Discussão
É necessário um alto índice de suspeita para se fazer um diagnóstico de gravidez abdominal pela primeira vez3. O diagnóstico é omitido em um quarto dos casos relatados4,
A incidência relatada de gravidez abdominal varia muito com a localização geográfica variando entre 1: 10.000 partos nos EUA5,6 e 1:654 partos em Ibadan-Nigéria2. Multiparidade e mau estado sócio-econômico estão implicados como fatores epidemiológicos7,
A apresentação clínica pode ser variável com dor abdominal ocorrendo entre 16-17 semanas de gestação8,9 como foi observado em nossa paciente. O achado de icterícia clínica e anemia grave como parte da apresentação em nosso paciente foi incomum. A icterícia associada à gravidez foi descrita por Holzbach10 em três entidades da doença que incluem: 1) colestase recorrente da gravidez (RCP); 2) hepatite viral coincidente com a gravidez; 3) fígado gordo agudo da gravidez (AFLP). Embora nossa paciente não tenha sido rastreada para o antígeno de superfície da Hepatite B (HBs Ag), o achado de elementos sanguíneos em sua urina contra um fundo de enzimas hepáticas normais sugeriu que sua icterícia foi devida a uma crise hemolítica provavelmente causada pela ingestão de misturas de ervas.
O diagnóstico de gravidez abdominal precoce é feito pela estimativa de β-hCG e Ultrasonografia. No caso de nossa paciente, a Ultrasonografia foi o exame isolado usado para diagnosticar a gravidez abdominal.
Allibone GW et al11 descreveram os principais critérios para o diagnóstico ultra-sonográfico da gravidez intra-abdominal. Estes incluem:
1) demonstração do feto num saco gestacional fora do útero, ou a representação de uma massa abdominal ou pélvica identificável como sendo o útero separado do feto; 2) incapacidade de ver uma parede uterina entre o feto e a bexiga urinária; 3) reconhecimento de uma estreita aproximação do feto à parede abdominal materna; e 4) localização da placenta fora dos limites da cavidade uterina. Todas estas características foram reconhecidas em nosso paciente. A literatura mais recente listou outros critérios adicionais, como oligoidrâmnios, mentira fetal anormal, aparência da placenta prévia e gás intestinal materno impedindo a visualização do feto4. Ressonância magnética (RM T2-WI), ou ultrassom Doppler colorido pode ser usado para localizar a placenta8,12. Onde os recursos são abundantes, a localização da placenta por Ressonância Magnética oferece o melhor método de diagnóstico. No nosso caso, o Ultrassom Doppler colorido foi utilizado com precisão. A avaliação da morfologia fetal bruta pode ser ainda mais assistida pelo uso da Ultrassonografia em 3-D, onde esta estiver disponível. A perspectiva para o feto na gravidez abdominal é fraca13. A mortalidade perinatal varia de 85 a 95%14, e a taxa de deformação fetal é relatada como variando de 20 a 90%15,16. As deformações e malformações mais comuns foram observadas nas áreas expostas do feto, como a cabeça e as extremidades16. O achado intra-operatório de um membro inferior esquerdo ausente do feto neste caso não foi sugerido por imagens ultra-sonográficas anteriores, onde os cine-gravamentos retratavam movimento ativo de ambas as extremidades inferiores. A ultrassonografia final com 20 semanas de idade gestacional, quando foi detectado o óbito fetal, revelou apenas um membro inferior em posição fixa estendida. Cathy A. Stevens15 propôs dois mecanismos etiológicos para os defeitos dos membros fetais na gravidez abdominal. Esses mecanismos, que são compressão extrínseca e ruptura vascular, podem ter resultado em auto-amputação fetal neste caso.
Conceitos atuais sobre o manejo da gravidez abdominal suportam a intervenção cirúrgica ativa imediata com interrupção da gravidez se diagnosticada antes das 24 semanas de gestação5,17,18. Em pacientes que apresentam após 24 semanas, a adequação do tratamento conservador5 é discutível. É necessário avaliar cada caso individual e adotar o método mais adequado para limitar a morbidade e mortalidade materno-fetal. Uma abordagem conservadora requer vigilância atenta do paciente e monitoramento regular por meio de Ultrassonografia. O paciente deve ser internado no hospital, onde as instalações do banco de sangue e os recursos necessários para uma intervenção cirúrgica rápida são obteníveis. O manejo intra-operatório da placenta coloca outro dilema para o clínico. Embora a remoção da placenta ofereça um melhor prognóstico2, isto não deve ser tentado se houver qualquer risco de hemorragia maciça com um resultado fatal. As placentas deixadas in-situ normalmente regridem gradualmente e são monitorizadas com soro em série β-hCG estimativa e ultra-sonografia. O uso profilático do metotrexato no tratamento da placenta já não é defendido por alguns clínicos19. Na sua opinião, o tecido placentário necrosado é um meio de cultura potente com risco aumentado de infecção intraperitoneal grave.
