ArTIGO DE REVISÃO
O papel do Ki-67 no câncer de mama
A Mannell
Departamento de Cirurgia, Universidade de Witwatersrand, Joanesburgo, África do Sul
Correspondência
ABSTRACT
O marcador proliferativo, Ki-67, é um antígeno nuclear humano, e forma parte integrante da divisão celular tanto no tecido normal como no maligno. Uma vez que a marca registrada do câncer é a proliferação celular descontrolada e implacável, o índice proliferativo Ki-67 é cada vez mais utilizado para avaliar e controlar o câncer de mama. O valor do Ki-67 como um indicador prognóstico, um guia para a seleção da terapia, e um método para medir a resposta ao tratamento em andamento, é examinado nesta revisão.
O antígeno Ki-67, uma proteína não-histônica, foi descrito pela primeira vez por Gerdes et al.1 quando levantou anticorpos monoclonais de camundongos para os núcleos de uma linha celular da doença de Hodgkin. Este trabalho foi realizado na Universidade de Kiel, na Alemanha, daí o “Ki”. O “67” refere-se ao número de clones numa placa de 96 poços.
O antigénio Ki-67 pode ser identificado por imunostaining com um anticorpo monoclonal em todas as fases de proliferação celular. Não existente na fase de repouso (GO), aparece dentro do núcleo nas fases S, G1 e G2. O nível aumenta na superfície dos cromossomos, atingindo um pico em mitose tanto em tecido normal quanto maligno.2
O escore ou índice Ki-67 é a porcentagem de células coradas positivamente entre o número total de células malignas pontuadas. O uso do anticorpo monoclonal original anti Ki-67 foi restrito ao tecido fresco congelado, mas usando outro anticorpo monoclonal anti-humano, N1B-1 (clone 42), o Ki-67 pode ser medido em seções fixadas em formol, com inclusão de parafina, arquivadas ao longo de décadas.3
Ki-67 e prognóstico do câncer de mama
O valor do Ki-67 como índice prognóstico foi examinado num estudo retrospectivo de 3 658 casos de câncer de mama invasivo entrados no registro clínico de câncer de Regenburg, Baviera, Alemanha, de 2005 a 2011.3 Além do estado receptor e das características histopatológicas comumente registradas, a porcentagem de Ki-67 fez parte do trabalho de rotina para estas pacientes. Em uma análise univariada, um Ki-67 >25%, juntamente com parâmetros clínicos e histopatológicos desfavoráveis, conferiram um pior prognóstico à população estudada. Um Ki-67 baixo (<15%) foi associado com sobrevida livre de doença de cinco anos e sobrevida global de 87% e 89%, respectivamente, enquanto os pacientes com Ki-67 alto (>45%) tiveram sobrevida livre de doença e sobrevida global de 76% e 83%. Estes achados confirmam os de uma meta-análise anterior de De Azambuja,4 na qual foi demonstrado em um modelo univariado que uma alta porcentagem de Ki-67 correlacionada com a diminuição da sobrevida em pacientes com câncer de mama tanto nodo-negativo como nodo-positivo e sem tratamento.
Ki-67 e diferenças raciais no câncer de mama
Nos EUA, as mulheres negras têm 40% mais probabilidade de morrer do que as mulheres brancas com câncer de mama, e na África, as mulheres nigerianas com câncer de mama têm maior mortalidade do que as britânicas.5 Muitos fatores locais podem contribuir para esta diferença, por exemplo, as pacientes que se apresentam em um estágio avançado devido à falta de disponibilidade de transporte, à distância do estabelecimento de saúde, aos atrasos das pacientes devido aos baixos níveis de educação em saúde e a uma dependência inicial das terapias tradicionais. Estes factores resultam em atrasos no diagnóstico e tratamento do cancro da mama,6 o que, por sua vez, tem um impacto negativo na sobrevivência. Embora as disparidades socioeconómicas na prestação de cuidados de saúde sejam bem reconhecidas, existe uma consciência crescente das diferenças na biologia do tumor que existem entre as nacionalidades étnicas.
