Abstract
Introdução. O objetivo do nosso estudo é avaliar a necessidade de antibióticos pós-operatórios após a simples exodontia e determinar seu papel na minimização do desconforto e das complicações pós-operatórias do paciente. Material e Métodos. Todos os pacientes submetidos a extrações simples foram agrupados em duas categorias: Grupo 1, pacientes que receberam antibióticos, e Grupo 2, pacientes que não receberam antibióticos. Os pacientes foram chamados de volta no sexto dia para avaliar as complicações pós-operatórias. No recall, os pacientes foram avaliados quanto a sinais de inflamação persistente e sinais de soquete seco. A presença de inflamação persistente e/ou supuração no 6º dia foi considerada como infecção de ferida. Resultados. Um total de 146 pacientes foram incluídos neste estudo. Do total da amostra, 134 (91,8%) não apresentaram complicações pós-operatórias e 12 (8,2%) tiveram complicações pós-operatórias, dos quais 11 (7,5%) pacientes apresentavam soquete seco (osteite alveolar), 5 (3,4%) no grupo antibiótico e 6 (4,1%) no grupo não antibiótico. Apenas 1 paciente (0,7%) apresentou infecção do soquete de extração no grupo não antibiótico, enquanto que nenhum caso de infecção foi encontrado no grupo antibiótico. Conclusão. Os antibióticos não são necessários após simples extrações em pacientes que não são medicamente constituídos nem têm qualquer papel na prevenção de complicações pós-operatórias.
1. Introdução
A cavidade oral tem um dos mais diversos espectros da flora bacteriana do corpo . Quando deixada sem controle, ela pode contribuir para o mal-estar local e sistêmico . O potencial de desenvolvimento de infecções devastadoras tem feito dos antibióticos um dos medicamentos mais prescritos na odontologia. Seu uso é justificado em certos casos, como pericoronite grave, celulite, infecções do espaço facial e osteomielite, enquanto outras situações dentárias de rotina, como abscesso periapical, pericoronite leve, soquete seco e odontologia restaurativa, geralmente não justificam o uso de antibióticos.
Uma nova classe de antibióticos não foi descoberta desde os anos 80. O uso indiscriminado da atual geração de antibióticos tem levado à propagação de vários organismos resistentes . É portanto imperativo que o uso de antibióticos seja estritamente preservado para uso apenas onde especificamente indicado. As prescrições dentárias podem ser responsáveis por até 7-9% do total de prescrições antibacterianas na atenção primária em alguns ambientes . Isto coloca uma pesada carga de responsabilidade sobre os cirurgiões dentistas para usar antibióticos muito seletivamente onde indicado e não simplesmente como uma profilaxia de rotina.
Prescrição de antibióticos após a simples extração dentária tem permanecido um tópico controverso entre a academia odontológica. Pensa-se que os antibióticos aumentam o conforto pós-operatório após a exodontia, prevenindo a infecção da ferida e, portanto, a dor. Embora a bacteremia certamente ocorra durante a exodontia simples, ela também ocorre durante muitos outros procedimentos dentários de rotina nos quais não há justificativa para a antibioticoterapia. Isto porque a resposta do hospedeiro do corpo é mais do que suficiente para combater este nível de bacteremia.
A tendência atual na odontologia no mundo desenvolvido está mudando para a noção de que os antibióticos não são justificados após a simples exodontia. Entretanto, surpreendentemente, pouco trabalho tem sido feito sobre este tópico no mundo em desenvolvimento, onde os padrões de cuidados orais estão muito abaixo dos do mundo desenvolvido. O valor da terapia antibiótica nesta parte do mundo tem sido questionável, pois o consenso geral entre os cirurgiões dentistas é que os antibióticos são essenciais para minimizar as complicações pós-operatórias. Esta tendência é exacerbada pela demanda e, muitas vezes, autoprescrição de antibióticos pelos pacientes, mesmo em circunstâncias onde a antibioticoterapia não é claramente indicada.
