OT Potencial – Recursos de Terapia Ocupacional

Os praticantes de OT passam muito tempo em documentação.

As nossas notas ajudam-nos a acompanhar o progresso dos pacientes, a comunicar com outros prestadores de cuidados de saúde e a defender a nossa lógica para as nossas escolhas de tratamento. A documentação é um fator chave para o bem-estar de nossos pacientes durante o seu tratamento contínuo.

Mas, como todos sabemos, o mapeamento pode levar para sempre – e talvez não tenhamos o tempo necessário para fazer justiça.

Estamos constantemente lutando entre querer escrever a nota perfeita de OT – uma que diz sucintamente o que fizemos e por que o fizemos – e terminar o mais rápido possível.

A minha visão (e admito que é grandiosa) é ajudar você a criar o tipo de notas que claramente comunique suas avaliações e planos, sem fazer você perder a cabeça no processo.

Comecemos com algumas coisas básicas de fazer e não fazer uma documentação eficaz. Depois, no final do artigo, você encontrará um exemplo de avaliação OT e mais alguns recursos para ajudá-lo a melhorar seu jogo de escrita de notas.

Um grito rápido: Obrigado a The Note Ninjas, Brittany Ferri (uma revisora clínica OT), e Hoangyen Tran (um CHT) por me ajudar a criar este recurso!

Do’s e Don’ts de escrever documentação de terapia ocupacional: (Vamos fazer uma secção de notas SOAP de cada vez)

DO use a parte subjectiva da nota para abrir a sua história

Cada nota deve contar uma história sobre o seu paciente, e a sua parte subjectiva deve preparar o cenário.

Tente abrir a sua nota com o feedback do paciente sobre o que é e o que não está a funcionar nas suas sessões de terapia e programa de exercícios em casa. Por exemplo, você pode dizer qualquer uma das seguintes coisas para começar a sua nota:

• “Patient states she was excited about ____.”

• “Patient reports he is frustrated he still can’t do ____.”

• “Patient had a setback this last weekend because ____.”

Por frase um, você já começou a justificar porque você está lá!

Não exagere com detalhes desnecessários

Vamos admitir: somos contadores de histórias, e gostamos de adicionar detalhes. Mas, temos de admitir que todos nós já vimos notas com demasiada informação desnecessária. Aqui estão algumas coisas que você geralmente pode deixar de fora das suas notas:

• “A paciente estava sentada na cadeira à chegada”

• “A paciente deixou-me entrar na sua casa”

• “A paciente pediu que a enfermagem limpasse o seu quarto.”

Os detalhes são ótimos, porque ajudam a preservar a humanidade de nossos pacientes, mas não é realmente necessário perder seu precioso tempo digitando detalhes como estes.

Calcando que a exceção à regra acima é que se um paciente desconfiar de você de alguma forma, adicionar detalhes chave sobre ser deixado entrar em sua casa pode ser muito relevante!

Canalizar seu inglês interno principal. Se um detalhe não contribui para a história que você está contando – ou, em termos de OT, contribui para melhorar a função de um paciente – você provavelmente não precisa incluí-lo 🙂

Objetivo (O)

DO entre em detalhes sobre suas observações e intervenções

A seção objetiva da sua avaliação e/ou nota SOAP é freqüentemente a mais longa. Este é quase certamente o caso em uma avaliação.

Esta seção deve conter medidas objetivas, observações e resultados de testes. Aqui estão alguns exemplos do que você deve incluir:

• Testes musculares manuais (MMTs)

• A gama de medidas de movimento (AAROM, AROM, PROM, etc.)

• Nível de independência (CGA, MIN A, etc.)

• Medidas de relatório funcional (tela DASH, etc.)

• Pormenores de cura de feridas (para pacientes pós-operatórios)

• Medidas objectivas de avaliações relacionadas com o diagnóstico

Para uma lista completa de medidas objectivas que pode incluir nesta secção, consulte o nosso post no blog sobre avaliações OT. Nós compilamos mais de 100 avaliações que você pode escolher para reunir os dados mais úteis possíveis.

