Infecções urogenitais e Inflamações

Sumário de recomendações

Epidemiologia

1. Se a taxa de infecções por MRSA estiver alta ou aumentando, recomenda-se a vigilância ativa para evitar surtos (GoR B).

Patogênese de IU causada por MRSA

2. Considerando as condições multifatoriais de IU causadas por MRSA e suas toxinas, são necessárias mais pesquisas sobre patogênese de IU de MRSA (GoR C).

3. O reservatório potencial de MRSA urinário para infecções associadas aos cuidados de saúde (IHA) precisa ser considerado (GoR B).

Biofilme

4. Dois fatores de virulência, a beta-hemolysina e a proteína de ligação à fibronectina A, devem ser reconhecidos na formação do biofilme, pois são sugeridos para serem associados à colonização e infecção do trato urinário por MRSA (GoR C).

5. A claritromicina pode ser considerada para terapia combinada porque tem um efeito inibitório sobre a glicocalia e a formação do biofilme de MRSA (GoR C).

MRSA em infecções do local cirúrgico

6. A relevância clínica dos SSIs causados por MRSA deve ser percebida, pois a taxa de isolamento de MRSA dos SSIs permaneceu inalterada em relação à duração e ao tipo de profilaxia antimicrobiana (GoR B).

7. A cultura de urina pré-operatória poderia ser crítica para a vigilância de MRSA, pois MRSA isolado de feridas muitas vezes corresponde ao encontrado na cultura de urina pré-operatória. Portanto, a cultura de urina pré-operatória também é recomendada, para excluir a bacteriúria de MRSA como fator de risco para SSIs em cirurgia urológica (GoR B).

Tratamento

8. Glicopeptídeos poderiam ser usados para tratamento de MRSA UTI, embora haja falta de dados sobre o resultado do tratamento e não haja dados suficientes sobre seu custo, toxicidade e disponibilidade (GoR C).

9. A daptomicina, um novo agente antimicrobiano lipopeptídeo, poderia ser utilizada como uma opção alternativa de tratamento, pois é considerada tão eficaz quanto linezolida ou vancomicina (GoR C).

10. Num estudo in vitro, a vancomicina ou rifampicina foi ineficaz na redução da formação do biofilme e combinada com linezolida ambas também foram ineficazes (GoR C).

11. A claritromicina poderia ser um tratamento alternativo para a infecção pelo biofilme de MRSA porque tem uma ação inibitória sobre a glicocalyx e o biofilme de MRSA (GoR C).

12. A terapia combinada com vancomicina e claritromicina pode ser uma opção de tratamento alternativa devido à sua eficácia em IU causada por MRSA (GoR C).

MrSA adquirido pela comunidade versus MRSA adquirido pelos serviços de saúde (CA- versus HA-MRSA)

13. Os marcadores genéticos podem ser uma ferramenta de diagnóstico importante, pois o uso de marcadores genéticos pode tornar possível a discriminação entre CA-MRSA e HA-MRSA (GoR A).

14. A daptomicina e a tigeciclina podem ser usadas para infecções de pele e tecidos moles causadas por CA-MRSA, porque ensaios clínicos duplamente cegos revelaram que a daptomicina e a tigeciclina eram igualmente eficazes para infecções de pele e tecidos moles por CA-MRSA (GoR A).

Prevenção

15. Para a prevenção de IU e SSI causadas por MRSA, recomendações específicas devem ser desenvolvidas, embora existam várias diretrizes educacionais para a prevenção de IU e SSI em geral (GoR A).

