparação com controles saudáveis . As notas de Downs e Black variaram de 14-23 (qualidade metodológica moderada a forte).

Parâmetros sistólicos

Cinco artigos relataram redução na torção ou torção do VE naqueles com IM anterior. Além disso, quatro artigos relataram uma diminuição na rotação apical naqueles com IM, embora um artigo de Takeuchi et al. não tenha mostrado diferença . A discrepância é provavelmente explicada mais pelos critérios de inclusão do que pela qualidade metodológica, já que aproximadamente 50% dos participantes do IM tinham frações de ejeção relativamente altas (EF) (>45%) no trabalho de Takeuchi. Quando o grupo de IM anterior foi dividido entre aqueles com EF alta e baixa, uma redução significativa foi encontrada para rotação apical e torção apenas no subgrupo de EF baixa. Esta relação entre torção e baixa EF naqueles com IM anterior foi confirmada no trabalho de e Govind e colegas . Da mesma forma, dois dos cinco artigos que relatam rotação basal mostraram uma redução no IM, enquanto três não mostraram diferença entre os grupos (Figura 3 Online) . Embora os dois artigos que relataram reduções na rotação basal fossem de maior qualidade metodológica do que os três que não mostraram diferença, sentimos que a discrepância pode ser melhor explicada pelo trabalho de Bansal et al., que mostrou que a região do enfarte pode influenciar muito a disfunção rotacional do VE . Por exemplo, os três artigos a relatar não apresentaram diferença na rotação basal sistólica examinaram apenas aqueles com infarto anterior, enquanto os outros dois artigos consistiram de uma amostra mais heterogênea com várias regiões de infarto.

Parâmetros diastólicos

Três artigos de força moderada que relataram rotação do VE em diástole sugerem que tanto a taxa de destorção quanto o tempo de destorção são negativamente afetados pela IM. Especificamente, dois artigos mostraram um aumento no tempo de pico da velocidade de desenrolamento naqueles com IM anterior (Figura Online 3) , enquanto um artigo mostrou que a taxa de desenrolamento precoce é reduzida .

Conclusões

Existe evidência moderada a forte nível três (um pouco confiável) de que as características de rotação tanto na sístole quanto na diástole são alteradas naqueles com IM anterior. Especificamente, há concordância na literatura que a torção e rotação apical são reduzidas no IM, porém esta relação ocorre apenas quando a EF é afetada por infarto. Além disso, há evidências moderadamente fortes de que o tempo para o pico da destorção é maior naqueles com IM e a taxa de destorção precoce é reduzida; provavelmente o resultado do acoplamento sistólico-diastólico. Claramente, mais trabalho é necessário, especialmente no exame dos parâmetros rotacionais diastólicos do VE naqueles com IM. Trabalhos de Bansal e colegas destacam uma questão muito interessante dentro de estudos sobre IM, onde talvez marcadores globais de torção e rotação não sejam adequados para essa população, a menos que se avaliem diferenças de acordo com a região do enfarte .

Cariocardiopatia hipertrófica

Onze artigos publicados investigaram a rotação do VE naqueles com CMH, em comparação com controles saudáveis . Um artigo deste grupo foi um estudo prospectivo controlado (nível dois de evidência) e não um estudo de caso-controle . Os escores de Down e Black variaram de 10-23 (limitados a uma forte qualidade metodológica).

Parâmetros sistólicos

Aqueles com CMH (HCM) foram amplamente relatados como não havendo diferença na rotação apical, entretanto dois artigos mostraram uma redução significativa. Como a força metodológica foi semelhante para todos os sete artigos, sentimos que as discrepâncias são melhor explicadas pelas diferenças metodológicas. Os dois últimos artigos foram compostos de um artigo que investigou apenas aqueles com CMH apical e outro que não relatou estatísticas para a diferença alegada dentro do resumo e discussão. Em contraste, os cinco artigos que não relataram diferença na rotação apical foram compostos por um grupo relativamente heterogêneo de pacientes com CMH, com procedimentos estatísticos de acompanhamento.

