Classe II div 1Edit
Intervenção precoceEdit
O tempo de encaminhamento para crianças de Classe II divisão 1 é extremamente importante, pois o encaminhamento tardio pode limitar as opções de tratamento disponíveis, particularmente tentativas de modificação do crescimento. Por outro lado, evidências recentes sugerem fortemente que há poucas vantagens no tratamento precoce (realizado como primeira etapa do tratamento na dentição mista precoce) para a má oclusão de Classe II divisão 1 e que iniciar o tratamento muito cedo pode realmente reduzir o sucesso e o resultado a longo prazo. Portanto, recomenda-se agora que uma única fase do tratamento seja realizada uma vez que o paciente esteja na dentição mista tardia ou na dentição permanente precoce. Esse é o momento ideal para o encaminhamento ortodôntico da maioria dos pacientes de Classe II em crescimento. As exceções são se há um risco significativo de trauma incisal devido ao grande aumento do overjet, ou se a criança está sendo provocada ou intimidada na escola. Para esses pacientes, o tratamento precoce pode ser indicado e um encaminhamento mais precoce deve ser feito para uma opinião ortodôntica. Qualquer hábito deve ser completamente interrompido antes que o tratamento possa ser realizado, caso contrário é provável que o tratamento não seja bem sucedido ou que ocorra uma recaída após a conclusão. O tratamento precoce é definido como o tratamento fornecido na dentição mista precoce, geralmente entre os 7-9 anos de idade. Isto também tem sido chamado de tratamento em duas fases, em que uma segunda fase definitiva separada do tratamento é realizada quando o paciente atinge a dentição permanente. O tratamento tardio, ou tratamento monofásico, é um curso único de tratamento completo realizado na dentição permanente por volta dos 12-14 anos de idade. O tratamento precoce tem sido defendido para reduzir o risco de trauma incisal, melhorar o bem-estar psicossocial e reduzir o bullying. Também tem sido afirmado que o tratamento precoce pode levar a resultados superiores em termos de eficiência, tornando o tratamento definitivo mais fácil, e eficácia, na medida em que o resultado final é superior. Outras afirmações têm sido feitas para o tratamento precoce em termos de melhoria do padrão esquelético e redução da necessidade de extrações e cirurgia ortognática; no entanto, estas têm sido desmentidas em estudos clínicos recentes de alta qualidade. Um estudo controlado randomizado de alta qualidade comparou o tratamento precoce e tardio da má oclusão de Classe II divisão 1 com aparelhos funcionais. Embora tenham sido encontradas diferenças entre pacientes tratados e controles não tratados após a fase inicial, após uma segunda fase de tratamento não houve diferença duradoura em termos de padrão esquelético, padrão de extração ou auto-estima. Efeitos prejudiciais foram observados naqueles que haviam sido submetidos ao tratamento precoce; mais consultas, maior tempo total de tratamento e custos associados, e um pior resultado oclusal final, conforme indicado pelo Peer Assessment Rating (PAR).
Aparelhos funcionaisEditar
Aparelhos funcionais são uma gama de aparelhos fixos e removíveis que causam seu efeito, influenciando os grupos musculares que controlam a posição e função da mandíbula, transmitindo forças para a dentição e osso basal. O resultado é uma diminuição do sobressaliência e correção da relação do segmento vestibular, causada tanto por alterações esqueléticas quanto dentárias. Um estudo recente quantificou as alterações observadas após uma primeira etapa do tratamento funcional. As alterações esqueléticas foram atribuídas à contenção do crescimento maxilar para frente e para baixo e ao aumento do crescimento e do posicionamento da mandíbula para frente, contribuindo para 27% da redução do overjet e 41% da correção do segmento vestibular. As alterações dentárias incluíram retroinclinação dos incisivos superiores, proclinação dos incisivos inferiores e erupção mesial dos molares inferiores. A maioria da redução do sobressaliência e da correção do segmento vestibular é dentária, 73% e 59%, respectivamente. As alterações dos tecidos moles incluem a eliminação do aprisionamento labial e a melhora da competência labial. Também tem sido postulado que a atividade da língua e as pressões dos tecidos moles dos lábios e bochechas podem ser alteradas, melhorando o ambiente dos tecidos moles.
