O nervo safeno pode ser elusivo, e a multiplicidade de abordagens para bloqueá-lo só aumenta a complexidade da compreensão e do domínio do seu curso. O nervo pode ser bloqueado essencialmente em qualquer lugar desde o neuraxis e plexo lombar até onde ele se dirige distalmente ao maléolo medial. Quando em dúvida em um teste de múltipla escolha, “tudo o que foi dito acima” é provavelmente correto. O bloqueio suprainguinal da fáscia ilíaca anestesiará o nervo safeno: verdadeiro. O anestésico local administrado no triângulo femoral distal bloqueia o nervo safeno: true. O bloqueio do canal adutor (CA) anestesia o nervo safeno: true. Um bloqueio do anel medial na região supracondiliana bloqueia o nervo safeno: true. Entretanto, estudos descrevendo o bloqueio do AC, uma das abordagens mais comuns ao bloqueio do nervo safeno, são freqüentemente inconsistentes e às vezes usam terminologia incorreta. Portanto, começar com uma revisão básica da anatomia é prudente.
O nervo safeno pode ser elusivo.
Anatomia do nervo safeno
Figura 1: Nervo femoral e safeno. Imagem da ASRA Image Gallery.
O nervo safeno (raízes nervosas L3-L4) é o maior ramo cutâneo do nervo femoral e se origina de seu ramo posterior (Figura 1). O nervo corre lateralmente à artéria femoral superficial (AAF) no AC, também conhecido como canal de Hunter ou canal subssartorial. O nervo está localizado inicialmente lateralmente à artéria, depois cruza a ASD anteriormente e corre medialmente com a ASD até emergir da AC com o ramo safeno da artéria genicular descendente (ASDG). Esse pequeno ramo arterial pode ser útil na identificação do nervo distalmente na coxa. Após o nervo perfurar a fáscia lata entre os músculos gracilis e sartorius, ele se divide em ramos infrapatelar e distal da safena. O ramo infrapatelar inerva a cápsula anterior inferior do joelho e a pele abaixo da patela. O ramo distal da safena se desloca lateralmente para a veia safena grande na perna inferior, inervando medialmente a pele da perna inferior e enviando
de um ramo para dentro do tornozelo medial.
Anatomia do canal adutor
Figura 2: Uma imagem ultra-sonográfica de secção transversal do canal adutor proximal onde a borda medial do sartorius intersecta a borda medial do longo adutor (seta amarela).
John Hunter descreveu o AC no século XVIII; é tipicamente definido pelas suas estruturas circundantes. O canal é delimitado lateralmente pela fáscia do vasto medialis, posteromedialmente pela fáscia do adutor longus e magnus, e anteriormente pelo músculo sartorius (Figura 2). O CA verdadeiro começa no triângulo femoral distal e termina no hiato adutor. O início é demarcado pela intersecção da borda medial do longo adutor com a borda medial do sartorius. A membrana vastoaddutor (ou vasoaddutor) cria um telhado para uma porção do túnel aponeurotico; esta porção coberta é por vezes referida como “CA propriamente dita” (Figura 3).
Figure 3: Imagem ultra-sonográfica do canal adutor com a seta amarela demarcando a membrana vastoaddutor.
Os componentes do CA (Figura 4) variam anatomicamente, resultando em estudos e fontes às vezes conflitantes. O nervo safeno está consistentemente localizado no CA e contribui para o plexo patelar e o plexo subarterial. Embora o nervo cutâneo femoral médio seja notado como estando no canal em até 61% dos cadáveres, outras descrições notam que ele não está contido dentro do AC., O ramo cutâneo anterior do nervo obturador é inconsistente em sua localização dentro do AC (21%), assim como o nervo genicular medial superior., O ramo genicular da divisão posterior do nervo obturador é mais provável que esteja localizado no AC distal, É importante notar que os nervos localizados no CA não necessariamente equivalem a nervos bloqueados por um ACB.
História do Bloqueio do Nervo Safeno
Histórico, os bloqueios do nervo safeno foram realizados como bloqueios do campo cutâneo usando uma abordagem paracondilar femoral acima do joelho ou abaixo do joelho usando a veia safena maior como um marco. Em 1993, van der Wal et al demonstraram um método mais proximal de bloqueio do nervo safeno utilizando uma abordagem transsartorial baseada em um ponto de referência, perda de resistência.
Os autores compararam as três abordagens para bloqueio do nervo safeno e consideraram a abordagem transsartorial proximal 80% bem sucedida com as abordagens mais distais menos bem sucedidas (65% para o ponto paracondilar e 40% para o ponto de referência da veia safena).
Figure 4: AC components.
Num estudo cadavérico, Horn e colegas identificaram o nervo safeno ao sair do canal adutor e demonstraram seu curso consistente com o ramo safeno da SDGA. Manickam et al descreveram então a orientação ultra-sonográfica de um bloqueio do nervo safeno mais proximal no canal adutor em um pequeno estudo descritivo de pacientes submetidos à cirurgia do pé e tornozelo.
Em 2011, foi publicado um estudo de bloqueios contínuos do CA para analgesia pós-operatória adjuvante em oito pacientes submetidos à artroscopia total do joelho que encontrou o novo bloqueio preservando a força muscular do quadríceps e melhorando a mobilização. Um estudo realizado por Marian e colegas demonstrou que um bloqueio do CA guiado por ultra-som que se aproximava do nervo safeno lateral à ASD foi mais bem sucedido do que a abordagem do bloqueio do nervo safeno transsartorial distal, utilizando a SDGA como um marco histórico.
Figure 5: Seções transversais esquemáticas através do canal adutor proximal (A) e distal (B).