Foi realizado um estudo com jovens afro-americanas e brancas em Atlanta, EUA, tendo sido diagnosticado recentemente um cancro da mama invasivo unilateral visto de 1996-2000.Além de documentar o Programa de Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais (SEER) do Instituto Nacional do Câncer (NCI) dos EUA, grau e estágio do câncer, o tecido do tumor de arquivo foi reexaminado quanto ao grau de necrose tumoral, taxa mitótica, estado receptor, marcadores proliferativos e proteínas reguladoras do ciclo celular. Diferenças raciais nas características do tumor foram identificadas e correlacionadas com dados de resultados do Georgia Center for Cancer Statistics (parte do programa SEER financiado pelo NCI).
Após ajuste para idade, grau e estágio, o câncer de mama em mulheres afro-americanas tinha maior probabilidade de ter maior taxa proliferativa e expressão anormal das proteínas reguladoras do ciclo celular, ciclinas E e D, do que o câncer de mama em mulheres brancas. Um fenótipo mais agressivo do câncer de mama em mulheres afro-americanas está subjacente à fraca sobrevivência neste grupo populacional.
Estas descobertas que identificam diferenças raciais na biologia do tumor são apoiadas por um estudo posterior da Nigéria e Nottingham, Reino Unido.5 As características patológicas e biomarcadores da clínica, incluindo Ki-67, foram examinadas no câncer de mama de 302 mulheres nigerianas. Esta série foi então faseada e com uma classificação correspondente a uma coorte de mulheres britânicas de ascendência caucasiana. Todas as pacientes foram avaliadas e tratadas de uma forma padrão por cirurgia primária, seguida de terapia adjuvante determinada pelo estado receptor. Os dados de sobrevivência foram mantidos numa base prospectiva e o resultado registado para cada caso.
Os níveis de Ki-67 foram significativamente mais elevados no cancro da mama das mulheres nigerianas do que os das britânicas, independentemente do estádio, grau e estado receptor. A mortalidade foi maior nas pacientes nigerianas. É provável que a maior fração proliferativa, identificada por altos níveis de Ki-67, tenha contribuído para as diferenças raciais de sobrevivência.
Ki-67 e o subtipo molecular do câncer de mama
Ki-67 tem sido usado como marcador para definir os subtipos moleculares do câncer de mama. Cheang et al.8 combinaram o Ki-67 com um painel de receptores, e descobriram que um nível de Ki-67 de 13% poderia separar o câncer luminal A com um bom prognóstico do luminal B quando o prognóstico era pior. Novecentas e quarenta e três pacientes com câncer de mama negativo, que não receberam terapia sistêmica, foram subtipadas usando estes quatro marcadores imunohistoquímicos (IHC4), ou seja, ER, PR, HER2 e Ki-67, e seguidos para documentar a recidiva e a sobrevida de 10 anos específica do câncer. Aqueles com câncer luminal B com um Ki-67 de >14% tiveram um prognóstico significativamente pior para recorrência e morte do que aqueles com tumores luminal A, onde o Ki-67 foi <14%.
O ponto de corte no estudo anterior, separando alto risco de baixo risco foi um Ki-67 de 14%. Contudo, na literatura, os pontos de corte utilizados para fazer esta distinção variaram de um Ki-67 de 5-30%.4 Esta grande variação de pontos de corte nos ensaios Ki-67 tornou muito difícil uma comparação das medições da actividade proliferativa de diferentes centros de cancro da mama. A esta dificuldade soma-se o debate contínuo sobre os métodos de coloração e contagem de células neoplásicas em cortes de parafina. Alguns patologistas optaram por contar núcleos corados em “pontos quentes” e na borda invasiva da malignidade, enquanto outros pontuam números de células em um campo considerado representativo de toda a seção.9 Tal tem sido a controvérsia de que o ensaio Ki-67 foi omitido da lista de biomarcadores recomendados para a prática clínica nas diretrizes de 2007 da Sociedade Americana de Oncologia Clínica.10
Subseqüentemente, um grupo de trabalho internacional sobre o Ki-67 no câncer de mama foi criado em 2010 para examinar o valor do Ki-67 como um marcador de prognóstico reprodutível e para abordar os problemas de metodologia.9 O grupo publicou diretrizes para a medição do Ki-67, especificando o tipo de biópsia, fixador a ser usado, tempos de armazenamento, bem como métodos aconselhados para a recuperação de antígenos. O melhor anticorpo monoclonal a ser usado como reagente para imunohistoquímica e técnicas de coloração foi delineado. Diretrizes para padronizar a pontuação, análise de dados e interpretação dos resultados também foram publicadas pelo grupo de trabalho.
