Parotidectomia

Perguntas sobre a barba

Incisões devem ser camufladas em contornos faciais normais. As incisões postauriculares e pescoço são projetadas para produzir abas com uma base ampla para evitar cantos longos e afiados, que são propensos a diminuição do fluxo sanguíneo e necrose da pele. A posição do lóbulo da orelha deve ser precisamente marcada para reposicionamento na conclusão do caso.

A identificação positiva e a preservação do nervo facial são essenciais para evitar lesão inadvertida do nervo facial. Um especialista em cirurgia parótida é um especialista em anatomia do nervo facial.

Quando possível, os tumores devem ser ressecados com uma margem de tecido parótido normal para evitar recidiva.

Uma superfície glândula crua remanescente na conclusão do procedimento deve ser coberta para prevenir vazamento salivar e minimizar o risco de sudorese gustativa (síndrome de Frey).

Parotidectomia

Parotidectomia é realizada da seguinte forma.

Incisão e criação de retalho

Incisões da pele são colocadas levando em consideração se uma dissecção do pescoço é necessária (ver Cuidados Periprocedurais). A incisão anterior da pele pode ser colocada na preauricular ou pós-traumática, à maneira de um lifting facial (veja a imagem abaixo).

Incisão de parotidectomia guiada cosmeticamente, desenhada pré-tragalmente. A linha pontilhada identifica a linha do cabelo. A incisão é levada posturicularmente à marca amarela para remoção de pequena massa, à marca laranja para operação maior, e à marca vermelha se a dissecção do pescoço for incluída. Note que a posição do lóbulo da orelha foi marcada com pontos de azul de metileno. Imagem cortesia do Dr. James Netterville.

A posição do lóbulo da orelha é marcada, e a incisão é continuada posteriormente sob o lóbulo da orelha com um punho de pele adequado para evitar a amarração do lóbulo e uma deformidade da orelha de pixie. A incisão continua posteriormente por uma distância variável e pode ser estendida na linha do cabelo para cosmesia ou curvada até um sulco proeminente no pescoço para permitir uma dissecção do pescoço.

Após o paciente ser preparado conforme descrito anteriormente e incisões são feitas, um retalho anterior subplatístico/subsuperficial do sistema músculo-aponeurótico (SMAS) é feito usando o plano natural na superfície da glândula parótida. Esta incisão é levada além da extensão do tumor para expor completamente a fáscia parotídea anterior ao tecido a ser removido.

Muito cuidado é exercido na abordagem do arco zigomático, da borda anterior da parótida e da fáscia submandibular, todas áreas onde ramos distais do nervo facial emergem da glândula.

Um retalho posterior é então levantado ao nível da fáscia esternocleidomastoidea (SCM). Na extremidade mais alta do SCM, algumas fibras musculares se inserem na pele; estas devem ser transgredidas. Os ramos do nervo auricular maior e a veia jugular externa são identificados, e o plano é desenvolvido superficial a estas estruturas.

Neste ponto, se necessário, o ramo anterior do nervo auricular maior é transgredido acentuadamente e marcado para reanastomose. A extremidade proximal é deixada envolvida na fáscia SCM para facilitar a reaproximação no final do caso (veja a imagem abaixo). É freqüentemente necessário ligar a veia jugular externa.

O nervo auricular maior foi transgredido próximo à junção da glândula parótida e esternocleidomastoidea (SCM). A junção é marcada com linha pontilhada. O nervo proximal é deixado envolto na fáscia de SCM para auxiliar na reaproximação no final do caso. O ramo posterior do nervo auricular maior pode ser visto atravessando a MSC de forma mais superior e foi deixado intacto. Imagem cortesia do Dr. Alexander Langerman e do Dr. James Netterville.

A cauda da glândula parótida é elevada ao largo do SCM até a barriga posterior do músculo digástrico ser vista. Durante esta manobra, deve-se observar o pequeno ramo nervoso até a barriga posterior do músculo digástrico, que nem sempre é visto, mas pode fornecer uma pista para a localização do nervo facial. Mais importante nessa área é evitar os ramos cervicais e marginais, que geralmente passam sobre as veias faciais e na fáscia submandibular.

Se o tronco principal for identificado, a glândula posterior é então separada da cartilagem do trago e do canal auditivo externo, com cuidado para preservar o pericôndrio. Esta elevação continua até a junção osso-cartilaginosa. Uma vez realizada essa etapa, a atenção se volta para a identificação do nervo facial.

Identificação e dissecção do nervo facial

O princípio básico da dissecção do nervo facial é evitar qualquer estimulação desnecessária do nervo. Ferramentas específicas usadas na dissecção variam de cirurgião para cirurgião e incluem o frio, eletrocauterização bipolar e dissecção ultra-sônica. A maioria dos cirurgiões adverte contra o uso de um cautério monopolar nas proximidades do nervo facial.

