MCPC – Malposições e malpresentações

Malposições e malpresentações

Malposições são posições anormais do vértice da cabeça do feto (tendo o occipital como ponto de referência) em relação à pélvis materna. As malprestações são todas as apresentações do feto, excepto o vértice.

PROBLEMA

• O feto está numa posição ou apresentação anormal que pode resultar em trabalho de parto prolongado ou obstruído.

GESTÃO GERAL

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  Faça uma avaliação rápida do estado geral da mulher incluindo sinais vitais (pulso, tensão arterial, respiração, temperatura).

• Avalie o estado fetal:

– Ouça o ritmo cardíaco fetal imediatamente após uma contracção:

– Conte a frequência cardíaca fetal durante um minuto inteiro pelo menos uma vez a cada 30 minutos durante a fase activa e a cada 5 minutos durante a segunda fase;

– Se houver anomalias na frequência cardíaca fetal (menos de 100 ou mais de 180 batimentos por minuto), suspeite de sofrimento fetal.

– Se as membranas se romperam, note a cor do líquido amniótico drenante:

– A presença de mecônio espesso indica a necessidade de acompanhamento próximo e possível intervenção para o manejo da angústia fetal;

– A ausência de drenagem de líquido após a ruptura das membranas é uma indicação de volume reduzido de líquido amniótico, que pode estar associado à angústia fetal.

• Prover encorajamento e cuidados de apoio.

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  Revisar o progresso do parto usando uma partografia.

Nota: Observe a mulher de perto. As malprestações aumentam o risco de ruptura uterina devido ao potencial de obstrução do trabalho de parto.

DIAGNÓSTICO

DETERMINA A PARTE APRESENTADORA

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  A apresentação mais comum é o vértice da cabeça do feto. Se o vértice não for a peça apresentadora, ver Tabela S-12.

• Se o vértice for a peça apresentadora, usar pontos de referência do crânio do feto para determinar a posição da cabeça do feto (Fig S-9).

Figura S-9

Pontos de referência do crânio fetal

DETERMINA A POSIÇÃO DA CABEÇA FETAL

• A cabeça do feto normalmente envolve a pélvis materna em posição transversal occipital, com o occipital fetal transversal na pélvis materna (Fig S-10).

Figura S-10

Posições transversais occipitais

• Com a descida, a cabeça do feto gira de forma a que a occiput fetal seja anterior na pélvis materna (Fig S-11). A falha de uma posição transversal occipital para girar para uma posição anterior occipital deve ser manejada como uma posição posterior occipital.

Figura S-11

Posições anteriores do occiput

• Uma característica adicional de uma apresentação normal é um vértice bem flexionado (Fig. S-12), com o occiput fetal mais baixo na vagina do que o sinciput.

Figura S-12

Vértice bem flexionado

• Se a cabeça do feto estiver bem flexionada com o occipital anterior ou o occipital transversal (em trabalho de parto precoce), proceder com o parto.

• Se a cabeça do feto não estiver ociputada anteriormente, identifique e administre a malposição (Tabela S-11).

• Se a cabeça do feto não for a peça que apresenta ou se a cabeça do feto não estiver bem flexionada, identifique e administre a malpresença (Tabela S-12).

TÁBULO S-11 Diagnóstico de malpresentações

TÁBULO S-12 Diagnóstico de malpresentações

GESTÃO

POSIÇÕES POSTERIORES OCUPADAS

Rotação espontânea para a posição anterior ocorre em 90% dos casos. Trabalho preso pode ocorrer quando a cabeça não gira e/ou não desce. O parto pode ser complicado por lacerações perineais ou pela extensão de uma episiotomia.

• Se houver sinais de obstrução ou a frequência cardíaca do feto for anormal (menos de 100 ou mais de 180 batimentos por minuto) em qualquer fase, parto por cesariana.

• Se as membranas estiverem intactas, romper as membranas com um gancho amniótico ou uma pinça Kocher.

