Anaemia, definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma concentração de hemoglobina <13 g/dL para homens e <12 g/dL para mulheres1, é uma complicação muito comum no pós-operatório imediato, estando presente em até 90% dos pacientes após grandes cirurgias2. A anemia pós-operatória pode ser de origem multifatorial, com anemia pré-existente, perda sanguínea peri-operatória, colheita frequente de amostras de sangue e ingestão nutricional inadequada após a cirurgia, todos com potencial para desempenhar um papel3. Em pacientes com câncer submetidos à ressecção cirúrgica de um tumor, a anemia pós-operatória é um achado quase invariável relacionado, além das causas acima mencionadas, a perdas crônicas de sangue, especialmente em pacientes com câncer colorretal, e a quimioterapia e/ou radioterapia prévia ou concomitante4. Além disso, o aumento dos níveis de hepcidina relacionados à inflamação inibe a absorção intestinal de ferro e a liberação de ferro das reservas, agravando a anemia por deficiência de ferro já presente5. A anemia peri-operatória tem efeitos deletérios na saúde dos pacientes, estando associada a hospitalização prolongada, aumento da taxa de complicações pós-operatórias (especialmente infecções) e, finalmente, piora da sobrevida6,
O tratamento da anemia peri-operatória é um pilar fundamental dos programas de Manejo do Sangue do Paciente (PBM), que estão sendo implementados progressivamente, embora de forma irregular, em todo o mundo. A PBM é uma estratégia multidisciplinar, multimodal e centrada no paciente, que visa minimizar a utilização de produtos sanguíneos e melhorar os resultados dos pacientes7-9. Dentro de um programa PBM, a gestão da anemia deve, idealmente, ser iniciada várias semanas antes da cirurgia, mas qualquer tempo disponível deve ser utilizado10. No contexto pós-operatório, uma abordagem baseada na PBM à anemia após a cirurgia promove cuidados individualizados com o objectivo de atingir níveis de hemoglobina que evitem ou reduzam a administração de transfusão de sangue alogénico. Isto deve ser seguido pela correção da anemia pós-operatória no menor período possível, para facilitar a recuperação funcional dos pacientes e melhorar sua qualidade de vida. Medidas transfusionais e não transfusionais foram propostas para o período pós-operatório no âmbito de um programa de PBM2. As primeiras incluem medidas transfusionais restritivas, como limiares reduzidos de transfusão de eritrócitos (por exemplo, 7-8 g/dL) e uma política transfusional de uma unidade11-13, as últimas incluem estratégias não-farmacológicas (por exemplo redução da frequência e volume das flebotomias diagnósticas, uso de dispositivos de conservação de sangue fechados em linha, recuperação de células durante procedimentos cirúrgicos) e agentes farmacológicos para controlar a coagulopatia e estimular a eritropoiese9,
Como a deficiência de ferro é uma característica quase invariável da anemia pós-operatória, a suplementação com ferro é o principal alvo de uma abordagem baseada na PBM. O manejo da deficiência de ferro com ferro oral no pós-operatório imediato tem um papel muito limitado devido à má absorção, duração da ação e efeitos colaterais consideráveis, e não é recomendado atualmente14. Em contraste, a administração pós-operatória de ferro intravenoso, com ou sem agentes estimulantes da eritropoiese, tem sido considerada uma forma segura e eficaz de corrigir a anemia após uma variedade de grandes operações15-17. Atualmente, seis formulações de ferro intravenoso (ou seja, gluconato de ferro, sacarose de ferro, dextrano de ferro de baixo peso molecular, carboximaltose férrica, isomaltosídeo de ferro e ferumoxitol) estão disponíveis na Europa e/ou EUA: esses produtos têm sido muito raramente associados a eventos adversos graves18. Conforme destacado por uma meta-análise recente de 103 ensaios, incluindo quase 20.000 pacientes, a terapia com ferro intravenoso não foi associada a um risco aumentado de eventos adversos graves (razão de risco 1,04; intervalo de confiança 95% 0,93-1,17) ou infecções (RR 0,96; IC 95% 0,63-1,46), quando comparada com ferro oral ou intramuscular, sem ferro ou placebo19. Em grandes estudos observacionais, o ferro intravenoso peri-operatório não teve impacto negativo nas taxas de infecção ou mortalidade por 30 dias em pacientes cirúrgicos14.
Em um estudo prospectivo randomizado recente, Khalafallah e Colleagues20 relataram que uma única infusão intravenosa pós-operatória de carboximaltose férrica (800-1.000 mg) após grande cirurgia ortopédica, abdominal ou geniturinária melhorou significativamente as concentrações de hemoglobina e ferritina, diminuiu o número de transfusões e encurtou o tempo de internação hospitalar em pacientes tratados em comparação com os controles. Resultados semelhantes foram observados no estudo retrospectivo monocêntrico realizado por Laso-Morales e Colegas em 159 pacientes submetidos à cirurgia do câncer colorretal e publicado neste número de Transfusão de Sangue21. Em comparação aos cuidados padrão, a administração intravenosa pós-operatória de sacarose de ferro (200 mg até três vezes por semana) a pacientes anêmicos acelerou a recuperação dos níveis de hemoglobina sem eventos adversos. Embora preliminares, estes resultados são muito importantes e abrem caminho para a realização de ensaios controlados aleatórios avaliando os benefícios e segurança do ferro intravenoso no tratamento da anemia pós-operatória neste ambiente cirúrgico em particular.
Em conclusão, para a maioria dos pacientes, o uso adequado da suplementação com ferro é uma parte essencial do tratamento adequado da anemia pós-operatória. Mais esforços são esperados das Autoridades Sanitárias e Sociedades Médicas Nacionais e Internacionais para sensibilizar os clínicos para o fato de que a melhoria do resultado pós-operatório de seus pacientes depende em parte da suplementação com ferro no pós-operatório, na dose certa e com a formulação correta.
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