Apesar de avanços significativos em farmacoterapia e mudanças no estilo de vida, a prevalência de hipertensão arterial (HTN) tem aumentado de forma constante. Estima-se que 20-30% dos pacientes hipertensos têm HTN resistente (rHTN), definido como pressão arterial (PA) ≥ 140/90 mm Hg em ≥3 drogas anti-hipertensivas de diferentes classes incluindo um diurético em doses ótimas, ou <140/90 em ≥4 drogas . Os pacientes com RHTN têm risco aumentado de eventos cardiovasculares (por exemplo, doença arterial coronária, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca) . Novos medicamentos anti-hipertensivos e procedimentos intervencionistas (por exemplo, desnervação simpática renal, imunização contra angiotensina II e ativação barorreflexa) têm sido extensivamente estudados para abordar a necessidade não atendida de controlar a PA nesta população de pacientes; entretanto, a RHTN continua sendo uma tarefa desafiadora para os profissionais de saúde. Relatamos um caso do impacto de três antibióticos na PA em uma paciente comHTN, que não está relacionado a reações de hipersensibilidade e não foi relatado na literatura.
Uma mulher de 69 anos com longa história de HTN (44 anos), doença arterial coronariana, artrite, asma, apnéia obstrutiva do sono, hiperlipidemia e diabetes mellitus foi diagnosticada com RHTN há 3 anos. Sua PA sempre foi descontrolada (>140/90 mm Hg, Fig. 1). Na sua primeira consulta de cardiologia, a PA dela era 160/90 mm Hg quando ela estava tomando amlodipina-benazepril (5-20 mg diários), verapamil (240 mg diários), e valsartan-hidroclorotiazida (320/12,5 mg diários). Sua medicação anti-hipertensiva foi então ajustada para espironolactona (50 mg diários), valsartan-hidroclorotiazida (320/25 mg diários), e verapamil (360 mg diários), e sua PA sistólica era de 150 s mm Hg antes de sua cirurgia para dor crônica no joelho esquerdo. Vinte e um dias após a cirurgia, ela apresentou sintomas de infecção precoce da ferida e recebeu irrigação e desbridamento e tratamento antibiótico. Trinta dias após o início da antibioticoterapia, a PA dela era 130 s/60 s mm Hg em casa com hidralazina (25 mg BID) e verapamil (360 mg diários). Dois dias após o término dos antibióticos, ela desenvolveu sintomas de hipotensão e sua PA era de 70 s/40 s mm Hg sem medicação anti-hipertensiva. Sua PA estava na faixa de 110 s/50 s-60 s durante as 2 semanas seguintes, sem nenhum medicamento anti-hipertensivo. Catorze dias após o término dos antibióticos, a PA de seu consultório estava 154/60 supina, 160/60 sentada, e 140/60 de pé sem medicação anti-hipertensiva, e iniciou tratamento com verapamil (360 mg diários). Dezessete dias após o término dos antibióticos, sua PA em casa era de 70-80/46-55 mm Hg por cerca de 3 dias, enquanto ela não estava tomando anti-hipertensivos. No entanto, com 1 semana de seguimento, ela acordou com palpitações e sua PA era 200/101 mm Hg e iniciou medicação anti-hipertensiva, e sua PA em casa era então relativamente estável, com PA sistólica de 140 s mm Hg com apenas 180 mg de verapamil diariamente durante 4 semanas. Aos 6 meses após o término dos antibióticos, a PA dela foi gradualmente elevada e não foi controlada pelo verapamil. A PA de seu consultório era de 160/88 mm Hg, e lisinopril (20 mg diários) foi adicionado ao verapamil (180 mg diários). No entanto, ela continuou a sentir a PA elevada com a PA de escritório a 184/91 mm Hg. Levando em consideração sua elevação contínua da PA e histórico de rHTN, a espironolactona (25 mg diários) foi adicionada ao seu regime anti-hipertensivo (verapamil 180 mg diários e lisinopril 20 mg diários).
Pressão arterial sistólica (PAS) durante o tratamento antibiótico e pós-antibiótico durante um período de 12 meses. (d: dia; m: mês).
Este caso é único porque a PA foi controlada sem medicação anti-hipertensiva durante 2 semanas enquanto o paciente estava tomando antibióticos e durante 6 meses com uma categoria de anti-hipertensivos após o término do tratamento antibiótico. Os efeitos de redução da PA duraram vários meses após o tratamento antibiótico, indicando que os antibióticos iniciam mecanismos subjacentes para a regulação da PA. Os efeitos diretos dos antibióticos sobre a microbiota intestinal (GM) poderiam contribuir para seus efeitos terapêuticos subjacentes para a RHTN. Um equilíbrio delicado na composição do GM é crítico para manter a imunidade intestinal e a homeostase de todo o corpo. Qualquer perturbação deste equilíbrio poderia causar consequências fisiopatológicas devastadoras e tem sido correlacionado com muitas doenças. Notavelmente, os GM são sugeridos a desempenhar um papel nas doenças cardiovasculares , e a disbiose está associada com HTN . A vancomicina tem demonstrado reduzir a riqueza das comunidades mucosas e luminais, causando uma grande redução nos Firmicutes e Bacteroidetes e um aumento dramático correspondente nas Proteobactérias. A Ciprofloxacina alterou a composição dentro de 3-4 dias após a administração, e as populações microbianas recuperaram para a sua composição original em 4 semanas após a exposição; contudo, a composição final foi permanentemente alterada . Assim, o tratamento com um antibiótico de amplo espectro leva a modificações significativas no GM, e essas alterações na composição do GM são duradouras e persistem após a retirada do antibiótico, o que possivelmente contribuiu para os efeitos duradouros da PA observados nesse paciente.
As evidências crescentes sugerem que o RHTN é acompanhado por uma inflamação crônica que facilita o dano ao órgão final e perpetua o estado hipertensivo . Também foi demonstrado que o GM modula o sistema imunológico . A inflamação crônica induzida pela endotoxina de um GM disbiótico contribui para o desenvolvimento de vários fatores de risco para HTN, como obesidade e diabetes e aumento da incidência de complicações vasculares . Além disso, os antibióticos possuem propriedades anti-inflamatórias e imunomoduladoras . A vancomicina afeta o fator de necrose tumoral α (TNF-α) vias e células T reguladoras . A rifampina inibe a interleucina-1β (IL1-β) – liberação induzida de ácido araquidônico e produção de prostaglandina E2. A ciprofloxacina aumenta a produção de IL-3 e GM-CSF e reduz a inflamação mediada por citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, e TNF-α). Também observamos que a minociclina inibiu a neuroinflamação estimulada pela angiotensina II e reduziu significativamente a PA em modelos animais de HTN , e a minociclina diminuiu progressivamente a PA em nove pacientes com rHTN durante um período de 36 semanas .
Collectivamente, é indicado que os efeitos imunomoduladores e GM relacionados aos antibióticos mais comumente usados, juntamente com nossa sempre crescente apreciação dos papéis promotores de saúde de populações específicas de micróbios, devem ser considerados no tratamento da rHTN. Isso pode influenciar a tomada de decisões sobre quais medicamentos prescrever ou estratégias implementar para aumentar os resultados benéficos em pacientes com RHTN.