O nervo pode ser identificado de qualquer uma das 6 maneiras a seguir:

• A linha de sutura do tímpanomastóide pode ser seguida até ao forame estilomastóide

• A linha de sutura do tímpanomastóide pode ser seguida até ao forame estilomastóide

• A linha de sutura dochamado ponteiro tragal é uma extensão triangular da cartilagem inferior ao traço e sugere a localização do nervo facial na direção de seu ponto inferoanterior

• A barriga posterior do músculo digástrico cruza o SCM aproximadamente 1 cm inferior e 1 cm superficial à localização do nervo; é muito útil como marcador da profundidade do nervo facial

• Um ramo periférico, incluindo o ramo para o músculo digástrico, pode ser seguido até o tronco principal, que é então dissecado da forma habitual. No ajuste correto, os autores dissecarão apenas os ramos periféricos até que o tumor e o manguito circundante da parótida sejam liberados da glândula, não expondo totalmente o tronco principal

• O processo estilóide pode ser exposto de forma brusca a partir de uma abordagem superior, e o nervo é encontrado inferolateral a ele. Esta é uma avaliação especialmente útil no contexto da cirurgia de revisão, pois o plano superior ao processo estilóide normalmente não é previamente dissecado

• A mastoide pode ser perfurada para permitir a identificação do nervo facial em ambientes de anatomia gravemente anormal, cirurgia de revisão complicada, ou grandes tumores vizinhos ao forame estilomastóide

Se a dissecção completa do nervo for planejada, uma vez identificado o tronco principal ele é traçado ao pes anserinus, a estrutura marcando a separação das divisões cervicofacial (inferior) e temporofacial (superior) (veja a imagem abaixo).

O tronco principal do nervo facial (asterisco) foi exposto ao pes anserinus, ponto de ramificação das divisões superior (U) e inferior (L). Imagem gentilmente cedida pelo Dr. Alexander Langerman.

Ramos mais pequenos são então seguidos cuidadosamente com o objectivo de mapear a sua relação com o tumor. A abordagem típica é começar no ramo mais alto da divisão superior ou no ramo mais baixo da divisão inferior, conforme o caso, e seguir o ramo até um ponto em que esteja bem afastado do tumor. O próximo ramo é então seguido, e assim por diante, até que todos os ramos na área do tumor sejam dissecados livres e o tumor seja mobilizado para remoção.

Uma técnica comum de dissecção nervosa é usar um pequeno hemostato fino ou um dissector de mandíbula lisa, sem bloqueio, de ângulo reto (McCabe dissector do nervo facial) para suavemente elevar o tecido parotídeo no plano natural apenas superficial a cada nervo. O tecido lateral e entre os dentes do instrumento é selado com um cautério bipolar e dividido, e o processo é continuado. Uma tração muito cuidadosa e suave do nervo pode ser realizada com gaze presa em uma pinça (veja a imagem abaixo).

Ramo do nervo facial é dissecado no plano natural apenas superficial a nervo com dissecador McCabe. A tração suave das costas é aplicada com uma pequena esponja de gaze, e a glândula livre é arrancada por uma pinça para proporcionar tração para frente. Imagem cortesia do Dr. Alexander Langerman.

No cenário de malignidade, especialmente se a disfunção do nervo facial pré-operatório estiver presente, considera-se a possibilidade de cortar os nervos envolvidos com o tumor e marcá-los com suturas não absorvíveis para interposição ou outro enxerto, conforme apropriado, na conclusão da remoção do tumor ou em um momento posterior. As técnicas de reparo e reabilitação do nervo facial são discutidas em outros lugares (veja Reparo do Nervo Facial).

Remoção do tecido parotídeo

Se toda a glândula for removida e não apenas o manguito da glândula ao redor do tumor, todos os ramos do nervo facial são dissecados e mobilizados, e o tecido parotídeo profundo é então removido de entre os ramos. Se um tumor tiver que ser removido do lobo profundo através de uma abordagem lateral (como com um tumor invadindo entre os ramos nervosos do lobo superficial), alguns autores defendem a divisão seletiva de alguns ramos nervosos com reanastomose imediata após a remoção do tumor para evitar o alongamento dos ramos e causar disfunção permanente.

Após a remoção do tecido estar completa, o nervo facial pode ser testado com um estimulador de mão ou sonda de monitor para confirmar que ele está ileso. A repetida estimulação desnecessária do nervo, entretanto, deve ser evitada por preocupação com potencial lesão.

Após o paciente ser gentilmente despertado e ter se recuperado da anestesia, a face é examinada quanto à função do nervo motor. Se o nervo facial não foi identificado como intacto e o paciente acorda com uma paralisia densa que persiste além dos efeitos de qualquer anestésico local, a reexploração deve ser considerada. Se o nervo for conhecido como intacto, o paciente pode ter certeza de que a fraqueza leve do nervo facial pós-operatório geralmente se resolverá completamente.

