7. Avaliações para neuropatia
Existem vários testes disponíveis que permitem avaliar o sentido de toque, temperatura, frio e pressão do paciente ou determinar a presença de algestesia. Portanto, a localização e a gravidade podem ser determinadas objetivamente. Além disso, também estão disponíveis exames de raio-X e tomografia computadorizada para localizar com precisão o canal mandibular e a presença de corpos estranhos, e ressonância magnética para visualizar nervos e tecidos que não podem ser observados pelo raio-X. Um teste de senso tátil pode incluir um teste de detecção de toque (teste do Semmes-Weinstein Aesthesiometer), discriminação estática de dois pontos e avaliação do reconhecimento usando um limiar de detecção elétrico. Além disso, um Neurometer (Neurotron Incorporated, EUA) pode ser usado para avaliar limiares de percepção de corrente nas freqüências de 2000, 250 e 5 Hz, que estimulam seletivamente Aβ, Aδ e fibras c, respectivamente, e determinam a presença ou ausência de lesões nervosas baseadas em fibras (Figura 8). A Figura 9 mostra os testes de sensação de calor ou frio (KGS Incorporated, Japão). Este dispositivo pode ser usado para examinar a função em receptores de temperatura. Com este dispositivo, as temperaturas podem ser ajustadas para determinar em que ponto uma pessoa percebe o calor ou o frio como dor.
O funcionamento dos receptores de dor é examinado medindo o limiar da dor usando um dispositivo que transmite uma carga usando uma mola e um peso. Como descrito acima, se as condições forem complicadas e vários mecanismos estiverem envolvidos, a dor neuropática pode tornar-se intratável. Para determinar se a dor neuropática crônica é causada por um mecanismo periférico, central ou simpaticamente mantido, ou por todos eles, é usado um teste de desafio de drogas. Neste tipo de teste, a infusão intravenosa exploratória de drogas como lidocaína, cetamina, fentolamina e morfina, cujo mecanismo analgésico já foi elucidado, é usada para investigar o início e a alteração da dor grave que é refratária ao tratamento, incluindo a dor neuropática. Por exemplo, uma dose única de 1 mg/kg de lidocaína é administrada por via intravenosa, seguida de uma administração intravenosa contínua de 1 mg/kg de lidocaína durante 30 minutos. A resposta de alívio da dor é então observada usando VAS ou NRS aos 1, 3, 5, 10, 15, 20, 25 e 30 minutos após o início da infusão (Figura 10). Se a resposta de alívio da dor for clara, o mecanismo de início da dor pode representar a queima das fibras nervosas lesadas. Também é utilizada a infusão intravenosa de lidocaína, mexiletina, ou lidocaína oral, ou um creme de lidocaína. Uma resposta completa ao alívio da dor com administração de uma dose única de 5 mg de cetamina pode indicar que ela foi antagonizada por ácido glutâmico e receptores NMDA, sugerindo dor neuropática central. A infusão intravenosa contínua de cetamina ou cetamina oral é utilizada para o alívio da dor. Se a fentolamina funcionar para alívio da dor, a dor pode ser mantida simpaticamente, caso em que é realizado o bloqueio do gânglio estrelado. Assim, é importante selecionar o método de tratamento adequado, compreendendo o tipo de dor neuropática envolvida.
Também é importante avaliar os sintomas subjetivos para estimar o prognóstico. Se o sintoma subjetivo for apenas hipoestésico, o prognóstico será bom. Se disestesia e alodinia também se desenvolverem, o prognóstico será mau e é provável que se desenvolva dor neuropática (Figura 11). Assim, se disestesia e/ou alodinia forem observadas, o tratamento deve ser realizado prontamente.
