Lesões incomuns: chegar à raiz das lesões meniscais

No primeiro de um artigo em duas partes, Chris Mallac examina a anatomia e biomecânica da raiz do menisco, como as lesões podem ocorrer, e os critérios de imagem necessários para diagnosticar uma laceração ‘radicular’.

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Lesões no menisco são lesões comuns em atletas envolvidos em esportes que requerem flexão carregada do joelho com compressão axial e rotação adicional. Muitos esportes se encaixam neste perfil; alguns exemplos são os códigos do futebol, muitos dos esportes de combate, hóquei, netball, basquete e tênis. Estas lesões vão desde as muito simples, pequenas lágrimas que podem ser tratadas não cirurgicamente, até às mais graves lágrimas maiores que se podem fragmentar e deslocar, criando sensações de bloqueio e de apanhar dentro do joelho – ou grandes lesões meniscais em associação com lesões do ligamento cruzado que normalmente requerem intervenção cirúrgica.

Uma forma de lesão meniscal que pode ter consequências significativas para a biomecânica natural do joelho e degeneração inicial são as lágrimas da raiz meniscal. As inserções radiculares meniscais são um fator importante para manter uma cinemática correta do joelho e para evitar alterações degenerativas do joelho. As lesões nas raízes meniscais podem levar à extrusão meniscal, a uma diminuição da área da superfície de contacto do joelho, a um aumento do stress sobre a cartilagem hialina articular e, por fim, à degeneração articular, com a consequência de uma osteoartrite.

Anatomia e biomecânica

Os meniscos de fibrocartilagem medial e lateral em forma semilunar possuem uma superfície superior côncava que contorna a forma dos grandes côndilos femorais convexos(1-3), e uma superfície tibial inferior plana que se articula com o planalto tibial plano. Os meniscos estão divididos em três segmentos distintos(2-4):

1. Trompa/raiz anterior com inserções planas simples no planalto tibial;
2. Corpo;
3. Trompa/raiz anterior com inserções tridimensionais complexas no planalto tibial.

As raízes atuam como ‘âncoras’ para os meniscos na tíbia. Através das ‘raízes’, os meniscos são projetados para converter cargas axiais compressivas em ‘tensões no arco’ durante a extensão do joelho e a flexão profunda. Isto é facilitado pela rede entrelaçada de fibras de colágeno, proteoglicanos e glicoproteínas que compõem a estrutura macroscópica da fibrocartilagem dos meniscos(5).

Os meniscos transmitem cargas do fêmur para a tíbia através do estiramento dos feixes circunferenciais de colágeno no sentido radial. Isto cria um efeito de ‘extrusão’ no menisco em direção ao exterior da articulação(3,4,6). A distribuição das tensões do arco pelas fibras circunferenciais ajuda a transmitir cargas axiais relativamente uniformes através das superfícies articulares, o que evita a carga excessiva e a ruptura das cartilagens articulares. Isto é mostrado na figura 1.

Figura 1: Distribuição das forças no menisco com ‘tensão no arco’

Acredita-se que a função mais importante para a prevenção da artrite no joelho é a manutenção desta ‘tensão no arco’ no menisco, o que permite a transmissão correta da carga intra-articular através da articulação do joelho. O menisco medial transmite aproximadamente 90% da carga no lado medial e o menisco lateral é de aproximadamente 70%(7,8). Portanto, os meniscos pouparão a cartilagem de suportar 100% do peso do corpo. Além disso, os meniscos também têm um papel na propriocepção do joelho porque atuam como estabilizadores secundários, e também contribuem para a produção de fluido sinovial e, portanto, para a lubrificação da articulação do joelho.

Está além do escopo deste trabalho discutir a anatomia exata das raízes meniscais, além de destacar que elas fixam o menisco firmemente à tíbia. As raízes posteriores do menisco são mais abrangentes e tridimensionais e possuem ligações bastante avançadas e intrincadas em comparação com as raízes anteriores. Com relação à prevalência de lesões, as raízes posteriores são mais propensas a lesões, particularmente a raiz posterior do menisco medial.