• Se o colo uterino não estiver completamente dilatado e não houver sinais de obstrução, aumentar o trabalho de parto com oxitocina.

• Se o colo do útero estiver completamente dilatado mas não houver descendência na fase expulsiva, avalie para sinais de obstrução (Tabela S-10):

– Se não houver sinais de obstrução, aumente o trabalho de parto com oxitocina.

• Se o colo do útero estiver completamente dilatado e se:

– a cabeça do feto estiver mais de 3/5 palpável acima da sínfise púbica ou a borda óssea principal da cabeça estiver acima da -2 estação, realizar cesariana;

– a cabeça do feto estiver entre 1/5 e 3/5 acima da sínfise púbica ou a borda óssea principal da cabeça estiver entre 0 estação e -2 estação:

– Entrega por extração a vácuo e sinfisiotomia;

– Se o operador não for proficiente na sinfisiotomia, realize a cesariana;

– a cabeça não está mais de 1/5 acima da sínfise púbica ou a borda óssea principal da cabeça do feto está em 0 estação, entrega por extração a vácuo ou fórceps.

APRESENTAÇÃO DA CABEÇA

Na apresentação da sobrancelha, o envolvimento é geralmente impossível e o trabalho de parto preso é comum. A conversão espontânea para apresentação do vértice ou da face raramente pode ocorrer, particularmente quando o feto é pequeno ou quando há morte fetal com maceração. É raro que a conversão espontânea ocorra com um feto vivo de tamanho médio, uma vez que as membranas se tenham rompido.

• Se o feto está vivo, parto por cesárea.

• Se o feto estiver morto e:

– o colo do útero não está completamente dilatado, parto por cesariana;

– o colo do útero está completamente dilatado:

– Entrega por craniotomia;

– Se o operador não é proficiente em craniotomia, entrega por cesarianas.

– Não entregar por extracção a vácuo, fórceps de saída ou sinfisiotomia.

APRESENTAÇÃO DA FACE

O queixo serve como ponto de referência para descrever a posição da cabeça. É necessário distinguir somente as posições mento-anterior nas quais o queixo é anterior em relação à pélvis materna (Fig S-24 A) das posições mento-posterior (Fig S-24 B).

Figura S-24

Apresentação facial

Parto prolongado é comum. A descida e a entrega da cabeça por flexão pode ocorrer na posição queixo-anterior. Na posição mento-posterior, no entanto, a cabeça totalmente estendida é bloqueada pelo sacro. Isto impede a descida e o trabalho de parto é preso.

POSIÇÃO CHIN-ANTERIOR

• Se o colo do útero estiver completamente dilatado:

– Permitir prosseguir com o parto normal;

– Se houver lenta progressão e nenhum sinal de obstrução (Tabela S-10), aumentar o parto com oxitocina;

– Se a descida for insatisfatória, dar à luz com fórceps.

• Se o colo do útero não estiver completamente dilatado e não houver sinais de obstrução, aumentar o trabalho de parto com oxitocina. Rever o progresso como na apresentação do vértice.

POSIÇÃO DO CHIN-POSTERIOR

• Se o colo do útero estiver totalmente dilatado, administrar por cesariana.

• Se o colo do útero não estiver totalmente dilatado, monitorar a descida, rotação e progresso. Se houver sinais de obstrução, administrar por cesariana.

• Se o feto estiver morto:

– Entregar por craniotomia;

– Se o operador não for proficiente em craniotomia, administrar por cesariana.

Não realizar extração a vácuo para apresentação facial.

APRESENTAÇÃO DO CAMPOUNDO

O parto espontâneo só pode ocorrer quando o feto é muito pequeno ou morto e macerado. O parto em prisão ocorre na fase expulsiva.

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  Por vezes é possível a substituição do braço prolapsado:

– Ajudar a mulher a assumir a posição do joelho (Fig S-25);

– Empurrar o braço acima da borda pélvica e mantê-lo aí até que uma contracção empurre a cabeça para dentro da pélvis.