Um total de sete artigos relatados sobre rotação basal em CMH, porém dois não relataram estatísticas e/ou tiveram um tamanho amostral pequeno (n = 7 , n = 8 ) enquanto um terceiro investigou apenas aqueles com CMH apical. Em seguida, apenas quatro foram metodologicamente comparáveis e válidos. Esses quatro artigos (que tinham força metodológica moderada, tamanho amostral grande, grupos comparáveis e usavam ETEs) consistiam de dois artigos mostrando um aumento na rotação basal e dois não mostrando diferença . Dos dois artigos que não mostraram diferença, um mostrou uma tendência crescente não significativa no HCM e o outro utilizou um software de análise offline menos conhecido (velocity vector imaging) que mostrou estar apenas moderadamente correlacionado com valores de rotação basal derivados através do rastreamento de speckle. Como tal, sentimos que a limitada evidência disponível se inclina para um aumento na rotação basal naqueles com CMH.

Um total de nove artigos relatados sobre torção do VE naqueles com CMH novamente, os mesmos quatro artigos foram metodologicamente sólidos e comparáveis, dois dos quais não mostraram nenhuma mudança na torção, enquanto os mesmos dois artigos que não mostraram nenhuma mudança na rotação basal relataram nenhuma mudança na torção . Novamente sentimos que a diferença pode ser devida a técnicas de análise de imagem ou possivelmente diferenças sutis nas características da amostra, como a relação entre pacientes com CMH obstrutiva e não-obstrutiva. Deve-se notar que Carasso e colegas usaram a mesma amostra para ambos os artigos publicados nesta seção.

Parâmetros diastólicos

A rotação diastólica do VE mostrou-se prejudicada naqueles com CMH através de relatos consistentes de diminuição da taxa de destorção precoce . Dois desses artigos relataram especificamente uma porcentagem reduzida de destorção ocorrendo durante a diástole precoce (5%, 10% e 15% da diástole) naqueles com CMH (Figura Online 4) . Além disso, dois artigos descreveram reduções significativas na velocidade de desenrolamento no pico da destorção naqueles com CMH, enquanto um artigo com apenas sete participantes mostrou uma redução não significativa. Finalmente, a taxa média de destorção não foi diferente naqueles com HCM .

Conclusões

Existe uma discordância substancial na literatura que examina a rotação sistólica do VE no HCM. É provável que diferenças nas técnicas metodológicas, bem como diferenças sutis entre as populações estudadas, sejam a causa da variabilidade nesta seção, dada a natureza extremamente heterogênea da expressão fenotípica do CMH. Parece que a discordância não se deve à força metodológica, já que mesmo os quatro artigos mais fortes dessa seção relataram achados opostos de rotação do VE. Com essa substancial discordância em relação à rotação do VE naqueles com CMH sentimos que não é possível, até que mais trabalho seja concluído, comentar as tendências gerais decorrentes da literatura. Os parâmetros diastólicos de rotação do VE demonstraram estar consistentemente prejudicados naqueles com CMH.

Cariocardiopatia dilatada

Nove artigos examinaram a rotação do VE naqueles com cardiomiopatia dilatada em comparação aos controles saudáveis . Os escores Down e Black variaram de 15-19 (qualidade metodológica moderada).

Parâmetros sistólicos

Nove artigos examinaram rotação sistólica do VE naqueles com cardiomiopatia dilatada . Todos os artigos para relatar esses parâmetros estavam de acordo que a rotação apical, torção e torção do VE foram reduzidas (Online Figura 5). Dos nove artigos que relataram rotação basal sistólica, sete apresentaram redução, enquanto dois não relataram diferença naqueles com cardiomiopatia dilatada. Ambos os artigos que não mostraram diferença significativa na rotação basal foram completados pelo mesmo autor, continham amostras relativamente pequenas (n = 10) e incluíam apenas participantes que tinham preenchimento restritivo do VE (e não um critério nos outros artigos). Dos três artigos que relataram o tempo para o pico da rotação, dois mostraram um aumento significativo da duração no grupo da cardiomiopatia dilatada, enquanto um artigo não mostrou diferença . Este último artigo foi um dos artigos com critérios de inclusão modificados . Finalmente, foi consistentemente relatado que grandes proporções daqueles com cardiomiopatia dilatada têm rotação reversa no ápice ou na base .

Parâmetros diastólicos

Todos os artigos que relataram parâmetros rotacionais do VE diastólico naqueles com cardiomiopatia dilatada estavam de acordo que a velocidade média e de desenrolamento de pico foi significativamente reduzida, enquanto o tempo de desenrolamento de pico foi aumentado.