Embora as inserções radiculares anteriores não sejam tão tridimensionais quanto as raízes posteriores, a inserção da raiz anterior do menisco medial tem sido relatada como tendo o maior local de inserção de qualquer das inserções radiculares do menisco(3,9). A raiz anterior do menisco medial tem uma estreita relação com a fixação do ligamento cruzado anterior (LCA) na tíbia(3), e quatro tipos de inserções foram descritas para a raiz anterior do menisco medial(10).

Finalmente, o chifre anterior foi descrito como tendo uma conexão com o ligamento intermeniscal anterior, também conhecido como ligamento transverso, em aproximadamente 70% dos joelhos(9-11). Em 46% dos casos, o ligamento intermeniscal anterior percorreu desde o corno anterior do menisco medial até o corno anterior do menisco lateral, e desde o corno anterior do menisco medial até o aspecto lateral da cápsula articular anterior ao menisco lateral em 26% dos joelhos(11). O papel dos ligamentos inter meniscais permanece controverso(12). A Figura 2 fornece uma visão geral da anatomia do menisco e das raízes meniscais.

Figure 2: Anatomia do menisco e das raízes meniscais

Patogênese das lesões da raiz meniscal

As lesões da raiz meniscal foram descritas pela primeira vez em 1991 por Pagnani et al(13), e uma pletora de pesquisas tem sido conduzida sobre lesões da raiz meniscal (particularmente lesões da raiz meniscal posterior do corno medial) nas últimas três décadas. Atualmente é aceito que uma lesão na fixação meniscal, especialmente no lado medial, pode levar à extrusão meniscal e a um comprometimento na dissipação do ‘hoop stress’, e isto, por sua vez, leva à aplicação de estresse na cartilagem articular devido à diminuição da área de superfície de contato e degeneração articular acelerada(14,15).

Como com outras lesões meniscais, lesões meniscais radiculares podem ocorrer tanto no ambiente agudo quanto no crônico. As ligações radiculares posteriores são as áreas mais comumente lesadas, sendo a raiz posterior do menisco medial a mais vulnerável à lesão. Lágrimas agudas ocorrem em situações de lesões agudas dos ligamentos do joelho, como lesões do LCA e do LCP, ou podem ocorrer devido a traumas decorrentes de altas forças de compressão e cisalhamento que seriam encontradas em agachamento profundo ou hiperflexão(5,13,16). Lágrimas posteriores do menisco lateral não são tão comuns quanto as lágrimas posteriores do menisco medial e, se ocorrerem, tendem a ocorrer somente no ambiente esportivo em atletas.

O menisco lateral é duas vezes mais móvel que o menisco medial, portanto o menisco lateral tem menos papel com a estabilização do joelho e, consequentemente, encontrará menos estresse do que o menisco medial(17,18). Portanto, o corno posterior lateral tem sido relatado como menos afetado por episódios de instabilidade crônica do LCA do que o corno posterior medial(17). Pesquisadores relataram que a atividade esportiva está envolvida em aproximadamente 87% das lesões meniscais laterais, e 70% ocorrem com esportes de “pivot-contacto” como futebol, futebol e esportes de combate(17).

Rasgos meniscais posteriores mediais presentes em cerca de 10% a 21% dos reparos ou meniscectomias meniscais artroscópicas(19,20). A RM pode falhar até um terço dessas lesões; portanto a prevalência real pode ser ainda maior(19,20). Além disso, as lesões radiculares posteriores do menisco medial têm sido relatadas como tendo uma incidência de cerca de 3%, juntamente com lesões multiligamentares(13,16).

É interessante notar que as lesões radiculares posteriores crônicas do menisco medial são bastante comuns em países asiáticos em indivíduos mais velhos, onde um estilo de vida baseado no chão é habitual e tradicional(19). Em uma posição hiperflexível do joelho que se assumiria com um estilo de vida baseado no chão, pode-se colocar pressão excessiva no menisco, especialmente na raiz medial do menisco posterior do corno(19). Nestas populações, a proporção de lágrimas da raiz posterior do menisco medial pode chegar a 20-30% de todas as lágrimas do menisco medial(19,21). Ocorre principalmente na população mais idosa, e o início geralmente ocorre após os 50 anos(22).

