Meniscal Injury
The menisci are parred semilunar fibrocartilaginous discs interposed between the convex femoral convex and the relativamente flat tibial condyles. Quatro ligamentos meniscotibiais nos aspectos axiais dos cornos craniano e caudal são os locais de fixação à tíbia, e um ligamento meniscofemoral adicional fixa o corno caudal do menisco lateral ao fêmur. Um relato documentou as lacerações meniscais como a lesão de partes moles mais comum no asfixiante, pois foram diagnosticadas em 68% dos casos de asfixiamento de partes moles.28 A história pode incluir um trauma ou uma queda, mas um início insidioso também é comum. A coxeadura é geralmente mais grave inicialmente e leve a moderada em média no momento da apresentação.71 Apenas cerca de 39% dos casos apresentam derrame articular e apenas 66% apresentam aumento da coxeadura com testes de alta flexão e, consequentemente, a anestesia intra-articular é freqüentemente necessária para localizar definitivamente a coxeadura para o asfixiante. Lesões traumáticas graves podem ainda resultar em lesão de outras estruturas importantes, como os ligamentos colaterais e/ou os ligamentos cruzados, embora as lesões meniscais primárias pareçam ser mais comuns.71,77,81 Aproximadamente metade dos casos apresenta alterações radiográficas, incluindo osso novo no MICET (29%), alterações osteoartríticas generalizadas (23%) e mineralização do menisco (8%).82 Com a grave ruptura do menisco, o colapso do espaço articular femorotibial pode ser evidente nas radiografias caudocranianas. A ultrassonografia é benéfica para o reconhecimento de lacerações meniscais, mas a especificidade e sensibilidade desta técnica são inferiores ao ideal.28 As RMs de grande diâmetro têm se mostrado valiosas para determinar a extensão da lesão meniscal e avaliar lesões simultâneas (ver “Diagnostic Imaging”, anteriormente).42 A artroscopia (Figura 101-28) permite a visualização e avaliação direta dos cornos cranianos e caudais, mas as lacerações horizontais e lacerações em grande parte dos meniscos abaxiais não podem ser visualizadas.
Clinicamente, uma lesão isolada do corno craniano do menisco medial e seu ligamento meniscotibial associado é o local artroscópico mais comum de lesões meniscais em cavalos.71,82 O menisco medial está envolvido em 79% dos casos e, ao contrário das lágrimas meniscais em cães e humanos, apenas 14% das lágrimas meniscais equinas estavam associadas a lesão do ligamento cruzado craniano.71 A RM de casos clínicos de coxeio asfixiante também sustenta que o corno craniano do menisco medial é o local mais comum de lesão meniscal em um cavalo (Waselau M, comunicação telefônica, Pferdeklinik Aschheim, Munique, 2017). Cavalos com trauma grave e lesão de múltiplas estruturas de tecidos moles podem ter maior probabilidade de serem eutanizados antes da artroscopia e diagnóstico definitivo e, portanto, podem estar subrepresentados em estudos de séries de casos. Um sistema de classificação das lesões meniscais cranianas foi estabelecido82:
Grade I: Lágrimas que se estendem longitudinalmente pelo ligamento meniscotibial craniano até o corno craniano do menisco com separação mínima dos tecidos (ver Figura 101-28).
Grade II: Lágrimas de orientação semelhante às lágrimas de grau I, mas com maior separação dos tecidos, onde a extensão da lesão permanece totalmente visível no exame artroscópico.
Grade III: Lacerações graves que se estendem sob o côndilo femoral e não podem ser totalmente visualizadas artroscopicamente (Figuras 101-29 e 101-30).