O objetivo do nosso estudo é avaliar a necessidade de antibióticos pós-operatórios após simples exodontia e determinar seu papel na minimização do desconforto do paciente e das complicações pós-operatórias.
2. Material e Métodos
Design. O desenho é um ensaio de controle aleatório.
Configuração. O cenário é Fatima Dental Hospital.
Tamanho da amostra. O tamanho da amostra é 146 .
Método de Amostragem. O método de amostragem utilizado é a amostragem não probabilística proposital.
Amostras de amostra proposital. Todos os pacientes submetidos a extrações dentárias simples de abril de 2015 até agosto de 2015 foram recrutados no estudo.
Critérios de Inclusão. Os critérios de inclusão são os seguintes: (1) pacientes do sexo masculino e feminino; (2) pacientes com idade entre 10 e 80 anos; (3) pacientes com boa saúde sistêmica; (4) pacientes submetidos a extrações simples; (5) pacientes submetidos a extrações de dentes permanentes mandibulares e/ou maxilares; (6) pacientes submetidos a extrações simples; (7) extrações que requerem o mínimo de instrumentação.
Critérios de Inclusão. Os critérios de exclusão são os seguintes: (1) pacientes submetidos a extrações cirúrgicas; (2) pacientes com dentes decíduos; (3) pacientes com terceiros molares inferiores impactados; (4) pacientes com doença sistêmica debilitante; (5) pacientes submetidos a extrações de dentes tratados endodonticamente; (6) pacientes atualmente tomando antibióticos no momento da extração ou que tenham tido antibióticos menos de 3 dias antes da extração; (7) pacientes com hábitos conhecidos como prejudiciais à saúde bucal, tais como fumar, pan, chalia e/ou mastigar tabaco; (8) pacientes que apresentam abscesso agudo; (9) pacientes grávidas.
Coleta de dados. Todos os pacientes que preencheram os critérios de inclusão, após aprovação pelo Comitê de Ética Institucional foram incluídos neste estudo.
Todas as extrações foram realizadas no departamento de cirurgia oral do Hospital Dentário Fatima Jinnah por cirurgiões dentistas seniores (residentes), utilizando o seguinte protocolo cirúrgico: luvas e máscaras cirúrgicas regulares foram usadas para cada extração; lâminas de polietileno foram usadas para cobrir cada unidade cirúrgica e hipoclorito de sódio (5%) foi usado como desinfetante potente para limpar cada unidade entre os pacientes; não mais de 2 cartuchos de 1.8 mL de lidocaína a 2% contendo 1: 100.000 epinefrina foram administrados com agulha calibre 25/27 antes da extração; bloqueio do nervo alveolar inferior foi usado para molares e pré-molares inferiores e infiltração local foi usada para dentes anteriores mandibulares e todos os dentes superiores.
Extrações foram realizadas com o mínimo de instrumentação usando um elevador mucoperiosteal, elevador reto (quando necessário) e pinça. A hemostasia foi realizada com um pacote de pressão de algodão. Instruções pós-operatórias foram dadas a cada paciente, nas quais os pacientes foram solicitados a aplicar pressão na bolsa de algodão por pelo menos meia hora, foram solicitados a não cuspir, enxaguar e sugar, e também foram aconselhados a fazer uma dieta suave e evitar alimentos quentes por pelo menos 24 horas após a extração.
As pacientes foram chamadas de volta após cinco dias para avaliar complicações pós-operatórias, incluindo inflamação, infecção de ferida e soquete seco. A avaliação da dor foi feita usando uma escala numérica em associação com ilustrações usando gráficos. Estes prontuários foram entregues aos pacientes para auto-avaliação após cada 1, 6, 12, 24, 48 e 72 horas de intervalo em que foram solicitados a classificar o grau de dor. Na recordação, os pacientes foram avaliados para sinais de inflamação persistente (ou seja, nível de dor, inchaço e vermelhidão) e sinais de cavidade seca (ou seja, presença de osso desnudado na base da cavidade acompanhada de dor severa). A presença de inflamação persistente e/ou supuração no 6º dia foi considerada como infecção da ferida.