Avaliação (A)

D mostrar raciocínio clínico e perícia

A secção de avaliação da sua nota OT é o que justifica o seu envolvimento nos cuidados deste paciente.

O que está a fazer nesta secção é sintetizar como a história que o paciente conta se combina com as medidas objectivas que fez (e as observações gerais que fez) durante a sessão de tratamento de hoje.

A avaliação responde às perguntas:

• Como é que todas estas informações se encaixam?

• Onde (na sua opinião profissional) o paciente deve ir a partir daqui?

• Onde é que o OT se encaixa no plano do paciente?

DON’T skimp na secção de avaliação

A secção de avaliação é o seu lugar para brilhar! Toda a sua educação e experiência deve realmente conduzir este parágrafo.

E ainda…

Nós tendemos a escrever apenas: “A terapia tolerada pelo paciente é bem tolerada.” Ou nós copiamos e colamos uma frase genérica como esta: “A paciente continua a precisar de uma deixa verbal e irá beneficiar da terapia contínua.”

Falta de pizza à parte, isso não é suficiente para representar toda a educação que você tem, nem todo o pensamento de alto nível que você faz durante seus tratamentos.

Considerar algo como:

“As melhorias relatadas pela paciente na tolerância às atividades de higiene demonstram a eficácia das técnicas de conservação de energia que ela aprendeu durante as sessões de OT. A melhora na amplitude de movimento e estabilidade do braço direito confirma que o uso do plano de exercícios no ombro em casa está melhorando sua capacidade de usar a extremidade superior direita para ganhar independência com autocuidado”.

Plan (P)

DON’T get lazy

Uma vez fui a um curso da CEU sobre escrita de notas, e o curso foi orientado para PTs.

Pareceu-me que a maior parte da hora foi passada falando sobre como é importante tornar os objetivos funcionais. Mas nós OTs já sabemos disso; função é o nosso pão e manteiga.

Então, por que muitos OTs insistem em escrever coisas como: “Continuar plano de cuidados como tolerados”???

Não só os revisores de utilização odeiam esse tipo de linguagem genérica, como nos rouba a capacidade de demonstrar nosso raciocínio clínico e racional de tratamento!

DO mostrar planejamento estratégico adequado dos cuidados dos pacientes

Esta seção não é ciência de foguetes. Você não tem que escrever um romance. Mas você precisa mostrar que você está pensando à frente e considerando como os planos de tratamento dos seus pacientes mudarão à medida que eles avançam com o tratamento.

Considerar algo assim:

“Continue trabalhando com o paciente no banheiro, enquanto diminui gradualmente as pistas verbais e táteis, o que permitirá que o paciente se torne mais confiante e independente. Adicione exercícios de estabilidade ao programa de exercícios em casa para estabilizar a extremidade superior direita do paciente na nova faixa. Diminua a freqüência OT de 3x/semana para 2x/semana como tolerado.”

Curto, doce e significativo.

Do’s Gerais e DON’TS para documentação

Seu paciente é o hero-e você é o guia. Em cada boa história, há um herói e um guia. O paciente é Luke Skywalker, e tu és o Yoda.

Eu penso que como terapeutas, tendemos a documentar apenas uma parte da história.

Por exemplo, focamo-nos no papel do herói: “O paciente fez tal e tal”

Ou focamo-nos no que nós, o guia, trazemos com as nossas intervenções habilidosas: “

Mas, uma nota realmente boa – ouso dizer, uma nota perfeita – mostra como os dois interagem.

Se o seu paciente lhe diz na secção subjectiva que não estão a progredir tão rapidamente como gostariam, o que fez você, como terapeuta, para melhorar a sua intervenção? Suas anotações devem deixar claro que vocês estão trabalhando juntos como uma equipe.

