Lesões vasculares freqüentemente acompanham fraturas ósseas causadas por trauma rombo e são raras sem uma fratura óssea concomitante. Deutsch et al. relataram a oclusão da AIE e CFA causada por trauma crua na virilha por lesão no guidão de motocicleta, referindo-se a ela como “síndrome do guidão de motocicleta”. Tanto quanto sabemos, nos últimos 20 anos (1999-2018), houve 38 relatos semelhantes de lesões da AIA, CFA ou artéria ilíaca comum causadas por traumatismo rombo. As lesões foram causadas por traumas no guidão de bicicletas, motocicletas ou veículos todo-o-terreno, por outros acidentes de trânsito, por quedas de altura, por ser atingido por uma bola de tênis e por golpes ou compressão de objetos duros. Também foi relatado um caso raro de CFA e avulsão venosa por hiperextensão e seqüestro de quadril. A lesão do cinto de segurança foi reportada como causa de oclusão arterial traumática romba, indicando assim que as lesões do cinto de segurança podem ocorrer devido a mecanismos semelhantes . A maioria dos casos envolveu adultos jovens ou adolescentes, e o mecanismo foi descrito abaixo . A roda dianteira e o guiador da motocicleta ou da bicicleta giram num plano perpendicular ao do ciclista que cai, e o ponto de impacto é com a extremidade do guiador (Fig. 4). A artéria femoral está relativamente imóvel devido a amarração por ramos arteriais, tecido conjuntivo periadventicial e a bainha femoral. Consequentemente, a porção inguinal do CFA é vulnerável à compressão contra o ramo púbico superior pela extremidade do guidão. Independentemente da patologia, acredita-se que a lesão começa como uma dissecção subintimal ou uma fratura da íntima circunferencial interna. A trombose que se desenvolve pode progredir até a oclusão completa. Em nosso paciente, a trombose parece ter se desenvolvido por causa de dano intimal localizado e dissecção. Curiosamente, a íntima no local da lesão tinha desaparecido ao redor de toda a circunferência durante vários centímetros. Presumiu-se que a íntima danificada tinha necrotizado ou retraído por causa da dissecção circunferencial completa. No caso de lesão traumática, a adventícia pode alongar-se levando à lesão da íntima.
Mecanismo da lesão do guiador da bicicleta. A bicicleta colidiu com outra bicicleta, e a roda dianteira e o guiador da bicicleta rodaram num plano perpendicular ao do ciclista que caiu. O ponto de impacto foi a extremidade do guiador. O CFA e o EIA são ambos vulneráveis a este impacto porque passam por cima do ramo púbico superior e da cabeça femoral. CFA, artéria femoral comum; AIA, artéria ilíaca externa
Embora a oclusão arterial após traumatismo crônico seja geralmente tratada por cirurgia aberta, o tratamento endovascular bem sucedido também tem sido relatado. Entretanto, os resultados a longo prazo da colocação de stents endovasculares não são conhecidos. Em adolescentes em crescimento e crianças menores, o tratamento endovascular pode levar à oclusão sintomática do stent (isquemia aguda, claudicação e discrepâncias no comprimento dos membros inferiores) devido ao aumento do calibre da artéria tratada. Embora o paciente no presente caso fosse quase adulto, o tratamento endovascular não foi indicado porque o local da lesão principal era o CFA, que era uma zona inadequada para a endoprótese. A tromboendarterectomia com interposição de enxertos ou reparo de remendos e bypass são procedimentos padrão e podem envolver tanto enxertos sintéticos quanto autólogos. Os enxertos autólogos são frequentemente preferidos porque a patência a longo prazo dos enxertos sintéticos em crianças não é conhecida. O uso bem sucedido de enxertos sintéticos em crianças menores tem sido relatado, mas não está claro se os enxertos sintéticos ou autólogos são melhores. No presente caso, o tamanho corporal do paciente foi quase igual ao de um adulto. Poderíamos usar um enxerto sintético considerando o tamanho do corpo, mas não o utilizamos devido à patência pouco clara a longo prazo em um paciente tão jovem. O enxerto de bypass usando a veia safena magna ipsilateral é possível com a colheita do enxerto da mesma ferida incisional, mas o diâmetro do enxerto é pequeno comparado com o do CFA ou do EIA. A artéria hipogástrica é por vezes utilizada como enxerto de grande diâmetro; no entanto, a artéria hipogástrica ipsilateral pode ser a fonte de circulação colateral. A colheita é complicada, e o comprimento disponível é limitado. Em nosso paciente, a angiografia por TC revelou que a oclusão se estendeu desde a AIA até a AFC e que o dano vascular pode ter se espalhado para o lado proximal da AIA. Pode ter sido difícil reparar uma lesão tão longa com um retalho de veia autóloga. A veia safena magna pode ter sido inadequada para a revascularização do miocárdio devido ao seu pequeno diâmetro e a artéria hipogástrica devido ao seu comprimento inadequado. Consequentemente, a ponte de safena com um enxerto sintético de diâmetro e comprimento adequados pode ter sido necessária. Felizmente, a lesão foi confinada à CFA, permitindo assim a tromboendarterectomia, a reparação do retalho utilizando o retalho de veia safena magna e a melhoria do fluxo sanguíneo no membro lesado. Normalmente, a anastomose término-terminal é realizada após a correção da artéria, se o desaparecimento da íntima for curto. No entanto, no nosso caso, o longo desaparecimento da íntima tornou a anastomose término-terminal um desafio. Assim, realizamos apenas a correção de remendos, considerando que a adventícia era suficientemente forte para evitar a formação de um pseudoaneurisma tardio. É importante planejar a cirurgia com base nas características do caso individual.
Embora o diagnóstico imediato seja importante, ele pode ser retardado porque adolescentes e crianças menores têm rápido desenvolvimento da circulação colateral. Se os sintomas de claudicação não aparecerem logo após a lesão, os danos vasculares podem ser negligenciados. Em nosso paciente, a TC de contraste para avaliação de fratura óssea ou sangramento ativo levou à detecção precoce da oclusão arterial. Ao examinar trauma deste tipo, é importante considerar o diagnóstico diferencial com a avaliação do fluxo sanguíneo arterial por palpação, Doppler, ABI, duplex scan, ou mesmo TC de contraste.