No entanto, ainda não se chegou a um consenso sobre um único ponto de corte ou uma faixa de valores de ponto de corte. Isto deve-se em parte ao facto de o Ki-67 apresentar uma distribuição contínua e variações persistentes na metodologia analítica e pré-analítica.11 Estas dificuldades estão subjacentes ao debate contínuo sobre o valor e reprodutibilidade do ensaio Ki-67.
No entanto, a maioria dos especialistas que expressaram uma opinião sobre a classificação orientada para o tratamento de subgrupos de cancro da mama referiu que os valores de Ki-67 devem ser interpretados à luz dos valores laboratoriais locais.12 O painel deu o exemplo de um laboratório com um Ki-67 mediano para câncer receptor positivo de 20%, de modo que os cânceres com um Ki-67 (medido por esse laboratório) de <10% têm claramente um baixo índice proliferativo, e aqueles com um Ki-67 de >30%, uma alta taxa proliferativa.
Não obstante, a declaração de consenso da St Gallen International Breast Cancer Conference de 201512 reconheceu a importância de medir e comparar os níveis dos receptores hormonais e a actividade proliferativa para determinar o prognóstico, e como guia para a quimioterapia adjuvante.
Também foi acordado na declaração de consenso que “a colaboração internacional levou a melhorias na concordância da pontuação Ki-67”, encorajando o uso contínuo e a padronização deste marcador.
Ki-67 e a recorrência distante do câncer de mama
Técnicas cirúrgicas melhoradas e campos de radiação estendidos, juntamente com os avanços em drogas citotóxicas e terapia orientada, aumentaram a sobrevida livre de doenças e reduziram a mortalidade geral por câncer de mama. Mas ainda não é possível caracterizar um subconjunto de pacientes como “curados” do câncer. Os cancros positivos de ER nodo-negativos têm uma recidiva à taxa de 2% por ano durante pelo menos 15 anos após a terapia prolongada com estrogénios.13 Isto levou à procura de um sistema de pontuação para separar pacientes com risco muito baixo de recidiva que não beneficiariam de quimioterapia adjuvante daqueles com risco suficientemente elevado de recidiva para justificar as terapias citotóxicas. O Genomic Health 21-gene recurrence score (RS) (6H1-RS), disponível comercialmente como Oncotype DX®, é um desses sistemas de pontuação, desenvolvido a partir de um ensaio de genes relacionados a tumores.14 O escore 6H1-RS foi calculado para pacientes nodo-negativos, ER-positivos e HER2-negativos no ensaio Arimidex, Tamoxifen, Alone ou em combinação (ATAC) que não receberam quimioterapia adjuvante.15 Esses investigadores descobriram que o Oncótipo DX® era um preditor mais preciso de recorrência à distância do que a idade, estágio, grau e expressão de ER. Entretanto, seis dos genes relacionados ao câncer no Oncótipo DX® estão associados à proliferação e o escore IHC4 foi considerado tão bom quanto este escore de 21 genes na previsão de doença à distância nos cinco anos após a conclusão do tratamento.16
A vantagem mais óbvia do escore IHC4 é que esses parâmetros são rotineiramente medidos nos hospitais de referência terciária na África do Sul, nos quais o custo de uma coloração imunológica, incluindo Ki-67, é R350 no setor de saúde pública (conforme informações fornecidas pelo Departamento de Histopatologia, Charlotte Maxeke Johannesburg Academic Hospital, Johannesburg, África do Sul). O Oncótipo DX® de 21 genes, a um custo de R28 780,00 (segundo informações fornecidas pelos Drs. Gritzman e Thatcher Inc Laboratory, Joanesburgo, África do Sul) é proibitivamente caro para o ambiente pobre em recursos da África, e está disponível apenas em laboratórios de saúde privados.
Os ensaios multicêntricos de terapia hormonal prolongada para cancros mamários ER positivos têm decorrido em paralelo com estas análises de factores preditivos.18 Estes ensaios clínicos confirmaram que a continuação da terapêutica anti-estrogénio durante 10 anos reduz significativamente a mortalidade do cancro da mama na segunda década após o diagnóstico.