1 Introdução

Staphylococcus aureus (S. aureus) faz parte da flora normal da pele humana e da cavidade nasal. Até hoje, foram identificados vários patógenos bacterianos multirresistentes (MDR) e o S. aureus resistente à meticilina (MRSA) é um dos mais importantes. Os organismos bacterianos MDR têm sido, na sua maioria, isolados em hospitais ou unidades de cuidados continuados que causam infecções associadas aos cuidados de saúde (IHA). MRSA foi isolado pela primeira vez no Reino Unido em 1961, e desde então tem se difundido mundialmente. No Japão, a infecção por MRSA (HA-MRSA) associada aos cuidados de saúde, incluindo infecção do trato urinário (IU) e infecção do local cirúrgico (SSI), tornou-se uma questão de importância clínica, especialmente durante o período de 1980 a 1990. Naquela época, houve surtos ocasionais de HA-MRSA não apenas em unidades de terapia intensiva, mas também em enfermarias de urologia. Embora surtos frequentes de HA-MRSA no campo da urologia tenham ocorrido raramente no Japão nos últimos anos, a taxa de isolamento de MRSA no campo urológico tem se mantido inalterada ou aumentado, apesar da implementação das precauções padrão defendidas pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos. Neste capítulo, relatos sobre principalmente HA-MRSA isolados de urina ou sítios cirúrgicos no campo urológico são revisados e discutidos.

2 Métodos

Uma pesquisa sistemática na literatura foi realizada no PubMed com as seguintes palavras-chave: MRSA e infecção do trato urinário, MRSA e biofilme, MRSA e infecção do local cirúrgico, MRSA e infecção genital, MRSA e infecção genital associada à comunidade, MRSA e infecção da pele e tecidos moles, MRSA e balanopostite, e palavras-chave acima e tratamento. Somente publicações em inglês e publicações japonesas com resumos em inglês foram consideradas. Publicações sobre outras infecções, como pneumonia, sepse e infecção da corrente sanguínea foram excluídas da análise. Foi encontrado um total de 8.997 publicações, que foram triadas por título e resumo, e finalmente 32 foram incluídas na análise.

Os estudos foram classificados de acordo com o nível de evidência (LoE) e o grau de recomendação (GoR) usando padrões ICUD (para detalhes veja Prefácio) .

3 Definição

MRSA é definido como cepas de S. aureus resistentes a penicilinas isoxaszoyl, como meticilina e oxacilina. A definição de MRSA deve ser feita de acordo com os antecedentes clínicos no isolamento e os achados de características microbiológicas. Neste capítulo, MRSA é definido de acordo com o contexto clínico ou situação no isolamento, porque nos concentramos na infecção clínica por MRSA. Definimos MRSA associado aos cuidados de saúde (HA-MRSA) e MRSA associado à comunidade (CA-MRSA) em sua maioria de acordo com as diretrizes desenvolvidas pela Sociedade Britânica de Quimioterapia Antimicrobiana (British Society for Antimicrobial Chemotherapy). Nós nos concentramos principalmente em HA-MRSA, exceto na seção sobre CA-MRSA.

4 MRSA associado aos cuidados de saúde (HA-MRSA)

O padrão de transmissão é a disseminação dentro dos ambientes de saúde. A maioria das estirpes de HA-MRSA é diagnosticada em ambientes de internamento. Em geral, o histórico médico mostra o histórico de colonização por MRSA, infecção, cirurgia recente, uso de antibióticos e admissão em um hospital ou lar de idosos. Quando a infecção ocorre em hospitais ou estabelecimentos de cuidados de saúde, trata-se de um hospital ou estabelecimento de saúde. Quando ocorre na comunidade, por exemplo, após a alta hospitalar, é o início da comunidade .

5 MRSA associado à comunidade (CA-MRSA)

O padrão de transmissão é apenas associado à comunidade (CA). O diagnóstico é feito em ambiente ambulatorial ou comunitário. O histórico médico não mostra nenhum histórico significativo ou contato de saúde. Quando a infecção ocorre em um ambiente ambulatorial ou comunitário, isso significa início da comunidade. Quando ocorre dentro de 48 horas após a admissão hospitalar, significa o início do hospital. O histórico médico não mostra histórico de MRSA e os pacientes não têm cateteres residentes (LoE 4, GoR A). No entanto, como S. aureus pode persistir por mais tempo, as infecções comunitárias com possível CA-MRSA podem de fato ser causadas por HA-MRSA.