Vejamos alguns exemplos:

• “Paciente relatou doença durante o fim de semana; assim as atividades e exercícios foram rebaixados hoje. Planeie aumentar a intensidade quando o paciente se sentir totalmente recuperado”

• “O paciente tem feito bons progressos em direcção aos objectivos, e está ansioso por mais exercícios em casa. Planeie adicionar trabalho de estabilidade adicional na próxima visita”

DO tenha muito cuidado com as abreviaturas

Enquanto estava a criar este post no blog, li todos os conselhos que consegui encontrar sobre documentação – e tive de rir porque simplesmente não havia consenso sobre as abreviaturas.

As abreviaturas são obviamente excelentes porque poupam tempo – mas podem tornar as nossas notas crípticas (inúteis) para os outros.

No mundo ideal, nós digitamos a abreviatura e o nosso computador inteligente preenche a palavra ou frase completa para nós. E, para aqueles de nós que usam um EMR no Google Chrome, isto é exatamente o que pode acontecer. Também sei que o WebPT permite essa integração.

Se você ainda não usa atalhos de teclado, entre em contato com seu departamento de TI e veja se há alguma opção dentro do seu EMR. Se não houver formas de implementar esses atalhos, recomendo que você os solicite!

Eu tenho um artigo sobre hacks de documentação OT que aprofunda mais nos tópicos de expansores de texto e abreviações!

Após tudo isso, aposto que você está pronto para ver uma avaliação OT em ação. Você está com sorte porque eu tenho um exemplo para você abaixo!

Exemplo de Avaliação de Terapia Ocupacional Ambulatorial

Nome: Phillip Peppercorn

MRN: 555556

DOB: 05/07/1976

Data da avaliação: 12/10/18

Diagnóstico: G56.01, M19.041

Diagnóstico do tratamento: M62.81, R27, M79.641

Médico de referência: Dr. Balsâmico

Pagador: Hino

Visitas usadas este ano: 0

Frequência: 1x/semana

Subjectivo

Patient é um engenheiro de software homem destro que afirma ter tido um forte aumento de dor e formigueiro na mão direita, o que levou à cirurgia de libertação do túnel do carpo direito 11/30/18. Ele apresenta ao AT queixas de dor e rigidez residual ao realizar movimentos de digitação, afirmando “Devo voltar ao trabalho em três semanas, e não sei como poderei funcionar com essa dor”

Pós cirurgia, o paciente reclama de 2/10 de dor em repouso e 7/10 de dor na região palmar estendendo-se até o segundo e terceiro dígitos da mão direita ao trabalhar em seu computador por longos períodos de tempo, além de realizar tarefas domésticas básicas que envolvem o transporte de objetos pesados, como lavanderia e mercearia. O entorpecimento e formigueiro que sentia antes da cirurgia resolveu drasticamente.

História médica/cirúrgica anterior: anemia, diabetes, cirurgia de liberação do túnel do carpo aberto à direita em 30/18

Dominância da mão: dominante à direita

IADLs: independente, relata dificuldade para digitar no telefone e no laptop, e com a abertura e o fechamento do computador portátil desde a cirurgia

ADLs: abertura de gavetas no trabalho, abertura de maçanetas no edifício de escritórios

Ambiente de vida: vive sozinho em apartamento de um nível

Nível de funcionamento: independente nas tarefas de trabalho, actividades da vida diária, e actividades instrumentais da vida diária.

Função ocupacional: trabalha como engenheiro de software; começa um trabalho de trabalho leve sem digitação em 12/20, MD liberado por 4 semanas iniciais

Objetivo

Ambiente de movimento e força:

Excelente superior esquerdo: Alcance de movimento dentro dos limites funcionais em todas as articulações e em todos os planos.

Excelente superior direito: Ombro direito, cotovelo, antebraço, amplitude de movimento de dígitos, tudo dentro dos limites normais em todos os planos.

