Discussão
Dados limitados estão disponíveis sobre o envelhecimento ovariano na população subfértil e saudável e o papel dos biomarcadores sonográficos (AFC, volume ovariano) da reserva ovariana. A maioria dos dados disponíveis é baseada em estudos fora do contexto indiano. O presente estudo, portanto, avalia a relação da AFC com a idade e parâmetros hormonais nos casos subférteis e com controles saudáveis (de fertilidade comprovada). O papel do volume ovariano também é avaliado e comparado com outros marcadores da reserva ovariana.
Nossa observação indica que o número de folículos astrais é menor nas pacientes subférteis em relação ao grupo fértil (em todas as faixas etárias), em vista da mediana significativamente menor da AFC nas mulheres do primeiro grupo (P < 0,001). A faixa de AFC em mulheres com queixas de infertilidade foi de 5-20 (valor mediano de 9), enquanto que em mulheres saudáveis (com fertilidade natural comprovada) foi de 5-17 (valor mediano de 13). Tendências semelhantes foram observadas por trabalhadores anteriores em todo o mundo, mas esta continua sendo de magnitude diferente daquela observada em nosso estudo (valores medianos da AFC nos grupos subfertil e fértil sendo 16 e 20, respectivamente, em mulheres do grupo etário 25-30 anos). Em outro estudo, o valor mediano da AFC em mulheres férteis da mesma faixa etária foi de 15 anos; nenhuma comparação, entretanto, foi feita entre os grupos subférteis e férteis. Assim, a reserva ovariana representada pela AFC coincide bem com as tendências observadas em todo o mundo. Deve-se notar, entretanto, que o valor de corte nas mulheres indianas é fixado em uma linha de base mais baixa do que a observada na literatura ocidental. Esta variabilidade no valor da AFC deve-se muito provavelmente às diferenças nas origens raciais, socioeconómicas e geográficas das populações indianas e ocidentais. Embora no presente estudo não tenhamos registrado sistematicamente as variáveis acima mencionadas, os dados da base de dados internacional suportam claramente a noção. Além disso, a experiência clínica diária em nosso centro, bem como em outros centros de alto volume na Índia, deve ser suficiente para potencializar o fato.
A capacidade produtiva (fecundidade) de uma mulher está diretamente relacionada ao pool remanescente de folículos primordiais em um determinado momento. Este estoque se esgota conforme a idade avança e se esgota completamente na menopausa. Portanto, pode ser razoável assumir que o número de folículos astrais reflete o pool ovariano e indiretamente a idade reprodutiva. Nossos dados mostram que existe uma relação inversa entre a AFC e a idade da fêmea (um valor de correlação negativa; r = -0,528 com valor de P de 0,03). Resultados semelhantes foram observados por trabalhadores anteriores, mas com menor força de correlação (r = -0,298) em relação à nossa população de pacientes subférteis. Isto pode ser devido ao fato de que a mediana da idade no estudo acima citado foi maior (32,5 anos), ao contrário do presente estudo (26,5 anos). Como no caso da AFC, a tendência de declínio do pool folicular coincide bem com a maioria dos estudos anteriores. Também foi observada uma curva de correlação semelhante no presente estudo entre idade e AFC do grupo controle (r = -0,427). Dados comparáveis em outro estudo semelhante, entretanto, mostram uma correlação mais forte (r = -0,68) em mulheres saudáveis em comparação ao nosso estudo. Esta diferença se deve ao fato de que o referido estudo teve um maior número de recrutas e uma maior mediana de idade (38 anos) do que a população do nosso estudo (27 anos). Embora a maioria dos fatores de confusão notificáveis tenham sido excluídos no presente estudo tanto para os casos quanto para os controles, pode-se notar que o grupo controle em nossa população estudada era composto por mulheres sendo encaminhadas para o USG abdominal para doenças não relacionadas. Portanto, um componente das diferenças acima mencionadas entre o nosso estudo e os estudos comparáveis citados pode ser devido aos efeitos sistemáticos remotos de várias patologias “não relacionadas” no grupo controle. Pode valer a pena recrutar voluntários saudáveis como controles em estudos futuros.
Uma avaliação experimental de vários preditores do envelhecimento ovariano (como E2, inibição B, e FSH, e volume ovariano) detectou superioridade do AFC sobre todos esses juntos. Uma forte correlação foi, no entanto, estabelecida entre estes parâmetros. O presente estudo também avaliou a inter-relação entre a AFC e outros parâmetros biofísicos, USG e hormonais, e mostrou uma forte correlação em ambos os grupos (para idade, TOV e FSH dia-3) e em casos isolados (com FSH dia-3). A sensibilidade da AFC para identificar “maus respondedores” antes da indução da ovulação com gonadotropinas exógenas foi encontrada em cerca de 89% em estudos anteriores. Nós, entretanto, não nos esforçamos para estabelecer tal correlação em nossa população, pois o mesmo estava fora do escopo deste estudo. Submetemos, no entanto, que a boa correlação demonstrada pelos nossos dados entre os parâmetros acima mencionados pode ser utilizada no futuro por outros grupos indianos que avaliam métricas para seleção de pacientes durante o planejamento da indução da ovulação. Além disso, como em poucos estudos recentes, na avaliação de folículos antrópicos de até 10 mm de diâmetro, foi observada diferença significativa em números (10,1 ± 3,0 nos controles vs. 5,7 ± 1,0 nos casos) em nossa população estudada (9,60 ± 4,0 nos casos vs. 12,53 ± 6,2 nos controles; valor de P 0,002). Um valor de corte de 10 folículos (agregado de ambos os ovários) pode ser tomado como um padrão para o sucesso da gravidez. A comparação intergrupos dos valores medianos da TOV não mostrou diferença significativa em nossos grupos de estudo. Este parâmetro, no entanto, pode ser medido rotineiramente sem nenhum esforço adicional, juntamente com o AFC. Embora nossos dados reflitam que a TOV não tem papel como um biomarcador da reserva ovariana, sugerimos um registro de rotina e uma avaliação adicional do papel deste parâmetro em conjuntos de dados populacionais.
A maior limitação do nosso estudo é sua natureza transversal. Assim, não pudemos estabelecer de forma conclusiva o fato de que um AFC mais baixo realmente resulta em infertilidade. Isto, entretanto, prima facie não foi incluído no escopo do estudo. Além disso, enquanto os AFCs mais baixos são vistos entre as mulheres sub-férteis no momento da apresentação, poderia ser verificado a partir dos nossos dados se isso resulta de um pool inicial de oócitos menor ou de uma taxa acelerada de perda. Estudos longitudinais da AFC em mulheres férteis e sub-férteis serão necessários para determinar o valor preditivo da AFC para a fertilidade futura. Valores limiares que prevêem uma probabilidade muito baixa de concepção espontânea podem ser identificados e, portanto, o termo inespecífico “reserva ovariana diminuída”, atualmente muito utilizado na literatura sobre infertilidade, poderia ganhar relevância clínica entre a população em geral. A AFC pré-ART (técnica reprodutiva artificial) ultra-sonográfica demonstrou ser um excelente preditor de reserva e resposta ovariana, com significativa superioridade em relação a outros marcadores. Os resultados da literatura parecem convergir para o reconhecimento da importância da AFC como um preditor da resposta ovariana. A AFC pode ser útil na determinação do protocolo de estimulação, pois é o determinante mais confiável dos oócitos recuperáveis Os nomogramas de AFC devem, portanto, ser propostos de acordo com a idade, etnia e status socioeconômico, e também para individualizar o protocolo.