Selecção da terapêutica
Parte da contribuição do Ki-67 para o prognóstico, o índice Ki-67 é utilizado diariamente na selecção da terapêutica. As células divididas têm maior sensibilidade às drogas citotóxicas, e um Ki-67 elevado está associado a uma boa resposta à quimioterapia neoadjuvante (NAC).11,19 Inversamente, os cancros fortemente ER-positivos com um Ki-67 baixo são melhor administrados com 4-8 meses de terapia hormonal neoadjuvante.12 Entretanto, o poder dos valores de Ki-67 basal para prever a resposta a um regime específico de quimioterapia adjuvante não foi estabelecido.11,20
Embora a coloração de Ki-67 basal possa orientar a seleção inicial da terapia, a avaliação da resposta ao tratamento em andamento se tornou uma questão importante no manejo do paciente. O Ki-67 em uma biópsia de núcleo foi medido duas e 12 semanas após o início do tratamento no ensaio Pré-operatório Imediato de Anastrozol, Tamoxifen ou Combinado com Tamoxifen (IMPACT).21 A supressão do Ki-67 pelo anastrozol em ambos os intervalos de tempo foi maior do que a registrada para o tamoxifen ou a combinação. A maior supressão do Ki-67 por anastrozol correlacionou-se com a melhora significativa da sobrevida livre de recorrência dos pacientes com anastrozol na revisão de 31 meses do estudo ATAC.22
O objetivo do estudo Perioperatório de Endocrina para Cuidados Individualizados (POETIC) é testar a hipótese de que uma mudança no Ki-67 após duas semanas de tratamento antiestrogênico pode prever o resultado final da terapia endócrina.23 Este estudo está em curso, uma vez que o recrutamento de 4 000 pacientes com câncer de mama não-metastático com ER positivo está planejado.
Um marcador confiável para avaliar a resposta à quimioterapia em andamento é necessário. Uma diminuição de 20-25% na linha de base Ki-67 após um único ciclo de ciclo de ciclofosfamida, epirubicina e 5-fluorouracil correlacionou-se significativamente com uma diminuição do risco de recidiva num pequeno estudo do Hospital Universitário Karolinska, Estocolmo, Suécia.24 O fracasso de um regime de quimioterapia em diminuir a fração proliferativa de um câncer sinaliza a necessidade de uma mudança na terapia.
Avaliação do risco residual
A quimioterapia atinge uma resposta clínica na maioria das pacientes com câncer de mama invasivo, mas uma resposta patológica completa ocorre apenas em uma minoria. É importante traçar o perfil do câncer residual nas amostras de excisão cirúrgica como um guia para a terapia adjuvante. Um estudo de Ki-67 antes e depois da CNA foi realizado em 283 pacientes com câncer de mama invasivo não-metastático negativo de ER que não tiveram uma resposta patológica. Pacientes com um Ki-67 de base elevada tiveram uma melhor resposta ao CNA, mas aqueles com um Ki-67 elevado na amostra de excisão cirúrgica tiveram uma sobrevida significativamente pior, sem recorrência.25 Um Ki-67 elevado em câncer residual é uma indicação para tratamento adicional, não resistente a crises.
Conclusão
O Ki-67 é um antígeno nuclear humano intimamente associado ao ciclo celular e mitose, de modo que a porcentagem de Ki-67 representa a fração proliferativa de um câncer. O Ki-67 é um antígeno durável que pode ser fácil e economicamente recuperado de secções de tecido tumoral embebidas em parafina. Numerosos estudos endossaram o seu valor como marcador prognóstico do cancro da mama.
O Ki-67 é utilizado na prática diária para seleccionar a terapia, e oferece o potencial para medir a resposta ao tratamento em curso. A maioria das pacientes com cancro da mama não tem uma resposta patológica completa após a CNA, pelo que a reavaliação dos receptores e do Ki-67 na amostra de excisão cirúrgica ajuda na escolha de um regime de segunda linha, não resistente a crises. Igualmente importante é a medição da expressão do Ki-67 e dos receptores nas recidivas loco-regionais e distantes do câncer de mama para facilitar a seleção da terapia sistêmica apropriada.
Com uma ampla variação na metodologia, pontuação e pontos de corte, a padronização e acreditação laboratorial é essencial para que o Ki-67 atinja todo o potencial clínico, como foi alcançado com os receptores hormonais e HER2.26
Declaração
Parte desta revisão foi apresentada no fórum de Durban sobre cancro da mama em 18 de Agosto de 2015.
Conflito de interesses
A autora confirma que não houve conflito de interesses que a possa ter influenciado de forma inadequada ao escrever este artigo.
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