– Proceda com o manejo para parto normal.

Figure S-25

Posição do joelho

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  Se o procedimento falhar ou se o cordão prolapsar, parto por cesariana.

APRESENTAÇÃO DA CSEQUÊNCIA

O parto prolongado com apresentação da culatra é uma indicação para cesariana urgente. A não progressão do parto deve ser considerada um sinal de possível desproporção (Tabela S-10)

A frequência de apresentação da bexiga é elevada no parto prematuro.

TRABALHO ANTERIOR

O ideal é que cada parto brechoso ocorra em um hospital com capacidade cirúrgica.

• Tente a versão externa se:

– apresentação brechosa está presente na ou após 37 semanas (antes de 37 semanas, é mais provável que uma versão bem sucedida regresse espontaneamente à apresentação brechosa);

– parto vaginal é possível;

– as membranas estão intactas e o líquido amniótico é adequado;

– não há complicações (e.g. restrição do crescimento fetal, sangramento uterino, parto cesáreo prévio, anormalidades fetais, gravidez gêmea, hipertensão, morte fetal).

• Se a versão externa for bem sucedida, proceder com parto normal.

• Se a versão externa falhar, proceder com parto vaginal (ver abaixo) ou cesárea.

ENTREGA VAGINAL DA BREVE

• Um parto vaginal por um profissional de saúde qualificado é seguro e viável sob as seguintes condições:

– completo (Fig. S-20) ou bébé franco (Fig. S-21);

– pelvimetria clínica adequada;

– o feto não é muito grande;

– sem cesariana prévia para desproporção cefalopélvica;

– cabeça flexionada.

• Examinar a mulher regularmente e registrar o progresso em uma partografia.

• Se as membranas romperem, examinar a mulher imediatamente para excluir o prolapso do cordão.

Nota: Não romper as membranas.

• Se o cordão prolapsar e o parto não for iminente, parto por cesariana.

• Se houver anormalidades no ritmo cardíaco fetal (menos de 100 ou mais de 180 batimentos por minuto) ou parto prolongado, parto por cesariana.

Nota: O meconium é comum com o parto cesariana e não é um sinal de sofrimento fetal se a frequência cardíaca fetal for normal.

A mulher não deve fazer força até que o colo do útero esteja completamente dilatado. A dilatação total deve ser confirmada através de exame vaginal.

SECÇÃO CAESARIANA PARA APRESENTAÇÃO DA VAGEM

• Uma cesariana é mais segura que um parto vaginal e recomendada em casos de:

– bexiga com duplo pé;

– pélvis pequena ou malformada;

– feto muito grande;

– cesariana prévia para desproporção cefalopélvica;

– cabeça hiperextendida ou deflexionada.

Nota: A cesariana eletiva não melhora o resultado no parto pré-termo da cefaléia.

COMPLICAÇÕES

Complicações fetais na apresentação da cefaléia incluem:

• prolapso da corda;

• trauma de parto como resultado de braço ou cabeça estendidos, dilatação incompleta do colo uterino ou desproporção cefalopélvica;

• asfixia por prolapso da corda, compressão da corda, descolamento da placenta ou cabeça presa;

• danos nos órgãos abdominais;

• pescoço quebrado.

TRANSVERSE LIE AND SHOULDER APRESENTATION

• Se a mulher está em trabalho de parto precoce e as membranas estão intactas, tente uma versão externa:

– Se a versão externa for bem sucedida, proceder com o parto normal;

– Se a versão externa falhar ou não for aconselhável, entregar por cesariana (página P-43).

• Monitor para sinais de prolapso do cordão. Se o prolapso do cordão e o parto não for iminente, parto por cesariana.

Nota: O útero roto pode ocorrer se a mulher for deixada sem vigilância.

Na prática moderna, o parto transversal persistente é feito por cesariana, quer o feto esteja vivo ou morto.