Reconstrução e fechamento

Após a ressecção estar completa e qualquer reparo ou enxerto necessário do nervo facial ter sido realizado, a atenção se volta para o fechamento. Os objetivos primários da reconstrução são (1) cobrir qualquer superfície bruta da glândula, (2) restaurar contornos faciais normais, e (3) prover cobertura do nervo facial e um plano de dissecção confiável no caso da reoperação se mostrar necessária.

Muitas técnicas são usadas para reconstrução. Em pequenas ressecções, a cápsula parotídea pode muitas vezes ser fechada principalmente. Em ressecções maiores, o defeito pode ser preenchido com gordura bucal ou abdominal autóloga (ver a primeira imagem abaixo) ou derme acelular (ver a segunda imagem abaixo).

A gordura abdominal com derme anexa foi implantada no defeito da parotidectomia. A gordura mantém o volume com o tempo se manuseada atraumaticamente, e a derme permite o fechamento da cápsula. Imagem cortesia de James Netterville e Alexander Langerman.

Derme acelular enrolada usada para preencher pequeno defeito após a remoção do tumor parotídeo. Imagem gentilmente cedida por James Netterville e Alexander Langerman.

O músculo digástrico pode ser cortado no tendão intermediário e a barriga posterior rodada para o defeito, ou um retalho de base superior que inclui uma porção do SCM pode ser usado de forma semelhante. Entretanto, a reconstrução muscular tende a perder volume com o tempo. Em ressecções maciças envolvendo remoção da mandíbula ou pele, as opções incluem pele (por exemplo, cervicofacial), miocutânea (por exemplo, peitoral maior) e retalhos livres.

Para reconstruir o nervo auricular maior, a fáscia junto às extremidades opostas do nervo cortado são suturadas juntas para permitir a neurorrafia sem tensão. Suturas de nylon 8-0 ou 9-0 interrompidas são então colocadas no perineurio para reaproximar o nervo. Se o nervo não puder ser reaproximado, alguns autores defendem o recorte ou enterramento da extremidade proximal para prevenir a formação de neuroma, embora faltem evidências da eficácia dessas técnicas.

A reconstrução do nervo está completa, drenos de sucção fechados são colocados através de incisões de facadas no pescoço posterior ou na linha do cabelo. A pele é então fechada em camadas de forma interrompida. Para prevenir uma deformidade da orelha, cuidado é tomado para não colocar tensão excessiva no lóbulo da orelha.

Complicações do procedimento

Complicações potenciais da parotidectomia incluem lesão do nervo facial, síndrome de Frey, vazamento salivar, dormência da orelha, assimetria facial, necrose dos retalhos e recidiva do tumor.

Lesão do nervo facial

Lesão involuntária do nervo facial é a complicação mais devastadora da cirurgia parotídea. Em um estudo de cirurgia para doença benigna, foi relatada fraqueza pós-operatória temporária em 18-65% e fraqueza permanente em 0-19%. Este risco deve ser explicitamente discutido com cada paciente submetido à cirurgia parotídea. Mesmo com técnica aparentemente perfeita, a lesão do nervo facial pode ocorrer por razões desconhecidas. Se a lesão ocorrer, o diagnóstico atempado e uma forma sensível à beira do leito são essenciais para prevenir complicações adicionais e minimizar potenciais litígios.

Se o fornecimento motor ao orbicularis oculi for fraco ou ausente, devem ser instituídos cuidados oftalmológicos agressivos para evitar o ressecamento da córnea e a lesão. Tais cuidados incluem o uso de lubrificantes, a colagem do olho fechado à noite, e câmaras de umidade durante o dia. A consulta com um oftalmologista pode ser justificada.

Se ocorrer paralisia prolongada, técnicas estáticas de reabilitação facial podem ser usadas, incluindo levantamento da sobrancelha, inserção do peso do ouro e cantoplastia, e fundas faciais. Técnicas dinâmicas ou de reparação nervosa também podem ser apropriadas.

Suoração gustativa (síndrome de Frey)

Suorvação penetrante das glândulas sudoríparas cutâneas sobrepondo-se à parótida por nervos salivares parassimpáticos pós-ganglionares resulta em sudorese localizada durante a alimentação ou salivação. Isto tem sido relatado em 2-80% dos pacientes, dependendo do método de diagnóstico; uma incidência aceitável seria a extremidade inferior desta faixa quando são feitos esforços para fechar a cápsula parotídea ou reconstruir o defeito da parótida.

