- Abstract
- 1. Introdução
- 2. Materiais e Métodos
- 3. Resultados
- 3.1. Esfíncter Urinário Interno (Lissosphincter, Smooth Muscle Fibres)
- 3.2. Esfíncter Urinário Externo (Rabdosfincter, Fibras Musculares Estriadas de Interrupção Lenta)
- 3.3. Levator Ani e Puboperinealis Muscles (Sphincter Support, Striated Fast-Twitch Muscle Fibres)
- 3.4. Estruturas de suporte da Uretra Masculina
- 3,5. Human Visible Data Set
- 3.6. Incontinência urinária pós-prostatectomia em homens
- 3,7. Diagnóstico da incontinência pós-prostatectomia
- 3.8. Técnica Operatória de Implante de Fundas AdVance/AdVance XP (Figura 9)
- 3.9. Imagens de RM pós-operatórias
- 3.10. Ultra-som perineal na incontinência pós-prostatectomia e após a colocação de Sling
- 3.11. Função do bulbo uretral Relevante para a Continência Urinária
- 4. Discussão
- 5. Hipótese
- 6. Conclusão
- Conflito de Interesses
Abstract
O bulbo uretral proximal no homem é aumentado, envolve a uretra bulbosa e se estende dorsalmente em direção ao períneo. Durante o ingurgitamento sexual ocorre devido ao aumento do fluxo sanguíneo através do corpus espongioso. A ejaculação anterógrada é facilitada pela contração dos músculos do bulbo esponjoso durante o clímax. A micturição durante a estimulação sexual é funcionalmente inibida. O suporte do bulbo pode facilitar indirectamente a continência num determinado subconjunto de pacientes com incontinência pós-prostatectomia. Durante a actividade física com aumento da pressão abdominal, ocorre uma contracção reflexa dos músculos do pavimento pélvico, bem como dos músculos do bulboesponjoso para apoiar a função do esfíncter e limitar a incontinência urinária. As operações à próstata podem enfraquecer a função dos esfíncteres urinários. É feita a hipótese de que o esfíncter distal urinário pode ser apoiado indirectamente colocando uma rede por baixo do bulbo uretral. Durante momentos de estresse físico a “almofada” de sangue dentro do corpo esponjoso apoiado ajuda a aumentar a zona de coaptação dentro da uretra esfincteriana (membranosa). Isto pode levar à continência urinária em pacientes tratados por um transobturador reposicionando o sling em pacientes com incontinência pós-prostatectomia. Este artigo descreve o possível papel do bulbo uretral na continência urinária masculina, incluindo sua função após a colocação do sling retroluminal (AdVance, AdVance XP® Male Sling System, Minnetonka, EUA).
1. Introdução
Pós-prostatectomia, a incontinência urinária continua sendo um problema significativo em 2015. De pacientes que sofrem de incontinência urinária pós-prostatectomia (PPI), aproximadamente dois terços têm incontinência urinária leve a moderada e um terço tem incontinência urinária grave. A nível mundial cerca de 200 milhões de pessoas sofrem de incontinência urinária de todas as causas . A incidência de incontinência urinária após cirurgia de próstata (ressecção transuretral, prostatectomia simples aberta e prostatectomia radical) varia entre 1 e 5% . A cirurgia à próstata pode levar a taxas de incontinência de até 77%, dependendo da definição e do tempo após a cirurgia . Apenas uma pequena proporção de pacientes com PPI está sendo tratada com cirurgia. Não existem estudos randomizados controlados comparando várias técnicas operatórias para tratar a incontinência urinária masculina. Recentemente foi publicado um artigo de revisão comparando diferentes dispositivos, incluindo o esfíncter urinário artificial (AUS) AMS 800, sistema Argus (Promedon SA; Córdoba, Argentina), suburetral I-STOP TOMS (CL Medical), AdVance® Male Sling System (American Medical Systems, Minnesota, MN, USA), two-balloon ProACT™ (Medtronic, USA), ATOMS® device (AMI, Viena, Áustria), ZSI 375 esfíncter urinário artificial (Zephyr Surgical Implants, Genebra, Suíça), novo esfíncter urinário artificial controlado remotamente, Virtue quadratic sling (Coloplast, Humlebaek, Dinamarca), e o constritor periuretral (Silimed) . Foi argumentado que todos os dispositivos mais novos deveriam ser comparados ao padrão ouro relatado: o AUS AMS 800. Este argumento é baseado no princípio de que o tratamento do PPI funciona com base na compressão da uretra e, portanto, obstrução dentro do lúmen uretral. O sling de reposicionamento retroluminal transobturatório “funcional” suporta a função do esfíncter e não comprime para obstruir o lúmen uretral. Funciona como uma rede dinâmica durante os momentos de pressão abdominal aumentada. O dilema é que o mecanismo de ação da funda “funcional” é diferente de fundas ou dispositivos puramente compressivos. Uma comparação directa não é assim possível, porque compressão versus suporte é como maçãs versus pêras.
