Abstract
Na prática clínica, a intoxicação por tálio é muito difícil de diagnosticar, porque é uma doença muito pouco comum e as suas manifestações clínicas são extremamente complicadas. No presente estudo, investigamos um caso de um homem de 53 anos de idade que foi hospitalizado por dores persistentes no abdômen e extremidades inferiores por 20 dias. O exame físico revelou alopecia difusa do couro cabeludo. O diagnóstico final de envenenamento por tálio foi confirmado com base nos níveis elevados de sangue e urina. O paciente foi curado por administração oral de azul da Prússia combinada com hemoperfusão e hemofiltração veno-venosa contínua.
1. Introdução
O tálio incolor, inodoro e insípido é freqüentemente relatado para ser usado de forma nefasta e ilegal, devido a sua presença de ação lenta e sua capacidade de induzir uma ampla gama de sintomas. Os primeiros sinais de envenenamento geralmente começam com dor sem causas óbvias, o que pode ser facilmente enganoso para outras doenças e condições. O envenenamento por tálio raramente é encontrado em departamentos de emergência. A exposição excessiva ao tálio pode ocorrer de muitas maneiras, tais como a manutenção e limpeza das condutas e gripes pelas fundições e overdose de drogas, tais como cocaína e heroína. Também foram relatados casos criminais e não intencionais de envenenamento por tálio, alguns dos quais levaram à morte. De 1995 a 2005, a Associação Americana de Centros de Controle de Venenos relatou 830 casos de exposição humana ao tálio, e uma morte de 1995 a 2009 foi incluída. Devido à baixa taxa de incidência e manifestação clínica inespecífica do envenenamento por tálio, na prática diagnóstica, a doença dificilmente foi considerada pelos médicos . Neste estudo, um homem de 53 anos com envenenamento por tálio foi mal diagnosticado em várias ocasiões antes de ser tratado com sucesso. Nos 6 meses seguintes de acompanhamento, não houve envenenamento repetitivo presente ou seqüela. Finalmente, este caso demonstra todo o processo de queda de cabelo após envenenamento por tálio.
2. Relato de Caso
Um homem de 53 anos de idade foi hospitalizado localmente por dor persistente no abdômen e extremidades inferiores por quase 20 dias. Ele foi enviado para nossa clínica por causa da queda de cabelo aguda e grave que ocorreu por 10 dias. De acordo com o seu histórico, ele era saudável no passado e não tomava nenhum medicamento. Ele também negou a possibilidade de envenenamento acidental. O exame físico revelou alopecia difusa do couro cabeludo (Figura 1). Sua função hepática estava danificada (ALT 154,8u/l e AST 49,2 u/l), mas os níveis de mercúrio na urina, arsênico capilar e chumbo no sangue estavam todos normais. O cabelo do couro cabeludo foi completamente perdido (Figura 2) 1 semana depois. O diagnóstico de envenenamento por tálio veio gradualmente à nossa mente e foi eventualmente confirmado pelos níveis elevados do íon tálio na urina (4677.0μg/l, faixa normal 0μg/l) e no sangue (312.1μg/l, faixa normal 0μg/l). Portanto, foram realizados dez ciclos de hemoperfusão e hemodiálise, cada um com duração de 5 a 6 horas diárias. À medida que a hemoperfusão e a hemodiálise eram realizadas, os níveis de sangue e de tálio urinário diminuíam. Após hemoperfusão e hemodiálise, houve melhora das manifestações neurológicas e dos parâmetros de função hepática. Ao mesmo tempo, foi-lhe administrado azul da Prússia 2,64 g (0,33 g 8), Q6h, diurese forçada e 20 mmol de cloreto de potássio duas vezes ao dia e complexo B intravenoso. Sua dor desapareceu lentamente, e o recrescimento dos cabelos começou 10 dias depois e foi completado durante seu seguimento de 6 meses (Figura 3). O motivo do envenenamento permanece desconhecido apesar de uma investigação conduzida pelas autoridades policiais.
3. Discussão
Tálio é um metal pesado branco prateado que foi descoberto pela primeira vez por William Crookes . No passado, o tálio era usado como um agente terapêutico para tratar sífilis, gonorréia, tuberculose e ténia, e também era usado como depilatório para o excesso de cabelo. A mortalidade do envenenamento agudo pelo tálio é de cerca de 6% a 15%. A principal razão da morte é a insuficiência respiratória. Entretanto, cerca de 33% a 50% dos pacientes sobreviventes têm sequelas como doenças do sistema nervoso e deficiência visual .