A incidência da síndrome de Frey pode estar correlacionada com a quantidade de glândula removida. Tem sido sugerido que quanto maior a quantidade de tecido parotídeo removido, maior a quantidade de superfície bruta disponível para proporcionar uma inervação aberrante à pele. Para minimizar esse risco, os autores fazem um esforço para interpor cápsula glandular, tecido autólogo ou material biológico implantável entre a glândula e a pele.

Se a síndrome de Frey se desenvolver, várias intervenções podem ser empregadas, incluindo aplicação tópica de antitranspirante, injeção de toxina botulínica, e interposição cirúrgica de tecido (por exemplo, fáscia temporoparietal ou SCM) ou material implantável (por exemplo, derme acelular). Abordagens cirúrgicas carregam os riscos associados à cirurgia reoperatória, mas geralmente são eficazes na minimização ou eliminação da síndrome de Frey.

Perda salivar

Superfície da glândula bruta pode resultar em uma coleção de saliva abaixo da pele (sialocele) ou vazamento de saliva da ferida (fístula salivar) em 1-14% dos pacientes.

As medidas conservadoras incluem drenagem de sialoceles com curativos de pressão. A fístula salivar pode ser tratada com revisão local da ferida, se houver vazamento de baixo fluxo. A toxina botulínica, ao bloquear a liberação de acetilcolina das fibras parassimpáticas pós-ganglionares, resulta em diminuição do fluxo salivar e tem sido relatada como sendo notavelmente eficaz em várias pequenas séries. O vazamento salivar recalcitrante pode necessitar de reexploração cirúrgica.

Dormência do ouvido

Hipoestesia na distribuição do nervo auricular maior ocorre em quase todos os pacientes submetidos à cirurgia parotídea. O entorpecimento diminui com o tempo em alguns pacientes. Sua incidência pode ser reduzida através de esforços para preservar o nervo auricular maior. Quando o nervo auricular maior deve ser sacrificado, os autores realizam a neurorrafia na conclusão do caso sempre que possível.

Asimetria facial

A importância do defeito e da assimetria facial resultante após a parotidectomia está relacionada à quantidade de glândula removida e à espessura do paciente. Pacientes com mais gordura subcutânea podem ser mais capazes de esconder pequenos defeitos do que pacientes magros e, portanto, podem não necessitar de reconstrução. Os autores tendem a reconstruir a maioria dos defeitos se a potencial assimetria for uma questão.

Dermita acelular, enrolada e implantada no defeito, pode tanto reconstruir contornos faciais normais quanto servir para fechar a cápsula parotídea e cobrir a superfície bruta da glândula.

Rotação local da barriga posterior do músculo digástrico pode preencher defeitos moderados e não resultar em morbidade significativa. Um enxerto de gordura abdominal pode ser usado para preencher grandes defeitos e manter o volume a longo prazo, se for colhido de forma cuidadosa e atraumática. Os autores colhem gordura ligada à derme deepithelializada para facilitar a implantação e o fechamento da cápsula.

Necrose dos retalhos

Desenho apropriado das incisões na pele pode minimizar a necrose dos retalhos distais. Se a necrose de retalho ocorrer, cuidados tópicos apropriados e tranquilidade são geralmente tudo o que é necessário.

Recorrência de tumores

Tumores de carótida podem ocorrer como resultado de margens positivas, doença microsatélite, ou invasão de nervos não reconhecidos. Uma discussão completa sobre os diferentes tumores parotídeos, a extensão da cirurgia parotídea e a necessidade de radiação pós-operatória está além do escopo deste artigo. Alguns princípios básicos devem ser seguidos para garantir a extirpação adequada e minimizar a recorrência.

• Se o nervo ou ramo facial for grosseiramente invadido, o sacrifício do nervo deve ser considerado para assegurar a remoção completa

• Deve ser feito um grande esforço para manter as cápsulas tumorais intactas tanto na doença benigna quanto na maligna; se ocorrer derrame tumoral, a irrigação copiosa do campo cirúrgico é sábia

• Dissecção capsular de tumores malignos pode levar à excisão incompleta como resultado da falha no reconhecimento de extensões microscópicas do tumor; Portanto, um manguito de glândula saudável deve ser removido com estes tumores

• Dissecção capsular de adenomas pleomórficos é controversa; o ensino clássico é remover um manguito de tecido saudável ao redor do tumor, mas dados modernos sugerem que a dissecção capsular pode não aumentar as taxas de recidiva; um equilíbrio deve ser feito entre a retirada de um manguito de tecido saudável e a minimização da dissecção dos ramos do nervo facial. O manguito da parótida normal não precisa ser grande e margens amplas não são necessárias para a doença benigna.

• Não devem ser realizadas biópsias com agulha de grande diâmetro ou incisão; caso tenham sido realizadas, a biópsia deve ser removida em continuidade com a peça cirúrgica sempre que possível