Este artigo tenta explicar o papel do bulbo uretral na função do esfíncter urinário, especialmente quando é suportado por baixo por uma funda que apenas recupe o corpo esponjoso. Acreditamos que o papel de um bulbo uretral bem vascularizado é mais importante para a continência urinária do que até agora percebido.
2. Materiais e Métodos
Uma pequena excursão é feita para descrever a anatomia funcional relevante para o bulbo uretral, incontinência pós-prostatectomia (PPI), e diagnóstico e trabalho de PPI e cirurgia uretral masculina de “sling”. O entendimento actual do esfíncter uretral masculino continua a ser uma área de debate constante. Uma pesquisa do PubMed e Google Scholar foi feita para incluir algumas publicações relevantes na discussão. Uma breve descrição é incluída para demonstrar a cirurgia envolvida ao colocar um sling de reposicionamento retroluminal transobturator. Imagens usando ressonância magnética e ultra-som perineal ilustram a posição final do sling e o suprimento de sangue intacto do bulbo uretral.
3. Resultados
3.1. Esfíncter Urinário Interno (Lissosphincter, Smooth Muscle Fibres)
O chamado esfíncter interno é composto por fibras musculares lisas e tecidos elásticos independentes do esfíncter externo, detrusor e músculos do trigonum vesicae. Durante a cirurgia de próstata, esta estrutura é irremediavelmente danificada. Fibras nervosas não mielinizadas penetram na camada muscular lisa ao nível do colo vesical e da parte proximal da uretra masculina às 5 e 7 horas.
3.2. Esfíncter Urinário Externo (Rabdosfincter, Fibras Musculares Estriadas de Interrupção Lenta)
O chamado Rabdosfincter envolve a uretra esfíncteriana de uma forma em ferradura. É mais pronunciada anterior e anterolateralmente, insere-se na cápsula ventral distal da próstata, e forma uma linha média dorsal que se funde cranialmente com a fáscia prostática posterior/váscula seminal e caudalmente com o tendão perineal central. A orientação das fibras musculares parece pouco clara, pois depende da orientação tridimensional das fatias histológicas. As fibras são predominantemente do tipo slow-twitch, o que suporta a noção de função passiva. É inervada pelo plexo hipogástrico inferior, que contém tanto fibras simpáticas como parassimpáticas. Estas fibras correm parcialmente com o feixe neurovascular (NVB). As fibras nervosas mielinizadas entram no esfíncter estriado de cada lado posterolateralmente às 3 horas e às 9 horas. O rabdosfincter pode ser encurtado longitudinalmente e ser danificado estruturalmente durante a prostatectomia radical.
3.3. Levator Ani e Puboperinealis Muscles (Sphincter Support, Striated Fast-Twitch Muscle Fibres)
O levator ani contém várias partes e é o músculo mais interno do assoalho pélvico. Os músculos puboperineus bilaterais são originários do púbis e correm lateralmente para a próstata e a uretra esfíncteriana para se encontrarem dorsalmente no corpo perineal. A contracção destas fibras musculares, principalmente as de engate rápido, leva à angulação da uretra com a consequente paragem do fluxo urinário. Os danos a estas estruturas durante a dissecção apical da próstata e também a anastomose uretrovesical podem contribuir para a incontinência urinária pós-cirúrgica .