Conclusões

Existe ampla concordância, de acordo com o nível três (algo confiável), de que as características de rotação sistólica e diastólica do ventrículo são reduzidas naqueles com cardiomiopatia dilatada. Também houve concordância nos três artigos em que foi relatada, implicando que o VE gira similar a um tubo rotativo, ao invés de torcer a esponja, naqueles com cardiomiopatia dilatada.

Não-compactação

Dois artigos investigaram os parâmetros de rotação do VE naqueles com cardiomiopatia não-compactativa em relação aos controles saudáveis e receberam D&B escores de 17 e 19 (qualidade metodológica moderada).

Parâmetros sistólicos

Bellavia e colegas relataram redução na rotação apical e na taxa de torção, assim como na taxa de torção em uma amostra agrupada de participantes não-compactativos. Ao observar um subgrupo de não-compactação com EF normal, a rotação basal não foi diferente, mas em um subgrupo de EF reduzido (<50%) a rotação basal foi reduzida . O trabalho de van Dalen também relatou uma redução na rotação apical e na rotação do LV naqueles com não-compactação . Curiosamente, van Dalen relatou que a rotação em todos aqueles com não-compactação foi na mesma direção no ápice e na base, ao invés de direções opostas como nos controles saudáveis. Cerca de metade dos participantes com não-compactação relataram rotação do VE no sentido anti-horário tanto no ápice quanto na base, enquanto a outra metade relatou rotação no sentido horário .

Parâmetros diastólicos: Nenhum reportou

Conclusões

Existe evidência de nível três (algo confiável) de que os parâmetros de rotação sistólica do VE são reduzidos naqueles com cardiomiopatia não-compactacional. As evidências sugerem que o VE gira em uníssono na base e no ápice, resultando em muito pouca torção . Um número não foi criado para não-compactação, pois os grupos não eram comparáveis entre os artigos.

Insuficiência cardíaca sistólica

Cinco artigos investigaram a rotação do VE naqueles com SHF, em comparação com os controles pareados . A insuficiência cardíaca foi diagnosticada de acordo com padrões da New York Heart Association (classe III ou IV) ou da Heart Failure and Echocardiography Associations da European Society of Cardiology , enquanto um artigo não relatou critérios específicos (entretanto, relatou uma FE de 26% em sua população clínica) . Os escores Downs e Black variaram de 17-23 (qualidade metodológica moderada a forte).

Parâmetros sistólicos

Os três artigos que relataram rotação apical sistólica e basal estavam de acordo mostrando uma redução em ambas as regiões em SHF (Figura Online 6). Da mesma forma, todos os artigos que relataram sobre rotação do VE naqueles com insuficiência cardíaca sistólica mostraram reduções significativas . Finalmente, um artigo relatou que 59% dos pacientes com SHF apresentaram rotação reversa tanto no nível basal quanto apical .

Parâmetros diastólicos

O único artigo a relatar sobre os parâmetros de rotação diastólica do VE naqueles com SHF mostrou que a destorção apical foi reduzida enquanto a destorção basal não foi diferente .

Conclusões

Existe evidência de nível três (um pouco confiável) de que a rotação sistólica do VE está alterada naqueles com SHF. Há também evidência de nível três (um pouco confiável) de que a destorção apical diastólica é alterada naqueles com SHF. Parece que a rotação apical e basal ocorre em uníssono em uma alta proporção das pessoas com SHF. Mais trabalho é necessário para esclarecer o movimento rotacional diastólico do VE naqueles com SHF.

Diastolic Dysfunction/Heart Failure Normal Ejection Fraction

Heart failure normal ejection (HFnEF) fraction describes a significant reduction in LV filling during diastole (diastolic dysfunction), with a preserved EF. A disfunção diastólica é descrita por quatro categorias de intensidade crescente, com HFnEF considerada graus três e quatro, desde que a EF seja preservada. A rotação do ventrículo esquerdo naqueles com disfunção diastólica em relação aos controles saudáveis foram examinados por seis artigos publicados . Os escores Downs e Black variaram de 17-23 (qualidade metodológica moderada a forte).