O principal efeito toxicológico do tálio é o seguinte: (1) pode interferir com uma série de enzimas cuja activação depende da função do potássio. Por exemplo, a kinase piruvada, uma enzima, pode afetar o metabolismo da glicose. Além disso, pensa-se que o tálio tem uma afinidade dez vezes maior com a ATPase sódio-potássio em comparação com o potássio, interrompendo assim a sua actividade de ligação . (2) O tálio também parece ligar-se a grupos sulfidrílicos localizados na membrana mitocondrial, interferindo assim nas suas funções normais. Isto é ilustrado pela perda aguda de cabelo, que poderia ter sido causada pela capacidade do tálio de se ligar a grupos de sulfidrina cisteína encontrados no cabelo. Além disso, o tálio liga-se ao glutationa que inibe a sua activação e a incapacidade de metabolizar os metais pesados que causam a sua sobreacumulação no organismo. (3) O tálio pode alterar as propriedades da membrana celular do lipossoma, o que impacta a atividade enzimática relacionada e o transbordo do material . A principal manifestação clínica do envenenamento pelo tálio inclui a reação gastrointestinal e neuropatia periférica múltipla. É também caracterizada pela queda de cabelo , que geralmente ocorre dentro de 2-3 semanas após o envenenamento . Nos seis meses de acompanhamento, o nosso caso demonstrou todo o processo de mudança do cabelo após a intoxicação por tálio. O diagnóstico imediato do envenenamento pelo tálio é difícil. Por exemplo, o paciente em nosso estudo só pôde ser diagnosticado adequadamente um mês após a intoxicação. Até hoje, o diagnóstico de envenenamento por tálio depende principalmente do histórico de veneno de contacto do paciente e dos resultados laboratoriais do tálio sanguíneo ou do tálio urinário. Devido ao facto de as vítimas terem geralmente uma consciência muito limitada sobre o seu consumo ou exposição à substância tóxica, os sintomas característicos do envenenamento pelo tálio são imperativos para o diagnóstico. Como no presente estudo, ainda não temos idéia de como o paciente foi envenenado. No final, fizemos nosso diagnóstico de envenenamento agudo por tálio, referindo-nos ao sangue (>100ug/L) e urina (>200ug/L) níveis de tálio .
No passado, o antídoto específico para o envenenamento por tálio ainda era desconhecido, o que foi alterado em 2003, e a Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (FDA) aprovou o azul da Prússia como um promissor candidato a antídoto. Atualmente, recomenda-se que o tratamento pelo azul da Prússia seja administrado oralmente 250 mg/(kg – d) 4 vezes ao dia. O medicamento deve ser dissolvido em 15% ou 20% de manitol (50 ml). Embora tanto o azul da Prússia como o carvão activado absorvam o tálio, parece que o azul da Prússia tem uma superioridade absorvente. Além disso, por ter um perfil de segurança muito melhor do que outras terapias propostas, o azul da Prússia deve ser considerado como a prioridade da droga no manejo do envenenamento agudo do tálio. Ao mesmo tempo, o paciente pode tomar sulfato de magnésio por via oral para promover a excreção do tálio. A diurese forçada com carga de potássio foi previamente recomendada para aumentar a depuração renal do tálio . Devido ao pequeno tamanho molecular e baixa afinidade de ligação à proteína, pensa-se que o tálio é dialisável. Portanto, a hemoperfusão e a hemodiálise devem ser realizadas precocemente em toxicidade maciça . Em nosso estudo, o paciente recebeu melhora clínica significativa das manifestações neurológicas e dos parâmetros de função hepática após dez ciclos de hemoperfusão e hemodiálise, o que foi consistente com os achados revelados nas pesquisas de Misra e Lu. Isso indicou que tanto a hemoperfusão quanto a hemodiálise poderiam desempenhar um papel efetivo na eliminação do tálio.
Nos últimos anos, um número crescente de casos de intoxicação por tálio foi relatado na China; uma razão importante pode ser que as supervisões sobre a venda, uso e gestão do sal incluído no tálio não chamaram muita atenção do nosso governo. Depois de analisar estudos na China, descobrimos que as fontes de tálio em um número considerável de casos de intoxicação por tálio foram as compras online do composto de tálio. Portanto, achamos urgente que o governo limite o tálio no mercado para prevenir crimes com tálio.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não há conflitos de interesse em relação à publicação deste artigo.