3.4. Estruturas de suporte da Uretra Masculina
Os ligamentos pubovesicais e puboprostáticos (=ligamentos pubouretrais) juntamente com o arco tendinoso da fáscia pélvica formam as ligações uretrais anteriores para estabilizá-la atrás do púbis. A fáscia de Denonvillier, o músculo rectouretral, o corpo perineal e o complexo ani levator combinam-se para formar o suporte posterior à uretra esfincteriana. A dupla camada da fáscia de Denonvillier cobre a superfície posterior da próstata e as vesículas seminais, separando-a assim do reto. A função e existência do músculo rectourethralis não são claras. O corpo perineal, também chamado de tendão perineal central, confina ventralmente com o bulbo do pênis e dorsalmente com o canal anal. Cranialmente atinge o esfíncter uretral externo. Caudalmente e lateralmente o corpo perineal funde-se com os tecidos do períneo e com o músculo puborrectal .
3,5. Human Visible Data Set
Brooks et al. produziram um excelente trabalho demonstrando o assoalho pélvico masculino em relação ao esfíncter uretral. Em resumo, os músculos do levator ani são verticalmente orientados. O hiato urogenital atinge desde o púbis até o corpo perineal. Isto significa que os músculos puboperineus e a fáscia desempenham um papel importante durante um aumento da pressão abdominal para manter a continência. A ruptura destes elementos durante a cirurgia de próstata pode levar à perda do suporte dorsal da uretra esfincteriana. Além disso, o aspecto anterior do rabdosfincter alcança abaixo do nível do ani levator. O trigone parece contínuo com o estroma fibromuscular anterior da próstata. A porção mais espessa do lissosfincter está dentro da próstata e a parte mais afilada distalmente. Cranialmente a partir do ápice da próstata, o esfíncter uretral estriado corre para a membrana perineal caudalmente. O rabdosfincter anterior é quase duas vezes mais espesso que o aspecto posterior, e o comprimento anterior é também consideravelmente mais longo que o aspecto posterior. Para preservar o máximo possível o rabdosfincter anterior é importante durante a prostatectomia radical.
Figure 1 demonstra o maior volume de tecido esponjoso no corpus esponjoso proximal, estando rodeado pelo músculo bulbosponjoso (Figura 2). A contração do músculo bulbosponjoso aumentará a pressão dentro do corpus espongioso que, por sua vez, transferirá a onda de pressão para a parede uretral. Acreditamos que este mecanismo é um complemento importante do mecanismo do esfíncter, especialmente quando o mecanismo do esfíncter proximal está comprometido como após a cirurgia prostática.
3.6. Incontinência urinária pós-prostatectomia em homens
As maiores causas de incontinência de esforço (IUE) em homens são a prostatectomia radical (RP) e a ressecção transuretral da próstata (TURP). Pode levar a lesões intra-operatórias dos nervos, do fornecimento de sangue e/ou do esfíncter uretral, incluindo as suas estruturas de suporte. Segundo estudos, a incidência de IUE em homens a 1 ano após a RP varia entre 5% e 65%. A incontinência urinária pós-prostatectomia pode ser causada por alterações na uretra e no esfíncter como resultado directo da cirurgia. Estas alterações eram tradicionalmente referidas como deficiência intrínseca do esfíncter. O efeito do fechamento uretral, ou seja, a continência devida à função do esfíncter, é a combinação de urotelium intacto, parede uretral não cicatrizada, componentes musculares lisos e estriados do esfíncter e a posição correta da uretra esfincteriana em relação ao assoalho pélvico. A IUE nas fêmeas é diferente, pois os graus de prolapso do assoalho pélvico desempenham um papel importante. Normalmente a uretra não é directamente danificada pelo nascimento ou cirurgia. Nos últimos anos revelou-se que o comprimento uretral funcional parece ser importante para a continência urinária. Deve ser mais de 28 mm para manter a continência, idealmente também após a prostatectomia radical .