Parâmetros sistólicos

Os cinco artigos para relatar a rotação sistólica do VE naqueles com disfunção diastólica têm considerável discordância entre os estudos. Trabalhos de Park e colegas relataram um aumento significativo na rotação apical, rotação basal, torção e taxa de torção naqueles com grau 1 de disfunção diastólica (relaxamento comprometido), enquanto aqueles com disfunção diastólica mais grave não foram diferentes dos controles. Da mesma forma, Mizuguchi et al. relataram uma redução na taxa de torção, bem como uma tendência à redução da torção em participantes com disfunção diastólica leve (relaxamento comprometido) . À primeira vista, esses achados parecem estar em oposição aos outros artigos que relataram não haver diferença na rotação do VE entre grupos .

Estas discordâncias podem provavelmente ser explicadas pela rotação sistólica do VE diferindo no espectro da disfunção diastólica, uma vez que a FE foi preservada em todos os artigos. Park e colegas, assim como Mizuguchi et al. apenas relataram diferenças significativas entre o grupo controle e aqueles com a forma mais leve de disfunção diastólica (relaxamento comprometido), enquanto as duas categorias mais graves não foram diferentes daquelas dos controles em relação à rotação sistólica do VE. Em apoio a essa contenção, o único outro artigo que analisou um grupo com disfunção diastólica intermediária mostrou aumento significativo na rotação apical (P = 0,07) e torção (P = 0,18), sem diferença no grupo com disfunção diastólica mais grave. Considerando as evidências disponíveis, a literatura apóia a noção de que a rotação sistólica está aumentada naqueles com disfunção diastólica leve, mas normaliza em estágios mais graves da doença.

Parâmetros diastólicos

Um número relativamente pequeno de artigos relatou rotação diastólica do VE naqueles com disfunção diastólica. Park e colegas mostraram que a taxa de destorção foi aumentada naqueles com grau 1 de disfunção diastólica. Também dois artigos relataram que aqueles com disfunção diastólica moderada, taxa de unwist e tempo para o pico da unwist não foram diferentes daqueles dos controles. Além disso, Park et al. mostraram que aqueles com disfunção diastólica de grau três tinham taxas de destorção menores do que aqueles encontrados em controles saudáveis. Finalmente, Perry et al. mostraram que o pico da destorção apical diastólica precoce foi reduzido ainda mais com aumentos no grau de função diastólica. Mais uma vez, parece da literatura que a rotação diastólica do VE está aumentada naqueles com disfunção diastólica moderada, mas diminui conforme aumenta a gravidade da doença.

Conclusões

Existe evidência de nível três (um pouco confiável) de que a rotação do VE tanto na sístole quanto na diástole está aumentada naqueles com disfunção diastólica leve (Online Figure 7). Além disso, há evidências de nível três (um pouco confiáveis) que sugerem que a rotação sistólica do VE não é diferente dos controles de saúde em estágios mais graves da doença. Mais trabalho é necessário para esclarecer a rotação diastólica do VE em diferentes estágios da disfunção diastólica, entretanto, parece que a rotação diastólica é aumentada em leve, semelhante em moderada e reduzida em disfunção diastólica grave em comparação aos controles saudáveis.

Categorias combinadas

Doenças cardíacas separáveis foram investigadas por um único artigo e são discutidas aqui em uníssono no interesse da legibilidade. A classificação individual e outros detalhes específicos para cada artigo podem ser revistos na Tabela 7 (Online). O implante de marcapasso e a pericardite constritiva tiveram rotação sistólica reduzida, enquanto que aqueles com transplantes cardíacos, cardiomiopatia restritiva e fatores de risco cardiovascular não o fizeram. O único artigo deste grupo que relatou parâmetros diastólicos não mostrou diferença entre os receptores de transplante cardíaco e os controles saudáveis de idade do receptor e do doador. Curiosamente, os receptores de transplantes cardíacos reduziram significativamente a torção e o pico da taxa de destorção durante o exercício, mas não em repouso. Paetsch et al. examinaram a rotação do VE em pacientes com doença arterial coronariana mostrando rotação sistólica apical e a destorção apical diastólica foi reduzida tanto na dose de dobutamina alta quanto na dose de dobutamina baixa, enquanto o tempo de pico de destorção foi reduzido em comparação aos controles saudáveis apenas na dose baixa .