Punho direito:

Flexão/extensão-Tendência: 4/5, AROM: 50/50, PROM: 60/60

Desvio radial/ulnar-Tendência: 4/5, AROM: WNL, PROM: NT

Avaliações padronizadas:

Dinamómetro

Mão esquerda: 65/60/70

Mão direita: 45/40/40

Questionário de resultados do túnel do Carpo de Boston (BCTOQ)

Pontuação do sintoma = 2.7

Partitura funcional = 2,4

Suturas foram removidas, e a ferida está cicatrizando bem com algum edema, cola cirúrgica, e crostas remanescentes.

Patiente foi fornecido educação em relação ao ajuste ergonômico no trabalho e em casa, juntamente com programa de exercícios em casa, incluindo deslizamento ativo do tendão flexor digital, flexão do punho e extensão ativa da amplitude de movimento, oposição ativa do polegar, deslizamento ativo isolado do polegar, e extensão passiva do punho para conclusão 4-6x/dia a cada 5-10 repetições.

Possibilidade de repetir verbalmente o programa de exercícios em casa e demonstrar para o terapeuta, e foi dado um folheto.

Patiente recebeu instruções verbais e escritas sobre técnicas de tratamento de cicatrizes e massagem de mobilização de cicatrizes (3x/dia durante 3-5 minutos). Recebeu também um bloco cicatricial para ser usado durante a noite, juntamente com uma manga de compressão tubular.

Avaliação

O Sr. Peppercorn é um homem de 46 anos de idade, que apresenta com diminuição da força de preensão direita e amplitude de movimento, bem como dor persistente, após cirurgia de liberação do túnel do carpo. Estes défices têm um impacto negativo na sua capacidade de escrever, digitar e abrir o seu portátil e maçanetas de porta. A antecipação do paciente pode progredir mais lentamente devido à diabetes nas semanas iniciais, mas o BCTOQ reflete que o paciente não está progredindo tão rapidamente quanto o normal, e está em risco de cair em 10-30% dos pacientes que não têm resultados positivos após a liberação do túnel cárpico. O paciente se beneficiará de uma OT habilidosa a fim de resolver esses déficits, aderir ao protocolo de tratamento pós-operatório e retornar ao trabalho em serviço leve por quatro semanas iniciais.

Plano de cuidados

Recomendar serviços de OT habilidosos 1x/semana consistindo de exercícios terapêuticos, atividades terapêuticas, ultra-som, fonoforese, e-stim, terapia quente/fria e técnicas manuais. Os serviços irão abordar déficits nas áreas de força de preensão e amplitude de movimento, bem como dor na mão direita. O plano de cuidados abordará a dificuldade do paciente com a escrita, digitação, abertura e fechamento de seu laptop e maçanetas de porta.

Grupos de curto prazo (2 semanas)

• Patiente aumentará a pontuação do dinamômetro em mãos bilaterais para 75 lb a fim de lavar a roupa.

• Patient aumentará a força do dígito direito para 3+/5 a fim de abrir as maçanetas da porta sem usar a mão esquerda para suporte.

Golpes de Longo Prazo (6 semanas)

• Patient aumentará a força do pulso direito para 5/5 a fim de carregar compras em seu apartamento.

• Patente aumentará o alcance ativo do movimento do pulso para dentro dos limites normais a fim de abrir e fechar seu laptop e usar puxadores de porta sem aumentar a dor.

• Patente aumentará a pontuação do dinamômetro em mãos bilaterais para 90 lb a fim de retornar às atividades recreativas.

• Patient’s Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire escore irá diminuir para menos de 1,7 nos sintomas e função para retornar ao trabalho e atividades sociais sem restrições.