3,7. Diagnóstico da incontinência pós-prostatectomia
O diagnóstico de incontinência pós-prostatectomia (PPI) inclui história, exame físico, urinálise, diário de micção e questionários: Consulta Internacional sobre Incontinência – Questionário – Formulário de Cortesia (ICIQ-SF). O grau de severidade do SUI é avaliado pelo número de pensos usados por dia e por um teste de pensos padronizado (1 ou 24 horas). Ele é dividido em almofadas leves (1 ou 2 almofadas por dia), moderadas (3 ou 4 almofadas por dia), e SUI severo (mais de 5 almofadas por dia). Posteriormente uma medida do fluxo urinário com residual pós-movóide, endoscopia e urodinâmica de vídeo completam o trabalho diagnóstico.
Para um implante de sling funcional um dos exames mais importantes é um teste que utiliza suporteperineal médio durante a uretroscopia dinâmica e cistoscopia micturatória (MCUG) para avaliar a função residual do esfíncter urinário pós-cirúrgico. O paciente é colocado na posição de litotomia e o cirurgião utiliza um cistoscópio para olhar para baixo a uretra. A área do meioperineal é elevada digitalmente pelo examinador em uma direção paralela à uretra membranosa para verificar o fechamento circunferencial do esfíncter que é distintamente diferente do fechamento uretral simples por compressão (Figura 3). É feita uma estimativa do comprimento do fechamento funcional mantendo a elevação passiva. Os autores acreditam que melhores resultados após a inserção da funda foram encontrados em pacientes com uma zona de coaptação/ oclusão uretral membranosa funcional >1-1,5 cm . Este achado ainda tem que ser confirmado por estudos multicêntricos prospectivos.
3.8. Técnica Operatória de Implante de Fundas AdVance/AdVance XP (Figura 9)
O paciente é colocado na posição de litotomia. As pernas são dobradas 90 graus para a horizontal e a largura do joelho deve ser apenas maior que a largura do ombro. As pernas são rodadas ligeiramente para dentro para relaxar os músculos adutores e facilitar a passagem do trocarte. Para identificar a uretra durante o implante da funda é colocado um cateter de Foley de 14 French (F). É feita uma incisão perineal na linha média de aproximadamente 5 cm de comprimento e a dissecção é realizada através do tecido subcutâneo, usando eletrocautério até o músculo bulbospongioso (BS). O músculo BS é aberto na linha média para expor o corpus spongiosum (CS), o qual é mobilizado distalmente, lateralmente e inferiormente até o tendão central. Para exposição adequada desta região são utilizadas suturas de permanência ou o Retractor Lonestar. O local de inserção dos trocartes de agulha helicoidal é 1-2 cm abaixo do implante do tendão do adutor longo na prega da virilha lateralmente ao ramo isquio-púbico. A agulha helicoidal AdVance é segurada num ângulo de 45° em relação à incisão da linha média e é enxaguada na nádega .
O dedo indicador é colocado na incisão abaixo do ramo isquiopúbico para proteger a uretra e para orientar a colocação da agulha. A agulha AdVance é então conduzida directamente para dentro através do local da punção. Dois ou três estalidos são sentidos, e após o segundo ou terceiro estalido a agulha é rodada. Quando o ponto de incisão é selecionado corretamente, a agulha passa pelo forame obturador sem danificar outras estruturas. As figuras 4, 5 e 6 demonstram a ponta do trocarte introdutor abaixo do nível do lúmen uretral da membrana distal, incluindo as fibras do esfíncter correspondente. Uma extremidade da funda está ligada com a extremidade de um trocarte. Agora o trocarte é rodado para trás para posicionar a funda através da fossa obturadora de dentro para fora. No lado contralateral, os mesmos passos são repetidos. Com o trocarte helicoidal a ser passado correctamente para fora – ambas as extremidades são puxadas levemente para que a parte média toque ligeiramente na lâmpada, sem recuar a lâmpada. Esta é a posição correcta da porção média mais larga. Somente a extremidade “distal” precisa ser fixada na lâmpada por 2 ou 3 suturas reabsorvíveis. Depois disso, o cirurgião puxa os dois braços da funda ao mesmo tempo para colocar a funda na posição correcta. Isto resulta numa dobra dupla da malha e numa reentrância do bulbo (Figuras 7 e 8). Finalmente, o cirurgião completa-a com a escavação subcutânea dos braços da funda para reduzir o risco de deslizamento da funda e assim afrouxar. Após a implantação da funda, é recomendada uma verificação uretroscópica. Durante as primeiras doze semanas após a cirurgia, o paciente deve abster-se de fazer exercícios pesados ou agachar-se. O acompanhamento é feito de acordo com o protocolo local. O procedimento é bastante fácil de aprender, sem diferenças relevantes no resultado de acordo com a curva de aprendizagem. Uma atenção meticulosa aos detalhes continua a ser importante.