Aparelhos Twin BlockEditar
O aparelho Twin Block tem sido utilizado na maioria dos estudos que avaliam o tratamento de aparelhos funcionais, pois é considerado como o “padrão ouro” em relação aos outros aparelhos que devem ser testados. Quando comparado a outros aparelhos funcionais, o aparelho Twin Block produziu uma redução estatisticamente significativa na discrepância da base esquelética (ANB = -0,68 graus; 95% CI -1,32 a -0,04) quando comparado a outros aparelhos funcionais, embora não tenha havido um efeito significativo do tipo de aparelho sobre o overjet final. O Twin Block também demonstrou causar alterações benéficas clinicamente significativas nos tecidos moles.
Existem problemas associados ao Twin Block, incluindo uma excessiva proclinação dos incisivos inferiores, uma taxa significativa de falha para completar de 25%, e uma taxa de quebra de até 35%. A menor proclinação dos incisivos ocorre com a maioria dos aparelhos funcionais e isso deve ser considerado durante o planejamento do tratamento e monitorado durante todo o tratamento. Os aparelhos Twin Block também podem causar um aumento na dimensão vertical, que pode ser desejável em alguns casos, mas pode não ser benéfico em pacientes com um aumento da altura facial anterior mais baixa. Nesses pacientes, o controle cuidadoso da dimensão vertical deve ser planejado.
Aparelho HerbstEditar
A taxa de sucesso do aparelho Herbst, muitas vezes considerado como um aparelho “livre de complacência”, foi encontrada muito maior que o Twin Block em um estudo, com uma taxa de insucesso de 12,9%. Isto é aproximadamente metade do que o Twin Block, portanto pode ser considerado em pacientes onde a complacência é prevista como sendo difícil. Entretanto, o Herbst é consideravelmente mais caro e demonstrou uma maior taxa de quebra, de modo que os benefícios da redução dos requisitos de complacência devem ser balanceados com isso.
HeadgearEdit
Headgear exerce força sobre a dentição e os ossos basais através de tração extrabucal ligada diretamente a faixas nos dentes ou a uma tala de maxila ou aparelho funcional. Os efeitos são principalmente dento-alveolares com algum efeito esquelético através da restrição do crescimento maxilar para baixo e para a frente. Vários estudos encontraram um pequeno efeito adicional no crescimento mandibular quando o aparelho extrabucal é utilizado em conjunto com um plano de mordida anterior.
O efeito do tratamento com aparelho extrabucal, como tratamento precoce, foi comparado ao tratamento monofásico, realizado posteriormente, em um estudo de dois ensaios. Ambos encontraram uma redução significativa no overjet e uma melhora na relação esquelética após o tratamento do aparelho extrabucal. Não houve diferença em nenhum resultado que pudesse ser atribuído ao tempo de tratamento, com exceção do risco de trauma, onde o grupo de tratamento posterior mostrou o dobro do risco de trauma incisal. A revisão da Cochrane resume que “não foram encontradas diferenças significativas, com relação ao overjet final, ANB ou mudança de ANB, entre os efeitos do tratamento precoce com aparelho extrabucal e os aparelhos funcionais”. Entretanto, o aparelho extrabucal é altamente dependente da boa adesão do paciente, sendo necessárias 12-14 horas diárias de uso para alcançar os efeitos descritos.
Aparelhos fixosEditar
Os aparelhos fixos podem ser usados sozinhos ou em combinação com extrações ou dispositivos de ancoragem temporária para retrair os dentes superiores para corrigir uma má oclusão de Classe II divisão 1 apenas por meios dentários. Os elásticos intermaxilares Classe II são utilizados para retrair os dentes superiores contra os dentes inferiores, com mesialização e proclinação recíproca dos dentes inferiores.
Intervenção tardiaEditar
Revisão Cochrane mostrou que, ao final de todo o tratamento, não foram encontradas diferenças significativas no overjet, relação esquelética ou escore PAR entre as crianças que tiveram um curso de tratamento precoce, com aparelho extrabucal ou funcional, e aquelas que não receberam tratamento precoce. O único resultado a ser afetado pelo tempo de tratamento foi a incidência de novos traumas incisais, que foi significativamente reduzida pelo tratamento precoce com aparelho extrabucal ou funcional (odds ratio 0,59 e 0,47, respectivamente). A revisão da Cochrane conclui que “as evidências sugerem que fornecer tratamento ortodôntico precoce para crianças com dentes anteriores superiores proeminentes é mais eficaz na redução da incidência de trauma incisal do que fornecer um curso no início da adolescência”. Não parece haver outra vantagem em proporcionar um tratamento precoce”.