Um estudo voluntário de 22 pessoas de Wong et al ajudou a definir melhor o CA e sua relação com a anatomia da superfície em voluntários saudáveis. Os autores demonstraram que o ponto médio entre a coluna ilíaca superior anterior e a patela é proximal ao início do CA e é mais consistentemente a localização do triângulo femoral distal. Este achado sugere que muitos dos estudos que realizam blocos CA no nível médio da coxa visando a porção ântero-lateral do AFA não estão realmente realizando blocos CA, mas sim blocos triangulares femorais distais.
Figure 6: AC block surgical indications.
Um estudo mais recente com cadáveres ajudou a diferenciar os blocos triangulares femorais distais dos blocos CA proximais e a definir o conteúdo que os CAs bloqueiam. Usando uma injeção de 10 mL de corante em um bloco CA proximal, os autores encontraram uma expansão para o nervo safeno, bem como o ramo póstero-medial do nervo para vastus medialis (NVM). Além disso, o ramo superior do nervo medial do NVM e o ramo genicular do nervo obturador foram corados com esse pequeno volume injetado no CA (Figura 5). Isto é significativo porque, enquanto não no CA propriamente dito, o ramo póstero-medial da MNV inervou a cápsula medial do joelho. Os autores concluíram que tanto o bloco triangular femoral distal quanto o CA proximal podem oferecer analgesia significativa à articulação do joelho através do bloqueio do nervo safeno, ramo póstero-medial da VMN, nervo genicular medial superior e ramo genicular do nervo obturador, mas o bloqueio CA distal foi associado com maior poupa motora de outros ramos da VMN.
Figure 7: Mid-thigh imaging that demonstrates the distal femoral triangle.
> A busca para encontrar o bloqueio analgésico motor-desparo perfeito para pacientes com artroscopia total do joelho que estão em risco de queda com ou sem bloqueio do nervo periférico tem instigado muitos estudos comparando diferentes abordagens. Em uma meta-análise, o bloqueio CA mostrou-se não-inferior a um bloqueio do nervo femoral para resultados de escores de dor e consumo de opióides com função motora poupada. Como observado, se os bloqueios incluídos nos estudos foram um verdadeiro bloqueio CA ou um triângulo femoral distal pode ser debatido. No entanto, ambos os bloqueios oferecem vantagens de reparo motor sobre um bloqueio do nervo femoral com analgesia para alguns (dos muitos) nervos que inervam a articulação do joelho.
Figure 8: Colocação de ultra-som que demonstra um bloqueio do canal adutor proximal.
Indicações
Figure 6 fornece uma visão geral das indicações cirúrgicas para um bloqueio CA. Para um procedimento no joelho, um triângulo femoral distal ou bloco CA proximal é provavelmente benéfico secundário ao bloqueio do ramo posterior da MNV. Para procedimentos abaixo do joelho, um bloco CA mais distal pode minimizar a fraqueza motora significativa que pode acompanhar o bloqueio dos ramos motores proximais da MNV.
Suprimentos
- Sonda de ultra-som linear de alta freqüência
- 80 mm agulha de calibre 22
- 10-15 mL de anestésico local de escolha
Posicionamento/Técnica/Aproximação
Por vezes, o nervo não é visível ou pode ser confundido com o ramo póstero-medial da NVM. A agulha aproxima-se do nervo de um sentido lateral a medial, seja no plano fascial entre o músculo sartorius e vastus medialis, seja atravessando o músculo sartorius (Figura 9). A injeção não deve ser apenas subartorial, mas também no plano aponeurotico que circunda o nervo e o vaso. Se o anestésico local for injetado no CA propriamente dito, ele deve se espalhar circunferencialmente ao redor da artéria e do nervo, em oposição a uma distribuição linear mais horizontal sob o músculo sartorius. Colocar o transdutor de ultra-som de alta freqüência sobre a coxa anteromedial, geralmente iniciando no meio da coxa (Figura 7). Mova a sonda axialmente para encontrar a artéria femoral superficial, que deve estar localizada abaixo do músculo sartorius em forma de barco. Mova a sonda caudalmente para identificar o vastus medialis, adductor longus e adductor magnus (Figura 8). O CA é definido onde a borda medial do vastus medialis cruza a borda medial do adductor longus. O nervo safeno deve ser hiperecóico e lateral ao ASF nesta posição.
Uma abordagem mais distal pode ser usada quando o bloqueio sensorial deve estar abaixo do joelho. Determine o CA verdadeiro e siga o SDGA distalmente. O nervo deve estar localizado próximo, embora possa não ser visualizado. Inserir a agulha na direção lateral para medial e injetar 5-10 ml de anestésico local para bloquear o nervo safeno.
Figure 9: Imagem ultra-sonográfica do canal adutor proximal demonstrando o nervo safeno.
Pérolas clínicas
- A escolha do local de bloqueio deve envolver uma consideração cuidadosa das prioridades do paciente, como otimizar a analgesia ou evitar o bloqueio motor.
- Lembrar que uma boa escolha para um procedimento no joelho é um triângulo femoral distal ou um bloco AC proximal, juntamente com outros blocos suplementares (obturador, ciático, interespaço entre a artéria poplítea e a cápsula do joelho posterior, nervo cutâneo femoral intermediário, nervo cutâneo femoral lateral) para uma cobertura mais completa do joelho.
- Baixo volume de anestésico local (10-15 ml) é suficiente para proporcionar um bloqueio bem sucedido, embora ainda sejam necessários estudos de dose ideal.
- Volumes maiores de anestésico local podem causar maior disseminação com potencial para aumento do bloqueio motor ou bloqueio sensorial mais extenso.
- Dosagem incremental e aspiração frequente são sempre prudentes quando se realiza um bloqueio CA, pois o nervo alvo está próximo à artéria e veia femoral superficial.
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