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3.9. Imagens de RM pós-operatórias
O comprimento (>10 mm) do bulbo uretral posterior ao sling pode estar correlacionado com a continência pós-operatória em pacientes tratados com um sling AdVance . Nós examinamos pacientes continentes após a cirurgia da funda para demonstrar a posição ideal da funda. As figuras 10-13 demonstram a posição da funda dorsal e caudal à luz uretral. Além disso, o bulbo é amassado mostrando boa vascularização tanto no aspecto proximal como no distal. Um bulbo uretral proximal bem vascularizado indica que o suprimento de sangue proximal adequado está sendo mantido no momento da cirurgia prostática.
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3.10. Ultra-som perineal na incontinência pós-prostatectomia e após a colocação de Sling
O ultra-som perineal pode ser usado para avaliar a uretra, mobilidade uretral e abertura do colo vesical durante o aumento da pressão intra-abdominal, especialmente do sexo feminino . Foi demonstrado que o sling AdVance causa compressão dinâmica da luz uretral durante o aumento da atividade . Queríamos demonstrar a posição do sling no bulbo uretral, assim como a manutenção do suprimento de sangue para o corpo esponjoso proximal e distal. As figuras 14 e 15 mostram a extensão do bulbo uretral em pacientes incontinentes sem e com a próstata ainda presente.
3.11. Função do bulbo uretral Relevante para a Continência Urinária
As partes da uretra masculina da proximal para distal são colo vesical, prostático, uretra esfincteriana (membranosa), pars nuda, uretra bulbosa e peniana, fossa navicularis, e o meato. As fibras do esfíncter são encontradas desde o colo vesical até ao início da uretra bulbosa. A maior massa de fibra muscular dentro do mecanismo do esfíncter é mais pronunciada proximalmente no caso do lissosfincter e distalmente no caso do rabdosfincter. O rabdosfincter atinge anteriormente através do ani levator. Posteriormente, a extensão mais distal da uretra membranosa é envolvida pelo corpus espongioso. O corpus espongioso proximal é coberto pelo músculo bulbospongioso.
Contração dos músculos bulbospongioso leva a um aumento da pressão dentro do bulbo uretral. Este aumento de pressão é transmitido para a luz da uretra da membrana distal, pois o sangue não é compressivo. A luz uretral é assim obstruída ao fluxo da urina, mantendo a continência, também na presença da máxima actividade física. Estes mecanismos também facilitam a propulsão anterógrada da ejaculação durante o orgasmo.
Altura pontiaguda do períneo médio paralelo à uretra membranosa e o canal anal leva a uma resposta do mecanismo do esfíncter uretral distal (Figuras 16 e 17). Um esfíncter saudável reage por oclusão concêntrica luminal causando a dobra longitudinal da mucosa uretral. Isto causa uma diminuição no fluxo de urina, ou um aumento na pressão do ponto de fuga. Esta reacção dura em menor grau, desde que se mantenha a elevação do meio-perineal. Isto faz sentido porque o rabdosfíncter contém principalmente fibras musculares de comutação lenta.
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A colocação de uma funda, suportando o bulbo uretral distal como descrito, pode ser usada para tratar incontinência pósprostatectomia leve a moderada (Figuras 18 e 19).