De acordo com alguns relatos recentes , se um paciente não apresenta sinais de melhora ou desenvolve disestesia mesmo 1 semana após uma lesão nervosa, a perspectiva de uma recuperação espontânea é pobre. Tratamento para neuropatia inclui terapia quase infravermelha, bloqueio de gânglio estrelado, medicação (oral, infusão, ou tópica), medicina tradicional chinesa, acupuntura, e cirurgia. A Figura 12 mostra que métodos de tratamento foram usados até dezembro de 2010 em 21 pacientes visitando o Departamento Ambulatorial de Anestesiologia do Tokyo Dental College Suidobashi Hospital entre abril de 2008 e março de 2009 com neuropatia alveolar inferior secundária à cirurgia de implante dentário. O tratamento varia em função do tempo decorrido entre o início da neuropatia e o exame inicial. Os pacientes que visitam o hospital numa fase inicial recebem um tratamento intenso para promover a recuperação neurológica. Pacientes com neuropatia crônica recebem tratamento para aliviar os sintomas subjetivos. Um procedimento radical de infusão, bloqueio de gânglio estrelado (SGB) é aplicado em ambos os tipos de pacientes (Figura 13). Ele bloqueia o sistema nervoso simpático para aumentar o fluxo sanguíneo e prevenir o edema na distribuição nervosa. Em estudos com coelhos, as artérias carótidas comuns, mucosas da língua, medula óssea mandibular e o fluxo sanguíneo do músculo masseter, todos mostraram um aumento após o SGB, assim como a tensão de oxigênio tecidual no lado do bloco. Esse aumento no fluxo sanguíneo promove a regeneração das fibras nervosas, ou seja, promove a recuperação neurológica. Este procedimento é normalmente realizado pelo menos 1 a 2 meses após a lesão nervosa. Durante esse período, o nervo lesado é ativamente reparado. Em um estudo com ratos, o bloqueio nervoso simpático em um estágio inicial acelerou a recuperação neurofisiológica e a regeneração dos nervos infraorbitais cortados. Alguns pacientes com dor neuropática causada por lesão nervosa sofrem de dor grave mantida simpaticamente. Esses pacientes são submetidos à SGB para bloquear o sistema nervoso simpático para alívio da dor e disestesia. A medicação inclui Vitamina B12 para promover a regeneração dos terminais nervosos, ATP para aumentar o fluxo sanguíneo por vasodilatação, e esteróides para reduzir a neurite e o edema. A terapia quase infravermelha também é eficaz para aumentar o fluxo sanguíneo regional (Figura 14). O bloqueio ganglionar estelado também inibe a sensibilização central secundária, que previne a dor neuropática. Patientes com lesão nervosa ocorrida 1 a 2 meses antes da visita ao nosso hospital recebem tratamento intensivo com uma combinação destas terapias (Figura 15). Se ocorrer dor neuropática ou alodinia após lesão nervosa, um antidepressivo tricíclico para estimular o sistema inibitório descendente da dor, um agente antiepiléptico para inibir a excitação neuronal anormal, Infusão IV com cetamina, lidocaína ou ATP, e capsaicina endoprótese são realizados para controlar a dor. Se os sintomas não melhorarem ou a dor persistir por vários meses após a lesão, a cirurgia é realizada. Meyer et al. relataram que a taxa de sucesso diminuiu quando a cirurgia foi realizada 6 meses ou mais após a lesão. Robinson et al. também relataram que três meses foi o ponto crítico para a intervenção pós-lesão, indicando a necessidade de agir rapidamente em tais casos. No Tokyo Dental College Suidobashi Hospital, os implantes são examinados de perto em pacientes que desenvolvem lesão nervosa relativamente pouco tempo após a colocação do implante. Se as fixações forem identificadas como a causa da lesão, elas são removidas. No entanto, não é necessário remover as fixações de implantes em todos os casos. Devemos evitar exacerbar a lesão como resultado do procedimento de remoção. Se a neurotemese, ou seja, a axonotmese, se desenvolver, a neurorragia é realizada primeiro. Bloqueio de gânglio estrelado, administração de corticosteróides e vitamina B12, terapia quase infravermelha e/ou compressas quentes em casa são todas prescritas em pacientes com lesão nervosa de 1 a 2 meses de duração. Se a dor continuar por mais de 3 meses, o tratamento da dor é realizado. Se os sintomas forem exacerbados ao invés de melhorados, a remoção cirúrgica do neuroma é discutida com o paciente. Sintomas neuropáticos causados por lesão nervosa sensorial são geralmente intratáveis. Além disso, em alguns casos, a lesão nervosa pode ser assintomática; em outros, a doença pode ser consideravelmente prolongada; e um problema comum é a incapacidade da família e dos amigos em compreender a angústia do paciente. Nesses casos, não é incomum o desenvolvimento de distúrbios psiquiátricos, como neurose de ansiedade e depressão. Não só o tratamento médico/cirúrgico, mas também o cuidado psicológico de tais pacientes é crucial. Portanto, às vezes é necessário consultar um psiquiatra ou psicoterapeuta para saber se a medicina psicossomática também deve ser aplicada.