6 MRSA na infecção do trato urinário

6.1 Epidemiologia

A frequência de infecções do trato urinário de S. aureus (IU), principalmente MRSA, tem crescido gradualmente e é uma questão clinicamente importante para HAI em todo o mundo , . Em particular, a infecção da corrente sanguínea e a pneumonia devido a MRSA têm sido observadas frequentemente. A colonização com MRSA pode ser comum em unidades de tratamento de longo prazo, o que está relacionado à prevalência relativamente alta em pacientes admitidos em departamentos geriátricos de cuidados agudos (7,6%) em comparação com a prevalência de admissão em cuidados agudos (2,2%) em outros departamentos (LoE 3).

Em um relatório sobre a taxa de isolamento de patógenos bacterianos UTI para pacientes internados em urologia em Kobe, Japão, as taxas de prevalência de S. aureus urinário isolado foram de 1,9% de 1983 a 1987, 4,6% de 1988 a 1992, 5,3% de 1993 a 1997, e 6,6% de 1998 a 2002. A taxa mostrou uma tendência crescente nos últimos anos. Os autores observaram que a taxa de MRSA mostrou uma tendência de aumento semelhante e foi responsável por 82,2% de toda a população de S. aureus em 2002 (LoE 3).

Em um relatório examinando como determinar o número de casos de MRSA recém-diagnosticados detectados em uma enfermaria de urologia em Portsmouth, Reino Unido, a razão entre o número de casos de MRSA recém-diagnosticados e o total de admissões urológicas foi de 0,82 em 2000, 0,89 em 2001, 1,00 em 2002, 0,67 em 2003, e 0,79 em 2004. As origens dos isolados foram dispositivos urinários e urina, incluindo três cateteres, seis pontas de nefrostomia, 19 pontas de cateter suprapúbico, seis amostras de urina do cateter e 11 amostras de urina do jato médio. Outras origens foram feridas, nariz, genitália, virilha, hemoculturas, úlceras de perna, expectoração e líquido de lavagem broncoscópica. A proporção de isolados de MRSA de origem urinária foi de 38,8% (45 de 116). Eles concluíram que o número de novos casos de MRSA permaneceu constante e foram encontradas baixas taxas de aquisição (LoE 3).

As taxas de isolamento de MRSA urinário variaram entre hospitais e instalações. Portanto, devemos acompanhar as taxas de isolamento de MRSA urinário através da vigilância dos patógenos urinários e tomar precauções padrão para evitar surtos de MRSA (GoR B). Se a taxa de infecção por MRSA for relativamente alta ou estiver aumentando, culturas de vigilância ativa podem ser necessárias para a prevenção eficaz de surtos (LoE 1a, GoR B).

6.2 Virulência no trato urinário

S. cepas de aureus, incluindo MRSA (57%), isoladas de pacientes com IU foram analisadas, e a prevalência de toxinas e fatores de adesão foram determinados . Enterotoxina estafilocócica (SE) A (63%), SE D (20%), toxina-1 da síndrome do choque tóxico (8,5%) e leucotoxina LukE/LukD bicomponente estafilocócica (60%) foram produzidas pelos isolados. Além disso, verificou-se que a S. aureus UTI foi associada a cateteres implantados e biomateriais. Os fatores adesivos, incluindo o fator de aglomeração B (clfb), a proteína ligante de elastina (ebp) e a proteína ligante de lamina (lbp) estão possivelmente envolvidos na colonização dos cateteres urinários. Em geral, a patogênese de MRSA urinário é multifatorial e as toxinas causadoras de IU ainda não foram claramente determinadas (LoE 3).

Em um estudo de coorte em uma unidade de Cuidados de Longo Prazo da Veterans Affairs, 82% dos 102 pacientes fizeram cateterismo do trato urinário. Além disso, 33% dos pacientes apresentavam IU sintomática com isolamento inicial de S. aureus e 13% eram bacterêmicos. Neste estudo, 86% das culturas de urina iniciais eram MRSA-positivo. Verificou-se que portadores persistentes de colonização por MRSA urinário estavam em alto risco de infecções urinárias e bacterémicas subsequentes. Portanto, a patogênese de MRSA urinário pode estar associada a cateteres urinários residentes e houve uma prevalência relativamente alta de pacientes assintomáticos com MRSA urinário. Nos pacientes com MRSA urinário assintomático, devemos estar cientes de que MRSA urinário é um reservatório potencial para IHA (LoE 2, GoR B).