Mecanismos de lesão

Em agachamentos profundos a partir de 90 graus, os cornos posteriores dos meniscos mediais e laterais transmitem mais carga que os anteriores(1,23). Como mencionado acima, a raiz posterior do menisco medial tem a menor mobilidade de todas as raízes meniscais, e estudos relatam que o estresse colocado sobre a raiz medial posterior resulta em maior incidência de rasgos em comparação com as outras raízes(4,18,20).

Lesão significativa na fixação da raiz posterior medial do menisco – como avulsões radiculares e rasgos degenerativos de comprimento total e rasgos radiais adjacentes à raiz – têm sido ligados à extrusão medial do menisco clinicamente significativa. A extrusão meniscal existe quando o menisco é deslocado em relação à margem do planalto tibial(14). No caso de uma extrusão meniscal, a transmissão do ‘hoop stress’ é significativamente prejudicada, levando a um dano articular degenerativo acelerado(14,15).

A pesquisa estabeleceu que uma laceração significativa da raiz posterior do menisco medial tem um resultado desfavorável semelhante no pico das pressões de contato tibiofemoral (um aumento de 25%) como uma meniscectomia medial total(24,25). Também foi demonstrado que a lesão da raiz posterior do menisco medial resulta em aumento da rotação externa da tíbia e da translação lateral(24). Tais alterações podem, em última instância, aumentar o alinhamento do membro varo comumente relatado em pacientes com essas lesões(5). Portanto, é imperativo identificar com precisão tais lesões radiculares meniscais para orientar o tratamento, a tomada de decisão cirúrgica e o prognóstico.

Diagnóstico

Sinais e Sintomas

Rasgos radiculares meniscais são geralmente muito difíceis de diferenciar de outras lesões meniscais mais simples. Algumas das características encontradas na apresentação clínica podem incluir:

• Dores de linha pontiagudos geralmente no lado afetado.
• Um som de popping em caso de lesão trivial é comum para rasgos radiculares posteriores do menisco medial(22).
• As sensações de travamento e cedência podem não ser tão comuns com rasgos radiculares posteriores(26).
• Muitas vezes, o incidente precipitante pode ser bastante benigno. Em cerca de 70% das lágrimas radiculares meniscais, o mecanismo da lesão é apenas um trauma menor, como agachamento profundo(27).
• O sinal físico mais comum é a dor posterior no joelho com flexão profunda e maciez da linha articular(26).
• Os estudos mostram que o teste de McMurray é positivo em apenas 57% dos pacientes, e o derrame está presente em apenas 14,3% dos pacientes(26).
• O teste de estresse em varo em extensão total com o joelho relaxado pode reproduzir a extrusão meniscal que pode ser palpada ao longo da linha articular anteromedial. Este teste foi descrito para a avulsão medial meniscal posterior da raiz. A extrusão desaparece quando o joelho volta ao alinhamento normal(28).

Imaging

Sem sinais e sintomas físicos robustos que possam ser usados para guiar a tomada de decisões clínicas, a RM tem se tornado cada vez mais usada para diagnosticar lesões radiculares meniscais. Muitos autores descrevem sensibilidade e especificidade variáveis com a RM(20,29,30). Em relação às lesões radiculares posteriores do menisco medial mais comuns, tem sido proposto que estas não são difíceis de diagnosticar se o diagnóstico for baseado em três características discriminatórias diferentes nas imagens de planos de RM, juntamente com os sintomas clínicos(31). Estes sinais de RM incluem:

1. O ‘sinal fantasma’ do plano sagital (taxa de detecção de 100%), que é a ausência de um menisco identificável no plano sagital, ou sinal alto substituindo o sinal meniscal escuro normal(5,14,31).
2. Um defeito linear vertical (sinais de truncamento) no plano coronal (100%).
3. Um defeito linear radial no plano axial (94%).

