Higroma subdural traumático: cinco casos com alteração de densidade e resolução espontânea
Higroma subdural traumático: a propósito de cinco casos com modificação de densidade e resolução espontânea
Marco Antonio ZaniniI; Luiz Antonio de Lima ResendeII; Carlos Clayton Macedo de FreitasI; Seizo YamashitaIII
Serviços de Neurocirurgia, Departamento de Neurologia e Psiquiatria, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (UNESP), Botucatu SP, Brasil
IINeurologia, Departamento de Neurologia e Psiquiatria, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (UNESP), Botucatu SP, Brasil
IIIRadiologia, Departamento de Neurologia e Psiquiatria, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual de São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brasil
ABSTRACT
Trinta e quatro pacientes adultos consecutivos com higroma traumático subdural foram analisados para evolução clínica, tomografia computadorizada seriada (TC) e ressonância magnética (RM) durante um período de vários meses. Cinco dos pacientes apresentaram dados de evolução por tomografia computadorizada e ressonância magnética mostrando densidade crescente ao longo de um período de 11 dias a 6 meses após o trauma. Nesses cinco pacientes, os dados finais clínicos e de tomografia computadorizada foram benignos, com resolução espontânea completa. As descrições na literatura sobre a evolução do higroma subdural traumático apresentaram modificações na densidade da tomografia computadorizada, transformando-se em hematoma subdural crônico. Nossos pacientes mostram outra possibilidade, a transformação da densidade, que às vezes se mostra como hematoma subdural em tomografia computadorizada e ressonância magnética, mas com evolução final onde a condição clínica e tomografia computadorizada retornam ao normal.
Key words: traumatic subdural hygroma, evolution, head injury, CT scan .
RESUMO
Analisamos 34 pacientes adultos com higroma subdural traumático quanto à evolução clínica, tomografias seriadas e ressonância magnética. Observou-se aumento da densidade do higroma subdural em cinco dos pacientes durante período que variou de 11 dias a 6 meses após o trauma. Nestes cinco pacientes, a evolução clínica foi favorável e os higromas apresentaram resolução espontânea. Há vários relatos na literatura de modificação da densidade dos higromas subdurais tramáticos, transformando-se em hematoma subdural crônico. Esta casuística apresenta outra possibilidade, ou seja, modificação da densidade, que pode ser apresentada como hematoma subdural pelas imagens de tomografia ou ressonância magnética, mas com resultado final das condições clínicas e de imagem retornando ao normal.
Palavras-chave: higroma subdural traumático, traumatismo crânio-encefálico, evolução, tomografia computadorizada.
Post-traumatic subdural hygroma is common, but its natural history is not well defined because there are few reports of clinical and computed tomography scan (CT) evolution data. These reports lack a uniform approach to method and segment time1-19. Some authors have reported traumatic subdural hygroma presenting density modifications in the CT scan with change to chronic subdural hematoma4,7,9,10,12,13,15-18.
This study reports a series of South American adult patients with traumatic subdural hygroma, with emphasis on the evolution of clinical and CT scan data.
METHOD
Thirty-four 34 consecutive adult patients with subdural traumatic hygroma were analyzed; they were analyzed with emphasis on patients who presented density modifications over a follow-up time segment. Cada paciente foi estudado para evolução clínica, tomografia seriada e dados de ressonância magnética (RM) durante vários meses.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos do nosso Hospital Universitário.
RESULTADOS
Foram 34 pacientes, com idades variando de 16 a 85 anos (média de 40), 17 entre 16 e 40 anos. O tempo médio de evolução foi de 249 dias. Os acidentes de trânsito foram a principal causa de lesões na cabeça. O tempo médio de evolução para o diagnóstico de higroma subdural foi de 9 dias. Vinte e um pacientes (61,8%) foram submetidos a tratamento conservador e 13 (38,2%), a tratamento cirúrgico. Modificações na densidade na TC ou RM foram observadas em 5 pacientes (14,7% – tempo médio de evolução 665 dias).
Patiente 1 Um paciente do sexo masculino, 35 anos de idade, foi admitido com lesão na cabeça após agressão física. Ele estava confuso (escore 10 da Escala de Coma de Glasgow). Na admissão, a tomografia computadorizada mostrou contusão hemorrágica parietal esquerda que necessitou cirurgia. A tomografia do 9º dia mostrou higroma frontal bilateral subdural, principalmente do lado esquerdo (Fig. 1A), que apresentou aumento progressivo e compressão do parênquima cerebral. No 18º dia, foi submetido à aspiração simples do orifício de rebarbas e irrigação da coleção frontal esquerda. Foi observado um ligeiro fluido subdural xantocrómico de alta pressão. No 53º dia, a tomografia computadorizada mostrou o higroma com densidade aumentada e aspecto heterogêneo (Fig. 1B). A paciente apresentou melhora clínica progressiva e foi escolhida uma abordagem conservadora. A tomografia computadorizada no 117º dia mostrou redução do tamanho do higroma, com provável neomembrana, e sem compressão no parenquima cerebral subjacente (Fig. 1C). A TC no 370º dia mostrou expansão cerebral e resolução espontânea da coleção subdural (Fig. 1D).