Em uma recente revisão da patogênese de MRSA, foram investigados fatores de virulência selecionados de S. aureus. Os componentes de superfície microbiana que reconhecem moléculas de matriz adesiva (MSCRAMMs) são proteínas de superfície importantes que podem ligar moléculas como colágeno, fibronectina e fibrinogênio. As MSCRAMMs podem iniciar infecções por cateteres, assim como endocardite, osteomielite, artrite séptica e infecções protéticas. De acordo com Muder et al. não há fatores de risco específicos para IU causadas por MRSA, exceto para cateter urinário ou instrumentação (LoE 1a). A virulência de MRSA no trato urinário depende dos cateteres ou instrumentos urinários. Portanto, os IU causados por MRSA podem sempre ser considerados como IU complicados. Não há fatores de virulência definidos de MRSA relatados para IU não complicada até o momento.

6,3 Biofilme

Embora existam relativamente muitos pacientes com MRSA urinário assintomático, ele raramente leva a infecção sistêmica grave ou IU febril, mas ocasionalmente pode levar a bacteremia grave. A formação de biofilme no trato urinário ou em um dispositivo urinário residente é considerada a principal causa de bacteriúria assintomática (ABU). Os mecanismos de formação do biofilme no tracto urinário ou no dispositivo urinário residente são os seguintes: uma vez completada a adesão bacteriana na superfície de um corpo estranho, como um cateter urinário, produz-se uma glicocaliose constituída por polissacarídeos fora das células bacterianas. Finalmente, a condição resulta na formação de biofilme. O biofilme é considerado resistente a antimicrobianos, permitindo que as bactérias escapem da defesa do hospedeiro contra a infecção e escapem das ações dos antimicrobianos. Dois fatores de virulência, beta-hemolysina e proteína A de ligação à fibronectina, foram sugeridos para serem associados à colonização por MRSA e infecção do trato urinário (LoE 2b). Em um estudo experimental, os resultados sugeriram que a claritromicina teve uma ação inibitória sobre a glicocalia e o biofilme de MRSA (LoE 2b).

7 MRSA em infecções do sítio cirúrgico

SSIs estão fortemente associados à morbidade e mortalidade dos pacientes internados, uma vez que o IHA ocorre apesar das precauções padrão. Os LSIs causados por MRSA são comuns em enfermarias de urologia , . Duas maneiras de transmissão são hipotéticas. Uma é a disseminação pré-operatória da bacteriúria de MRSA, com MRSA transmitido endogenamente do trato urinário para a ferida. A outra é a transmissão de contato exógeno de mão em mão pela equipe médica.

Em um estudo, sobre SSIs de operações urológicas abertas, os resultados mostraram que o patógeno mais freqüentemente isolado era MRSA. A taxa de isolamento de MRSA dos SSIs não sofreu alterações em relação à duração e ao tipo de profilaxia antimicrobiana. As frequências de isolamento de MRSA dos SSIs foram 73,3% em um grupo de profilaxia antimicrobiana não controlada e 93,3% em um grupo de profilaxia antimicrobiana controlada (LoE 2b). Além disso, os SSIs para cistectomia radical com separação urinária utilizando o intestino delgado, considerada uma operação contaminada pelas diretrizes do CDC, foram pesquisados e relatados. Os resultados mostraram que a incidência geral de SSIs foi de 33% e MRSA foi a bactéria mais freqüentemente isolada, representando 38% dos patógenos isolados. Este estudo mostrou que MRSA isolado de feridas tendia a corresponder ao da urina infectada pré-operatória (LoE 3). Outro relatório também mostrou que MRSA estava frequentemente associado a SSI de cirurgia urológica aberta e IU pré-operatória era o fator de risco mais importante para SSI (LoE 3).