Mudanças degenerativas difusas nos meniscos, particularmente o aspecto axial do menisco medial, foram identificadas com osteoartrose simultânea da articulação femorotibial em cavalos mais velhos no exame post-mortem, e podem ser mais comuns do que as diagnosticadas atualmente. Cistos nos cornos cranianos dos meniscos também foram relatados em cavalos, e foram encontrados como um achado incidental em cavalos de dois anos com TOC da crista lateral do trocolear, e em associação com a patologia da articulação femorotibial em cinco cavalos (com 8-12 anos de idade).83
O tratamento das lacerações meniscais equinas consiste no desbridamento artroscópico (meniscectomia parcial usando ressetores meniscais motorizados ou um rongeur de punção por biópsia de grande diâmetro). A avaliação da lesão da cartilagem e do eventual desbridamento necessário também é realizada. A remoção dos cistos meniscais identificados é recomendada.83 A sutura das lesões meniscais pode ser tentada com equipamento especializado se o caso particular merece uma tentativa de sutura (que depende da localização, orientação e saúde do tecido).53,84 A sutura tem sido documentada como difícil, embora alguns resultados bem sucedidos tenham sido relatados.53,84 A recuperação pós-operatória típica consiste de 4 a 6 semanas de repouso com caminhada da mão, e pelo menos 6 meses de repouso com pequeno paddock, dependendo da gravidade da lesão. Terapias regenerativas incluindo injeção de plasma rico em plaquetas (PRP), terapia com células-tronco e proteína do antagonista do receptor da interleucina-1 (I-RAP) têm sido utilizadas em casos de lesão meniscal. Estudos preliminares indicam que há evidências in vitro e in vivo apoiando o uso de terapia com células-tronco no tratamento de lesões meniscais.67,85
Retorno à função atlética prévia foi observado em 63% dos cavalos com lacerações grau I, 56% com grau II e 6% com lacerações meniscais do corno cranial grau III.82 A doença da cartilagem articular foi observada em 71% dos casos no momento do diagnóstico e teve um efeito negativo no prognóstico a longo prazo. A perda da função de transmissão equitativa da carga do menisco pode levar a lesão secundária da cartilagem, particularmente na porção central do côndilo femoral medial. Alterações radiográficas, tais como a mineralização distrófica do menisco, também parecem diminuir o prognóstico de retorno à função atlética. Lesões graves envolvendo múltiplas estruturas geralmente têm um prognóstico ruim. De 19 cavalos com lesões meniscais e cistos ósseos subcondral diagnosticados concomitantemente ou sequencialmente, apenas 4 tiveram um resultado bem sucedido.86 A administração intra-articular de CEMs derivadas de medula óssea autóloga após o diagnóstico artroscópico e o desbridamento de lesões meniscais foi encontrada com uma porcentagem maior de cavalos retornando ao trabalho (~75%) em comparação com terapias prévias (~60%-63%).67 As crises articulares foram relatadas com terapia intra-articular de CEM em 9% dos casos, entretanto, não foram observados efeitos negativos a longo prazo.67
A patogênese das lesões meniscais primárias não foi claramente delineada, mas pesquisas indicam que a hiperextensão levando a compressão significativa e deslocamento craniano do corno craniano do menisco medial pode colocar esta região em maior risco de lesão.87 Também foi demonstrado que a extensão da articulação asfixiante causa forças diferenciais de tração entre os componentes axiais e abaxiais do ligamento meniscotibial craniano (CrMTL), o que pode ser um fator na orientação característica das lacerações ao CrMTL e ao corno craniano do menisco medial.88 Etiologias potenciais para lesão meniscal em associação com lesões císticas subcondral do côndilo femoral medial incluem um único incidente traumático resultando em ambas as lesões, ou alterações na geometria do côndilo femoral e/ou na borda óssea resultante no defeito desbridado, resultando em trauma meniscal.86 Estudos cadavéricos avaliando as forças no côndilo tibial através da faixa de movimento mostram as maiores pressões se desenvolvendo axialmente e se dissipando radialmente dentro do côndilo.89 Um aumento no pico de pressão na região central do côndilo tibial foi observado em um ângulo de asfixia de 160 graus em rasgos/resecção meniscal criados experimentalmente, indicando a importância de um menisco intacto na distribuição das forças nos côndilos.90 Uma síndrome clínica comum identificada na artroscopia está desgastando a margem axial do CrMTL do menisco medial em combinação com lesão da cartilagem no aspecto distal do MFC, de tal forma que parece ser uma lesão traumática na qual o côndilo femoral medial impacta no côndilo tibial causando o deslocamento do menisco criando tensão no CrMTL (Figura 101-31). Nestes casos, a frouxidão do CrMTL pode ser aparente com a manipulação intra-operatória do CrMTL com uma sonda.
