DISCUSSÃO
Síndrome do Impacto Ulnar é uma condição degenerativa do pulso causada pelo impacto da cabeça ulnar sobre os ossos do carpo do lado ulnar. Este pilar resulta em maior suporte de carga através da cabeça ulnar, complexo triangular de fibrocartilagem (TFCC) e carpas ulnares e subsequente degeneração do TFCC, condromalácia das estruturas ósseas envolvidas (ulna e carpas, especialmente as lunares) e ruptura do ligamento triquetrolunar.1
Esta condição também é conhecida como pilar ulnar ou carga ulnocarpal.
O fator predisponente mais comum é a variância ulnar positiva, um aumento do comprimento ulnar em relação ao raio. Na variância ulnar positiva, a TFCC é esticada e fina, e maiores forças biomecânicas, especialmente forças de rotação, impactam a articulação. Esta variância positiva pode ser congênita1 ou adquirida2 encurtamento radial secundário a trauma – por exemplo, uma má união do rádio após uma fratura distal do rádio, uma lesão Essex-Lopresti, migração proximal do rádio após a excisão da cabeça do rádio ou fechamento prematuro da fissura do rádio.1-3 Pulsos sem variância ulnar positiva ou “neutra ulnar” ou “negativa ulnar” também podem adquirir UIS porque a variância pode aumentar durante atividades funcionais, especialmente na pronação e agarramento do antebraço.3,4 Quando a variância ulnar aumenta nos pulsos que são negativos ou neutros (e, portanto, têm uma TFCC mais espessa), a carga ulnocarpal também aumenta.5 Portanto, embora a UIS seja mais comum naqueles com pulso positivo ulnar, ela também pode ocorrer nos pulsos com variância negativa ou neutra.4 A síndrome do impacto ulnar é insidiosa e progressiva, portanto os pacientes podem ser assintomáticos e ter a síndrome ou severamente sintomáticos. Dor, edema ocasional, diminuição da amplitude de movimento do punho, diminuição da rotação do antebraço e sensibilidade à palpação dorsal apenas distal à cabeça ulnar e apenas volar ao processo estilóide ulnar são as queixas comuns. A força de preensão, a pronação do antebraço e o desvio ulnar agravam.5
Métodos conservadores devem ser tentados como primeira linha de tratamento e incluir imobilização por 6 a 12 semanas, anti-inflamatórios não esteróides, injeção de corticosteróides e limitação de movimentos agravantes como pronação, preensão e desvio ulnar.5 As opções operatórias consistem em (A) osteotomia de encurtamento ulnar,2,6 onde a ulna é encurtada, com remoção de 2 a 3 mm da haste e fixada com uma placa de compressão (tubular ou padrão); (B) Procedimento de wafer artroscópico7 , onde 2 a 4 mm de cartilagem e osso são removidos por artroscopia de TFCC e indicados se não há instabilidade lunotriquetral com mínima variação ulnar, alterações císticas do carpo nas radiografias e evidência de degeneração de TFCC na ressonância magnética; (C) Procedimento de Bowers,8 que envolve ressecção da cabeça articular ulnar, deixando intacta a relação eixo e estiloide; (D) Procedimento de Darrach,8 onde a cabeça ulnar é excisada se a TFCC não puder ser reconstruída; (E) Procedimento de Sauve-Kapandji,8 onde é feita a ressecção da ulna distal e fusão da cabeça ulnar e raio através de parafuso e/ou pinos. Esta é uma boa opção para trabalhadores manuais; e (F) substituição da cabeça ulnar especialmente para artrose ulnar grave e como salvamento para Darrach falhado.
Estudos transversais relataram uma alta porcentagem de sucesso com osteotomia de encurtamento ulnar. 2 mostraram melhorias significativas para a UIS idiopática, onde os escores de Gartland e Werley modificados no pós-operatório (instrumento mais comumente descrito na literatura para avaliação do resultado após a cirurgia do punho) melhoraram significativamente a partir do escore pré-operatório. Houve também redução da subluxação da articulação radioulnar distal, resolução das alterações císticas degenerativas dos ossos do carpo ulnar, bem como redução da variância média ulnar de +4,6 no pré-operatório para -0,07 no pós-operatório. 6 mostraram 100% de união em 6 a 8 semanas, 72% de excelentes resultados no escore de Gartland e Werley. No procedimento de wafer artroscópico,7 85% a 100% dos pacientes mostraram bons a excelentes resultados com quase toda a amplitude de movimento. No entanto, a força de preensão não melhorou e os pacientes com histórico de fratura da extremidade distal do rádio tiveram dor aumentada após a cirurgia. Feldon et al. relataram 69% de excelentes resultados e 31% de bons resultados para procedimento de wafer aberto, embora tenha sido necessária imobilização e recuperação pós-operatória mais longas. Tomanino et al,4 utilizando o desbridamento artroscópico combinado de TFCC e a ressecção da pastilha, relataram alívio total da dor em 67% dos pacientes, juntamente com aumento de 36% na força de preensão.