Existiram alguns relatos sobre SSIs de cirurgias urológicas de acordo com a classificação da diretriz do CDC; No entanto, esses relatórios indicaram que MRSA era o organismo mais frequentemente isolado dos SSIs da ferida. A bacteriúria pré-operatória de MRSA é considerada um dos fatores de risco para SSIs em cirurgia urológica (LoE 3). Como sabemos, a taxa de SSIs em cirurgia limpa ou contaminada é muito mais baixa do que em cirurgia contaminada , . Portanto, os LSIs de cirurgias urológicas causadas por MRSA estão principalmente relacionadas à cirurgia contaminada, como a cistectomia radical com separação de urina, como descrito em relatórios anteriores , , . Infelizmente, ainda não foi estabelecido um regime eficaz de profilaxia antimicrobiana contra os SSIs causados por MRSA. Como as taxas de isolamento de MRSA são altamente variáveis entre os centros médicos, nem todos os urologistas podem ter um problema com SSI causado por MRSA. No entanto, como MRSA é um patógeno importante no IHA, devemos estabelecer precauções padrão eficazes.

8 Tratamento

Surpreendentemente poucos estudos de tratamento antimicrobiano para IU causado por MRSA foram realizados até o momento. Os medicamentos anti-MRSA aplicáveis são geralmente susceptíveis de variar em cada país ou região. Além disso, a frequência de IU não complicadas causadas por MRSA não é alta o suficiente para estabelecer um regime de tratamento padrão. No Japão, existem cinco agentes antimicrobianos aplicáveis à infecção por MRSA, incluindo ITU: vancomicina, teicoplanina, arbekacina, linezolida e daptomicina. Lamentavelmente, não houve estudos controlados randomizados com esses agentes antimicrobianos, embora tais estudos possam levar a resultados favoráveis de tratamento.

Nas diretrizes do Reino Unido, a tetraciclina é recomendada como regime de tratamento de primeira linha para IU causada por MRSA suscetível. As diretrizes afirmam que há falta de dados sobre os resultados do tratamento de glicopeptídeos para IU causados por MRSA e não há dados suficientes sobre seu custo, toxicidade e disponibilidade de outros agentes. Portanto, são necessários estudos básicos, clínicos e epidemiológicos bem desenhados sobre IPU causado por MRSA (LoE 4, GoR C). Em pacientes com bacteremia por MRSA devido a IU febris graves, recomenda-se nas diretrizes uma duração mínima de 14 dias de tratamento com glicopeptídeos ou linezolida .

Num estudo in vitro, a daptomicina, um antibiótico lipopeptídeo, foi considerada tão eficaz quanto a linezolida ou a vancomicina (LoE 2b, GoR C). Infelizmente, não houve nenhum estudo clínico com daptomicina no campo da urologia, portanto deve ser estudado em ensaios clínicos no futuro.

Na situação clínica, é quase impossível erradicar completamente MRSA urinário do tracto urinário cateterizado. A troca do cateter urinário é um procedimento possível para erradicar MRSA urinário, mas a complicada condição do trato urinário geralmente dificulta a erradicação de MRSA, pois está intimamente associada à formação de biofilme no cateter urinário. Um estudo in vitro revelou que o tratamento com vancomicina ou rifampicina para reduzir o crescimento do biofilme foi ineficaz e o tratamento com linezolida também foi ineficaz (LoE 2b, GoR C). Outro estudo revelou que a claritromicina tinha uma ação inibitória sobre a glicocalia e o biofilme de MRSA e que a terapia de combinação com vancomicina e claritromicina poderia ser eficaz para IU causada por MRSA (LoE 2b, GoR C).

Até o momento, não houve estudos clínicos bem realizados para o tratamento de IU causada por HA-MRSA ou para a inibição da formação de biofilme de MRSA em cateteres urinários. Os tratamentos atuais para essas condições tendem a ser em geral empíricos.

9 CA-MRSA

CA-MRSA tem sido especialmente notado como um patógeno causador de infecções cutâneas e de tecidos moles na comunidade. No campo da urologia, algumas infecções genitais ou perineais especiais podem estar relacionadas com a CA-MRSA. No entanto, tem havido uma epidemia de CA-MRSA nos últimos anos. Portanto, devemos saber como diagnosticar e tratar as infecções de pele e tecidos moles causadas por este patógeno.

O uso de marcadores genéticos pode tornar possível a discriminação entre CA e HA-MRSA (LoE 4, GoR A). Nos Estados Unidos, CA-MRSA tem o cromossomo estafilocócico em cassete (SCC) mec tipo IV e o gene para leucocidina Panton-Valentine (PVL) (LoE 4, GoR A).