Outras vezes, alguns outros pontos de referência úteis para a leitura de RMs incluem:

• Sequências ponderadas em T2 são geralmente consideradas como as melhores imagens para visualização de rasgos, dada a sua máxima especificidade e sensibilidade(31), embora, alguns considerem as imagens axiais como as que proporcionam maior sensibilidade e especificidade(29).
• Dada a dificuldade de visualização de uma laceração franca (devido ao tamanho relativamente pequeno de cada raiz meniscal), a presença de extrusão meniscal tem sido descrita como um achado altamente correlacionado com a presença de uma laceração radicular(32).
• Extrusão meniscal medial é definida como o deslocamento parcial ou total do menisco da cartilagem articular da tíbia(14,33).
• Estudos têm relatado que extrusão maior que 3mm em imagens midcoronal está significativamente associada com degeneração da cartilagem articular, degeneração meniscal severa, padrões de laceração complexos e lacerações envolvendo a raiz do menisco(14).

Classificação da lesão

La Prade revisou 71 casos de lacerações radiculares e classificou as lacerações em um dos cinco tipos(34). Ele descobriu que as rasgões do tipo 2 eram o tipo mais comum de rasgões radiculares encontrados em seu estudo de caso (67,6%). A tabela 1 descreve a classificação de La Prade de rasgões radiculares meniscais. Veja também a figura 3, que visualiza um rasgo radicular completo e uma fratura de avulsão da raiz.

Quadro 1: Classificação de rasgos radiculares meniscais

Figura 3: Visualizações de rasgos radiculares

Conclusão

Lesões radiculares meniscais podem ser consideradas como uma lesão catastrófica no menisco do atleta, pois os danos na raiz alterarão significativamente a capacidade do menisco de absorver e distribuir a carga devido à perda do mecanismo de “tensão do arco”. A raiz meniscal pode ser lesionada em atletas no mecanismo habitual de pivot shift (que também danifica os ligamentos cruzados), ou danificada nas posições de cócoras e flexão do joelho quando sob carga. As raízes posteriores são as raízes mais comumente feridas, sendo a raiz posterior meniscal medial, de longe, a mais comum. Estas são lesões difíceis de diagnosticar no exame clínico; portanto, características específicas da RM são geralmente necessárias para diagnosticar a lesão antes de uma investigação artroscópica do joelho. A segunda parte deste artigo irá descrever em detalhes o plano de tratamento das lesões da lesão da raiz meniscal.

1. Saúde desportiva. 2012;4(4):340-351
2. Radiol Clin North Am. 2007;45(6):1033-1053, vii
3. 1995;11(4):386-39
4. Australas Radiol. 2006;50(4):306-313
5. Br Med Bull. 2013;106:91-115
6. Am J Sports Med. 2002;30(2):189-192
7. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2010;2:1
8. J Bone Joint Surg Br. 1999;81:37-41
9. 1995;11(1):96-103
10. Am J Sports Med. 1998;26(4):540543
11. Am J Sports Med. 2000;28(1):74-76
12. 2012;19(2):135-139
13. 1991;7(3):297-300
14. Radiol esquelético. 2004;33(10):569-574
15. 2011;18(3):189-192
16. 2009;25(9):1025-1032
17. Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(8) (suppl 1):S65-S69
18. Am J Sports Med. 1991;19(3):210-215; discussion 215-216
19. 2004;20(4):373-378
20. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(9):849-854
21. J Korean Knee Soc. 2005;17:160-4
22. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124:642-5
23. Clin Orthop Relat Res. 1975;109:184-192
24. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(9):1922-1931
25. Am J Sports Med. 2009;37(1):124-129
26. 2009;25(9):951-958
27. 2011;27:346-54
28. Knee Surgir Traumatol Desportivo Arthrosc. 2011;19(12):2072-2075
29. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(10):2098-2103
30. AJR Am J Roentgenol. 2005;185(6):1429-1434
31. J Computer Assist Tomogr. 2008;32:452-7
32. J Magn Reson Imaging. 2008;28(2):466-470
33. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(2):222-229
34. AJSM Pre View, publicado em 1 de dezembro de 2014 como doi:10.1177/0363546514559684