4. Discussão
Um bulbo uretral/corpus spongiosum saudável é de importância crítica para o resultado bem sucedido do sling de reposicionamento retroluminal transobturatório. A radioterapia reduz o fornecimento de sangue ao corpus espongioso com maus resultados após a colocação da funda. A lesão directa do bulbo uretral durante a cirurgia do sling também pode causar danos com as cicatrizes resultantes e um mau resultado após a colocação do sling. Como mostrado na Figura 10, a funda encontra-se claramente dorsal à parede uretral, confiando no tecido esponjoso saudável preenchido com sangue para ajudar a coapturar a luz uretral durante o aumento da pressão abdominal. A pressão pode assim ser transmitida pelo sling retroluminal funcionando como uma rede dinâmica para ajudar a tratar a incontinência urinária de esforço.
Caremel e Corcos resumem técnicas mais recentes no tratamento da incontinência urinária masculina . Deve-se afirmar claramente que o mecanismo de ação do sistema AdVance Male Sling System é diferente da natureza compressiva de outros slings ou dispositivos. São necessários estudos para avaliar a eficácia destes tratamentos contra, por exemplo, o “padrão ouro”, o AUS AMS 800. Quando os mecanismos de ação variam pode ser injusto comparar “maçãs com pêras”. O sistema AdVance Male Sling System compara bem em termos de resultado clínico, embora a indicação correta da operação seja imperativa.
5. Hipótese
O bulbo uretral proximal masculino é uma parte integrada do mecanismo de continência urinária, especialmente durante o aumento da atividade física. A função dos esfíncteres pode ser suportada por compressão dinâmica, quando esta é comprometida após cirurgia prostática. Essa compressão dinâmica é conseguida colocando um sling transobturatório para indentar proximalmente o corpus espongioso. Agora existe uma rede com uma almofada de tecido esponjoso cheio de sangue, para alongar dinamicamente a zona de coaptação na uretra esfincteriana distal durante os momentos de maior atividade física.
6. Conclusão
O bulbo uretral masculino provavelmente tem uma função adicional importante para manter a continência urinária durante o exercício físico também em homens normais. A contração dos músculos bulbosponjosos leva indiretamente à coaptação da uretra bulbosa distal e proximal da membrana. Uma coaptação aumentada da luz uretral distal à uretra membranosa assegura a continência através do alongamento da zona coaptiva, começando no colo vesical, ao longo da uretra prostática até à uretra membranosa, incluindo o pars nuda sobre a uretra bulbosa proximal.
Critérios diagnósticos importantes para a implantação de um sling funcional (transobturator retroluminal repositioning sling) na incontinência urinária pós-prostatectomia são incontinência urinária leve a moderada, sendo seca à noite na cama, ser capaz de reter urina quando se levanta para o vazio, um comprimento de zona de coaptação urotelial endoluminal de >1 cm durante a uretroscopia dinâmica, um urotelium esfíncteriano de aspecto saudável, e provavelmente uma boa função detrusora.
A funda AdVance/AdVance XP funciona por suporte dinâmico do mecanismo do esfíncter durante o stress e não principalmente por compressão passiva. A baixa taxa de erosão demonstra isto claramente . A maioria das complicações foram Dindo grau 1. A erosão não deve ocorrer; a lesão uretral é possível, embora pela técnica operatória incorreta. Slings e dispositivos que obstruem a uretra por compressão têm taxas de erosão significativamente maiores. Idealmente uma operação para tratar a incontinência urinária masculina de esforço deve respeitar o fornecimento de sangue à uretra, ao esfíncter e ao corpus spongiosum. Esta pode ser uma das razões pelas quais o esfíncter urinário artificial continua a ter sucesso a longo prazo. O manguito é colocado frouxamente ao redor do bulbo uretral proximal e é aberto durante o esvaziamento para minimizar a obstrução de saída.
Acreditamos que um bulbo uretral bem vascularizado desempenha um papel importante na manutenção da continência urinária normal. Além disso, um corpo esponjoso proximal bem vascularizado pode ser utilizado em cirurgia de continência funcional.
Conflito de Interesses
Peter Rehder é coinventor do AdVance Male Sling System (American Medical Systems, Minnetonka, EUA). Nenhum dos outros autores tem qualquer conflito de interesses em relação a este trabalho.
