Sem diretrizes oficiais específicas para a otorrinolaringologia nas precauções perioperatórias para prevenir a trombose venosa profunda (TVP), os otorrinolaringologistas podem não ter todas as informações necessárias sobre os riscos enfrentados pelos seus pacientes cirúrgicos.
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Janeiro de 2020
“Quase todas as outras subespecialidades cirúrgicas têm suas próprias diretrizes, mas nós não temos, então às vezes somos forçados a compensar na mosca”, disse Charissa Kahue, MD, bolsista de cabeça e pescoço e cirurgia micro-vascular na Universidade de Kansas
Centro Médico.
Após o departamento de otorrinolaringologia do seu hospital ter tido recentemente três pacientes em uma semana que desenvolveram embolia pulmonar – uma situação altamente incomum – a Dra. Kahue examinou a literatura, criou uma apresentação para seus colegas e elaborou um protocolo para pacientes com câncer de cabeça e pescoço.
“Foi uma série infeliz de eventos ter tido tantos que se aproximam”, disse ela, acrescentando que este número pode ocorrer normalmente em seis meses ou um ano.
Os médicos que analisaram cada caso concluíram que tudo tinha sido realizado de acordo com as orientações do hospital e da Academia Americana de Médicos do Tórax para cirurgia não ortopédica (o guarda-chuva que abrange a otorrinolaringologia). Mas após um exame mais aprofundado, o Dr. Kahue observou que havia diretrizes adicionais específicas sobre câncer da Sociedade Americana de Oncologia Clínica, e que, dentro da otorrinolaringologia, as práticas para a profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV) eram altamente variáveis.
Princípios e Pontuação de Caprinos
Em 2012, o Colégio Americano de Médicos de Tórax emitiu diretrizes para TEV em pacientes cirúrgicos não ortopédicos, concluindo que “a tromboprofilaxia ótima em pacientes cirúrgicos não ortopédicos considerará os riscos de TEV e complicações hemorrágicas, assim como os valores e preferências de cada paciente”.
As diretrizes descreveram alternativas para estratificar o risco de TEV em pacientes cirúrgicos em geral e abdominal-pelvico, com base em fatores de risco, com recomendações semelhantes para outras populações cirúrgicas não-ortopediátricas.
Os fatores de risco utilizados nas diretrizes (CHEST. 2012;141(2):e419S-e496S) são baseados nos escores de Caprini, que os médicos podem usar para avaliar o risco de um paciente individual desenvolver TVP com base em uma variedade de condições.
“O escore Caprini foi desenvolvido para cirurgia geral, mas tem sido aplicado bastante externamente”, disse John Cramer, MD, professor assistente de otorrinolaringologia da Wayne State University, em Detroit. “Também foi validado no Otorrinolaringologista.” O Dr. Cramer acrescentou que os otorrinolaringologistas com interesse na profilaxia de TVP e embolia pulmonar (EP) estão usando o escore Caprini ou algum outro sistema baseado em risco para avaliar pacientes.
Otorrinolaringologia – Diretrizes Específicas
De acordo com uma pesquisa de 2016 publicada em Head and Neck, as práticas na profilaxia do tromboembolismo venoso variam muito entre os otorrinolaringologistas. A pesquisa, que incluiu 26 questões enviadas por e-mail para 4.376 otorrinolaringologistas, teve uma taxa de resposta de 15,4%. Oitenta e três por cento dos entrevistados afirmaram utilizar profilaxia intra-operatória com compressão pneumática intermitente (91,8%), meias de compressão (35,9%), ou heparina de baixo peso molecular (LMWH; 12,3%). Oitenta e cinco por cento utilizaram profilaxia pós-operatória com ambulação precoce (87,8%), compressão pneumática intermitente (85,4%), meias de compressão (43,3%), ou heparina de baixo peso molecular (42,4%). A maioria dos otorrinolaringologistas pesquisados (86%) relatou que, de 2012 a 2013, suas instituições tinham diretrizes práticas variáveis e 32% não as seguiam rotineiramente. As razões para o não cumprimento incluíam a percepção de baixo risco de TEV e a preocupação com sangramento. Oitenta e oito por cento dos entrevistados disseram que seria útil se a Academia Americana de Otorrinolaringologia -Head and Neck Surgery liberasse as diretrizes de tromboprofilaxia (Head Neck. 2016;38:E341-E345).
Dr. Cramer disse que a falta de dados pode ser a razão pela qual as diretrizes específicas para cirurgia de ouvido, nariz e garganta ainda não existem para a prevenção de TEV. “Acho que a base de evidências levou mais tempo para surgir do que outros campos cirúrgicos, e não havia dados suficientes quando eles fizeram as diretrizes para o TESTE, que são provavelmente as mais confiáveis”, disse o Dr. Cramer. Ele acrescentou que surpreendentemente pouco tem sido publicado em otorrinolaringologia e que a maior parte dele é sobre experiências retrospectivas, de uma única instituição, sem ensaios aleatórios. “Eu acho que a experiência retrospectiva tem se acumulado e está se tornando um pouco significativa”, disse ele, “então pelo menos podemos fazer algumas comparações com campos mais estabelecidos”