Todos os pacientes submetidos a extrações simples foram agrupados em duas categorias principais: Grupo 1: pacientes que receberam antibióticos. Grupo 2: pacientes que não receberam antibióticos.
2,1. Grupo 1: pacientes que receberam antibióticos
Todos os pacientes deste grupo receberam amoxicilina com ácido clavulânico 625 mg 12 horas por 5 dias juntamente com flurbiprofeno 100 mg 8 horas por 3 dias iniciando 30 minutos após a extração.
2,2. Grupo 2: Pacientes que não receberam antibióticos
Todos os pacientes deste grupo não receberam antibióticos e receberam flurbiprofeno 100 mg 8 horas por 3 dias a partir de 30 minutos após a extração.
Randomização foi realizada utilizando a técnica de envelope fechado. Nessa técnica de aleatorização, os cirurgiões dentistas receitaram o regime de prescrição gerada aleatoriamente dentro de envelopes opacos selados. Após o estabelecimento do consentimento, o envelope foi aberto e o paciente recebeu o regime de prescrição atribuído.
Análise de dados. Os dados foram analisados utilizando o SPSS versão 21. O teste Qui quadrado foi usado para testar o valor.
Nula Hipótese. Os antibióticos não reduzem significativamente as complicações pós-operatórias em pacientes jovens saudáveis após a extração dentária simples.
3. Resultados
Sai da amostra inicial de 250 (125 em cada grupo), 146 pacientes apareceram para consulta de seguimento, dos quais 60 (41,1%) eram homens e 86 (58,9%) eram mulheres. O grupo de antibióticos incluiu 68 pacientes (28 homens e 40 mulheres) e o grupo não antibiótico incluiu 78 pacientes (32 homens e 46 mulheres). Ver Figura 1.
Da amostra total, 65 eram dentes superiores e 81 dentes inferiores. A média de idade dos pacientes foi . No sexo masculino, a média de idade foi . Veja Figura 2.
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Os dentes mais comumente extraídos foram os terceiros molares inferiores 22,6% (11,6% dos terceiros molares inferiores direitos e 11,0% dos terceiros molares inferiores esquerdos), seguidos pelos terceiros molares superiores 15,7% (7,5% dos terceiros molares superiores direitos e 8,2% dos terceiros molares superiores esquerdos). Ver Figura 3.
Na amostra total, o motivo mais comum para a extração foi o fato de terem sido encontrados 65,5% grosseiramente cariados, seguidos pela periodontite 11,0% e raízes quebradas 10,3%. Ver Figura 4.
O tempo médio de extração foi de 14,51 minutos ± 9,98,
Saída da amostra total, 134 (91.8%) não apresentaram complicações pós-operatórias e 12 (8,2%) tiveram complicações pós-operatórias, dos quais 11 (7,5%) pacientes apresentavam soquete seco (osteite alveolar), 5 (3,4%) no grupo antibiótico e 6 (4,1%) no grupo não antibiótico. Apenas 1 paciente (0,7%) apresentou infecção do soquete de extração no grupo não antibiótico, enquanto que nenhum caso de infecção foi encontrado no grupo antibiótico.
Sair dos 11 casos de soquete seco, curiosamente, 10 (90,9%) casos pertenciam a mulheres, enquanto que apenas 1 (9,1%) foi encontrado em homens. Embora não tenha havido relação entre o uso de antibióticos e o soquete seco (ver Tabela 1), a predisposição global feminina foi encontrada estatisticamente significativa ().
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| Grupo I: com antibióticos. Grupo II: sem antibióticos. |
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Sai da amostra total, 10 (6,9%) pacientes apresentaram pelo menos um efeito adverso aos medicamentos prescritos. Diarréia foi relatada por 5 (3,4%) pacientes, desconforto abdominal por 3 (2,1%) pacientes, e vômito por 2 (1,4%) pacientes. A grande maioria dos pacientes, 9 (90,0%), que apresentaram um efeito adverso, pertenceu ao grupo dos antibióticos. Apenas 1 paciente do grupo não antibiótico relatou um efeito adverso (vômito). Ver Tabela 2. A relação entre efeitos adversos e antibióticos mostrou-se estatisticamente significativa ().