Signed,

O. Terapeuta, OTR/L

97165 – avaliação da terapia ocupacional – 1 unidade

97530 – atividades terapêuticas – 1 unidade (15 min)

97110 – exercícios terapêuticos – 2 unidades (30 min)

Bem! Isto certamente estava envolvido, mas os especialistas me dizem que a avaliação acima representa o que precisa ser documentado para satisfazer as companhias de seguros. Eu expliquei muitas áreas onde você normalmente poderia usar abreviações, mas eu queria que outros profissionais médicos e pacientes tivessem uma compreensão clara de quais são os nossos tratamentos e porque os usamos.

Cuidado que realmente não existe uma nota OT “perfeita”, apesar do que eu estou dizendo neste artigo. Cada apresentação do paciente irá garantir a sua própria abordagem ao tratamento, e o melhor que podemos fazer é documentar o nosso raciocínio clínico para apoiar as nossas intervenções.

Mais recursos para melhorar a sua documentação

Eu reconheço que a documentação defensável é uma arte e ciência em constante evolução, e encontrei muitos recursos úteis que irão ajudá-lo a manter as suas notas completas, mas concisas. Recomendo vivamente o seguinte:

• The Seniors Flourish Podcast: Simplifique Sua Documentação (série de cinco partes)

• WebPT: Kit de Ferramentas de Documentação Defensável (download obrigatório)

• The Note Ninjas: Veja o site deles

• A Witty PT: Medical Necessity in Rehab

No OT Potential Club, que é o nosso clube de prática baseada em evidências do OT, você também pode acessar nossa biblioteca de exemplos de documentação (adicionamos um a cada mês). Eles são destinados a ser iniciadores de discussão para nos ajudar a melhorar as nossas habilidades de documentação.

Aqui estão os exemplos que temos até agora:

• OP Tx Note (diagnóstico: pós-curso, autoabordagem tx de gestão)

• OT Avaliação Psicológica Inquieta (adolescente com ideação suicida)

• Power Wheelchair Treatment Note

• OT Notas de Tratamento Psicológico Inquieta (adolescente com ideação suicida)

• Pagamento para Cadeira de Rodas de Telessaúde Pediátrica

• Pagamento para Cadeira de Rodas de Telessaúde Pediátrica

>Pagamento para Cadeira de Rodas de Telessaúde Pediátrica

• Pagamento para Cadeira de Rodas de Telessaúde Pediátrica

• Pagamento para Cadeira de Rodas de Telessaúde Pediátrica

• Pagamento para Cadeira de Rodas de Telessaúdecom base no Relatório de Avaliação OT: (diagnóstico: autismo)

• EI Eval (diagnóstico: Síndrome de Down)

• Acute Pediatric Tx Note (diagnóstico: leucemia mielóide aguda)

• Telehealth School OT Eval Example (diagnóstico: trissomia 21)

• Telehealth School OT Tx Nota (diagnóstico: trissomia 21)

• Acute Pediatric OT Eval (diagnóstico: leucemia mielóide aguda)

• Avalo OT Pediátrico (diagnóstico: autismo)

• Avalo OT Saúde em Casa (s/p femur fx)

• Aval de Reabilitação Hospitalar (diagnóstico: AVC isquêmico)

• EI Tx Nota (diagnóstico: Síndrome de Down)

• OP OT Eval (diagnóstico: liberação do túnel do carpo)

• SNF OT Eval (s/p THA)

• SNF OT Tx Nota (s/p THA)

• Acute Care OT Tx Nota (s/p THA)

• Acute Care OT Eval (s/p THA)

• School OT Eval (diagnóstico: Síndrome de Down)

• ALF Treatment Note (s/p fall)

• OP OT Evaluation (s/p concussion)

• ALF OT Eval (s/p fall)

Conclusion

Documentation can get a bad rap, mas eu acredito que os praticantes de OT estão excepcionalmente preparados para escrever notas que são significativas tanto para outros profissionais de saúde como para os pacientes.

Parece inevitável que os nossos pacientes tenham um acesso mais fácil às suas notas durante a próxima década, e quando o fizerem, quero que a nossa documentação se destaque como relevante e útil.