Patiente 2 Um paciente do sexo masculino, 35 anos de idade, foi admitido com lesão na cabeça após ser atropelado por um carro. Ele estava em coma com midríase direita (escore 7 da Escala de Coma de Glasgow). Na admissão, a tomografia computadorizada mostrou provável edema cerebral. A tomografia no 12º dia mostrou higroma subdural frontal bilateral (Fig. 2A). Nos dias seguintes, apresentou melhora neurológica lenta e progressiva. A RM no 191º dia mostrou hematoma subdural laminar, sem compressão no parenquima cerebral (Fig. 2B). A imagem foi melhorada após a injeção endovenosa de contraste paramagnético, principalmente do lado direito (Fig 2C). A tomografia computadorizada no 300º dia mostrou resolução completa da coleção subdural (Fig. 2D). Ao exame posterior o paciente estava assintomático.
Patiente 3 Um paciente de 69 anos de idade, do sexo masculino, foi admitido com lesão na cabeça após queda. Ele apresentou um estado transitório de consciência diminuída e posteriormente relatou dor de cabeça (escore 14 da Escala de Coma de Glasgow). Na admissão, a tomografia computadorizada mostrou hemorragia subaracnoidea difusa e pequeno derrame subdural na região frontal esquerda (Fig. 3A), que no 4º dia evoluiu para higroma subdural, com provável compressão do cérebro subjacente (Fig. 3B). Nos 10 dias seguintes, apresentou cefaléia e sonolência, com posterior melhora. A tomografia computadorizada no 77º dia mostrou aumento da densidade e do volume do higroma, com provável compressão ipsilateral dos sulcos corticais e ventrículos (Fig. 3C). Como seu exame clínico foi bom, optou-se por uma abordagem conservadora. Dois anos depois, estava assintomático e a coleção subdural havia desaparecido (Fig. 3D).
Patiente 4 Um paciente do sexo masculino, 42 anos, foi admitido com politraumatismo e lesão na cabeça após agressão física. Ele estava confuso e agitado (pontuação 10 da Escala de Coma de Glasgow). Na admissão, a tomografia computadorizada mostrou hemorragia subaracnoidea e edema cerebral (Fig. 4A). A tomografia no 26º dia mostrou higroma subdural frontoparietal esquerdo com provável compressão do cérebro subjacente (Fig. 4B). No 27º dia, foi submetido a aspiração simples por orifício de rebarbas e irrigação da coleção frontoparietal esquerda. Foi observado um ligeiro líquido subdural transparente hemorrágico. Ele apresentou melhora clínica progressiva. A tomografia computadorizada no 50º dia mostrou aumento da densidade do higroma (Fig. 4C). O tratamento conservador foi escolhido. A tomografia computadorizada no 240º dia mostrou redução no tamanho da coleção subdural, com provável neomembrana e septação (Fig 4D).
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Patiente 5 Um paciente masculino de 36 anos de idade foi admitido com lesão na cabeça após queda. Ele estava confuso e agitado (escore 10 da Escala de Coma de Glasgow). Na admissão, a tomografia computadorizada mostrou hematoma subdural agudo laminar na região frontoparietal direita (Fig. 5A). Ele foi submetido a tratamento conservador. A tomografia no 7º dia mostrou higroma subdural direito adjacente ao hematoma subdural (Fig 5B); no 11º dia, apresentou diminuição do tamanho e aumento da densidade (Fig 5C). Houve uma lenta e progressiva melhora da consciência. No 30º dia, foram observados déficits cognitivos mínimos. A tomografia computadorizada 2 anos depois mostrou apenas atrofia cortical (Fig 5D).
DISCUSSÃO
Para diferentes autores o higroma subdural é mais prevalente em pacientes mais idosos com algum grau de atrofia cerebral4,9,14,19. Em nosso estudo, 50% dos nossos pacientes com higroma subudural traumático tinham entre 16 e 40 anos; isto caracteriza uma população mais jovem e prevalente. A média de idade dos 5 casos descritos foi de 43 anos.
A coleta no espaço subdural por mais de algumas semanas pode induzir a migração e proliferação de células inflamatórias, derivadas das células da borda dural, originando a membrana externa do hematoma subdural crônico20,23,24. Nossos casos 1 e 4 apresentaram septação dentro das áreas antigas e transformadas de higroma que delimitam áreas com diferentes densidades. Assim, para nós, a origem dessas células da membrana não está claramente definida, mas concordamos que a densidade aumentada do higroma poderia representar o sangramento das membranas formadas nas fases crônicas do higroma subdural25,
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