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De todos os pacientes que sofreram um efeito adverso, apenas 2 em cada 10 eram do sexo masculino. Entretanto, esta predisposição feminina foi estatisticamente insignificante ().
Sai da amostra total, 142 pacientes preencheram corretamente a ficha de dor. A tendência geral mostrou a diminuição da dor pré-operatória após a primeira hora, seguida de um ligeiro aumento após 6 horas e, em seguida, um declínio gradual ao longo dos 5 dias seguintes. Esta tendência foi igualmente representada em ambos os grupos, embora em graus variados. Veja as Tabelas 1-3. Uma análise de variância unidirecional (ANOVA) determinou que o escore médio de dor foi estatisticamente significativo entre os estágios de avaliação (6 h, 12 h, 24 h, 48 h e 72 h) mostrando uma queda maior no grupo antibiótico em 72 horas.
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Sai da amostra total, 103 (45 no grupo não antibióticos e 54 no grupo antibiótico) pacientes apresentaram queixa de dor pré-operatória variando de dor muito leve a muito intensa. Dos 103 pacientes, 24 (13 no grupo não-antibiótico e 11 no grupo antibiótico) apresentaram dor pós-operatória variando de muito leve a muito grave mesmo após 6 dias. A dor média pré-operatória foi no grupo antibiótico e no grupo não antibiótico.
Dos 11 pacientes que apresentaram soquete seco pós-operatório, 10 (90,9%) eram pacientes com soquete seco que relataram dor pré-operatória (11,2% de todos os casos com dor pré-operatória) (ver Tabela 4). Apenas um caso de soquete seco ocorreu em pacientes que não relataram dor pré-operatória (2,4% de todos os casos que se apresentaram sem nenhuma dor pré-operatória). Entretanto, essa relação foi considerada estatisticamente insignificante (). Ver Tabela 3.
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Interessantemente, a média da dor pré-operatória entre os pacientes relatados como hipertensivos foi de 6,31 comparada com uma média geral de 4,42. Entretanto, este achado foi estatisticamente insignificante ().
4. Discussão
Os resultados apontam inequivocamente para o uso de antibióticos após extrações como sem sentido. Isto foi comprovado pelo fato de que houve apenas um caso solitário de infecção em toda a amostra. Estes resultados estão de acordo com inúmeros outros estudos, como os realizados por van Eeden e Bütow e Agrawal et al. Por outro lado, estes achados contrastam com um estudo realizado por Arteagoitia et al. , que relataram um aumento significativo na taxa de complicações relacionadas à infecção em indivíduos que não receberam prescrição de antibióticos (até 12,9%). Entretanto, deve-se mencionar que o estudo acima mencionado foi feito exclusivamente sobre os molares impactados e, portanto, pode ter uma influência limitada no presente estudo. Isso não quer dizer que não houve complicações pós-operatórias no presente estudo. Vários pacientes apresentavam soquete seco e dor pós-operatória mesmo após avaliação no 6º dia (vide Tabela 1). Previsivelmente, o número de casos de soquetes secos diagnosticados foi distribuído de forma quase uniforme em ambos os grupos. Isso não é surpreendente, pois o soquete seco é um fenômeno relacionado à falta de retenção/formação do coágulo dentro do soquete e não é considerado um processo infeccioso. Estes achados estão correlacionados com outros estudos realizados por Arteagoitia et al. e López-Cedrún et al. que não notaram diferença na prevalência de soquetes secos quando antibióticos pós-operatórios foram administrados. Entretanto, deve-se notar que em um estudo conduzido por van Eeden e Bütow, não houve casos de soquete seco em indivíduos que receberam antibióticos, enquanto 15,8% dos que não receberam antibióticos apresentaram soquete seco.