10 Balanoposthitis causada por CA-MRSA

Existiu apenas um caso publicado claramente causado por MRSA até à data . O histórico revelou que em um caso de balanoposte masculina diabética dependente de insulina foi causada por HA-MRSA. Em contraste, tratamos um caso com balanoposthitis causada por CA-MRSA como determinado pela história clínica (sem história hospitalar ou ambulatorial), embora SCC mec tipo IV e o gene para PVL não pudessem ser examinados (LoE 3, GoR C).

Até à data, as infecções cutâneas causadas por CA-MRSA não têm sido um problema crítico na urologia. No entanto, impetigo, foliculite, furúnculos e abcessos causados por CA-MRSA são uma epidemia mundial. Devemos estar conscientes de que tais infecções podem ocorrer também na urologia no futuro.

11 Tratamento de infecções de pele e tecidos moles por CA-MRSA

Existem quatro medicamentos anti-MRSA aprovados pela US Food and Drug Administration (FDA): vancomicina, linezolida, daptomicina, e tigeciclina. A vancomicina é um medicamento padrão para SSI causado por CA-MRSA . Portanto, os ensaios clínicos foram realizados comparando os outros medicamentos com a vancomicina. Um ensaio clínico aberto revelou que a taxa de cura para infecções por CA-MRSA foi maior no grupo tratado com linezolida (88,6%) do que no grupo tratado com vancomicina (66,9%) . Estudos clínicos duplo-cego revelaram que a daptomicina e a tigeciclina foram igualmente eficazes nas infecções de pele e tecidos moles causadas por CA-MRSA , (LoE 1b, GoR A). Além disso, agentes antimicrobianos orais como trimetoprim-sulfametoxazol, doxiciclina, minociclina, rifampicina, clindamicina e ácido fusídico também são recomendados; no entanto, faltam ensaios clínicos no campo da urologia.

12 Prevenção

A prevenção tanto de infecções UTI quanto de sítio cirúrgico causadas por MRSA é mais importante, especialmente na ala de urologia dos estabelecimentos de saúde. Existem várias diretrizes educacionais para a prevenção de IU e infecção do local cirúrgico, (LoE 1a, GoR A). Essas diretrizes estão geralmente disponíveis para quase todos os patógenos nosocomiais de IHA, incluindo IHA-MRSA. Embora essas não sejam as diretrizes para a prevenção de transmissão específica de MRSA, o conteúdo detalhado também pode abranger o campo da urologia. É fortemente recomendado que os urologistas examinem essas diretrizes.

13 Mais pesquisas

Existe uma falta de estudos abrangentes sobre infecção por MRSA no campo da urologia, embora a IU causada por MRSA seja uma importante origem de infecções por HAI e de sítio cirúrgico.

14 Conclusões

MrSA urinário é um reservatório potencial para HAI. Se a taxa de infecção por MRSA for alta ou estiver aumentando, a vigilância ativa pode ser importante para a prevenção eficaz de surtos. A patogênese do MRSA urinário é multifatorial e as toxinas que causam infecções do trato urinário ainda não foram claramente determinadas. MRSA está frequentemente associado a SSI de cirurgia urológica aberta e a bactéria MRSA pré-operatória é considerada um dos fatores de risco para SSIs em cirurgia urológica.

Existe uma falta de dados sobre o tratamento de IU causado por MRSA com glicopeptídeos, por exemplo, vancomicina, e com outros agentes, como linezolida e daptomicina. Num estudo in vitro, o tratamento com vancomicina, rifampicina ou linezolida foi ineficaz para reduzir o crescimento do biofilme. A claritromicina teve um efeito inibitório sobre a glicocalyx e o biofilme de MRSA, em contraste com os agentes mencionados anteriormente. Portanto, uma terapia combinada com vancomicina e claritromicina pode ser eficaz para o tratamento de IU causada por MRSA. A daptomicina e a tigeciclina foram igualmente eficazes para as infecções por SSI causadas por CA-MRSA. Há várias diretrizes educacionais para a prevenção de IU e SSI.