Interessantemente, a grande maioria dos casos de soquete seco foi relatada em fêmeas. Por outro lado, os homens apresentaram uma incidência relativamente desprezível de soquete seco. Esta predisposição feminina estatisticamente significativa é surpreendente e difícil de explicar. O soquete seco é causado por muitos fatores, como extrações traumáticas e desalojamento ou inabilidade de um coágulo para de. Esses fatores tendem a ser distribuídos uniformemente em ambos os sexos, especialmente considerando que nenhuma das fêmeas tinha um histórico pessoal ou familiar de distúrbio hemorrágico nem estavam tomando quaisquer substâncias (como anticoncepcionais orais ou anticoagulantes) que pudessem afetar o processo de coagulação. Portanto, sem qualquer causa sistêmica, essa predisposição feminina parece estar ligada a causas locais de desalojamento do coágulo e, portanto, talvez possa ser atribuída à complicação pós-operatória não seguida atentamente pelas mulheres. Em outro estudo, dois terços dos casos de soquete seco pertenciam a homens, mistificando ainda mais a causa de uma predisposição feminina significativa no presente estudo.
Embora todos os medicamentos sejam conhecidos por terem efeitos adversos, sem surpresa, pacientes pertencentes ao grupo dos antibióticos relataram mais efeitos adversos quando comparados com seus pares no grupo dos não antibióticos (ver Tabela 2). Esses efeitos foram predominantemente relacionados ao trato gastrointestinal e incluíram diarréia, dor abdominal e vômitos. Embora esses casos apresentassem apenas uma pequena minoria de pacientes que consumiam antibióticos, ainda assim questionam o uso de antibióticos desnecessariamente, sem produzir benefícios tangíveis. Na verdade, isto aumenta a carga física e financeira sobre o paciente. Isto é especialmente um problema nos países em desenvolvimento, onde é difícil para os pacientes pagar um regime antibiótico além do tratamento. Num país como o Paquistão, onde o salário diário é inferior ao limiar da pobreza, o efeito adverso dos antibióticos pode resultar na perda de salários e pode perturbar significativamente a sua vida diária. A nível comunitário, o uso excessivo de antibióticos tem muitas consequências, tais como a promoção do desenvolvimento de organismos resistentes. Eles também podem estar associados a interações medicamentosas desfavoráveis, como demonstrado por Hersh . Os dentistas têm a responsabilidade ética de desempenhar seu papel na prevenção da propagação de tais micróbios, limitando o uso de antibióticos e sendo seletivos em sua prescrição.
O grupo antibiótico apresentou um melhor perfil de dor do que o grupo não antibiótico, mostrando um declínio mais acentuado da dor apesar de ter uma média mais alta de dor pré-operatória (ver Figuras 5 e 6). Este achado contrasta com estudos realizados por van Eeden e Bütow e Agrawal et al., que relataram não haver relação significativa entre o uso de antibióticos e a dor pós-operatória. Entretanto, deve-se notar que apesar de estatisticamente significativo () no presente estudo, este efeito foi clinicamente trivial e, portanto, não justifica o uso de antibióticos. A grande maioria dos dentistas desta região prescreve rotineiramente antibióticos como medida preventiva para evitar complicações pós-operatórias, ou seja, dor e infecção. Essa prática deve ser interrompida, pois a evidência demonstra, de forma esmagadora, que isso é inaceitável e um mau serviço não só para o paciente, mas também para a comunidade em geral. O uso de um analgésico mais forte é uma opção muito melhor após simples extrações para reduzir a dor no lugar dos antibióticos .
(a)
(b)
(a)
(b)
5. Conclusão
Antibióticos não são necessários após simples extrações em pacientes que não são medicamente constituídos nem têm qualquer papel na prevenção de complicações pós-operatórias. Os dentistas devem demonstrar maior responsabilidade e seletividade ao prescrever antibióticos.
Interesses competitivos
Os autores declaram que não têm interesses competitivos.
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer especialmente à Dra. Sara Syed pela sua inestimável contribuição.
