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DISCUSSÃO

Examinamos, sistematicamente, o grau de adesão dos médicos de DE em um centro médico acadêmico de cuidados terciários às diretrizes do IDSA para o manejo de infecções de pele e tecidos moles. Utilizando 4 critérios importantes, a saber, a decisão de internação, seleção de antibióticos, uso de I&D e envio de amostras para estudo bacteriológico, constatamos que o manejo cumpriu plenamente as diretrizes em apenas 20,1% dos casos. Estudos anteriores examinaram alguns desses fatores individualmente, e Marwick et al. estudaram pacientes hospitalizados, mas nenhum deles observou o cumprimento das diretrizes de tratamento em pacientes atendidos em um DE para IPTM, como fizemos neste estudo. A falta de concordância pode indicar má prática ou falta de conhecimento das diretrizes, mas também pode sugerir que, pelo menos em alguns aspectos, médicos competentes em DE não concordam com as diretrizes ou as acham difíceis de seguir, uma questão que tem recebido muito pouca atenção na literatura médica .

As diretrizes da IDSA sugerem que pacientes com infecção de gravidade leve, purulentos ou não purulentos, sejam tratados como pacientes ambulatoriais e aqueles com infecção grave sejam hospitalizados. Entre os pacientes com celulite, igual número de pacientes com infecção leve, moderada e grave foram hospitalizados. A internação hospitalar de pacientes com infecção purulenta está mais estreitamente relacionada com a gravidade da infecção. Entretanto, em 38 de 221 (18,0%) casos, a decisão de internação ou alta do DE não estava de acordo com as diretrizes.

Estudos anteriores sugeriram critérios específicos que predizem a necessidade de internação para o manejo das DSTs. Em um estudo prospectivo, Talan et al. descobriram que a percepção da necessidade de antibióticos intravenosos foi a principal razão para a hospitalização de pacientes com celulite. A adesão às diretrizes pode ter evitado os antibióticos parentéricos, permitindo assim o atendimento ambulatorial em uma proporção substancial de nossos pacientes. Em outros, entretanto, a admissão por doença leve pode ter refletido preocupação com o ambiente social ou com a adesão dos pacientes, ou preocupação com condições comórbidas, fatores que são difíceis de avaliar em uma revisão retrospectiva .

A falta de concordância entre as diretrizes e o manejo foi mais proeminente no caso da seleção de antibióticos do que na decisão de hospitalização. Para celulite ou erisipela, que são consideradas estreptococos, as diretrizes recomendam terapia dirigida aos estreptococos (forte recomendação) e acrescentam que o tratamento para S. aureus poderia ser considerado (recomendação fraca, evidência de baixa qualidade). Embora a recomendação de tratamento para a infecção por estreptococos pareça ser bem suportada, vale ressaltar que muitos dos antibióticos recomendados também são ativos contra a MSSA. O amplo uso de TMP/SMX em nosso estudo provavelmente refletiu a preocupação com MRSA. Em estudos comparativos de clindamicina vs TMP/SMX em infecções cutâneas não complicadas, Hyman et al. não encontraram diferenças nos resultados, embora Miller et al. tenham relatado tendências para melhores respostas da celulite à clindamicina e dos abscessos à TMP/SMX.

Para infecções purulentas, as diretrizes da SSTI recomendam que o tratamento seja direcionado contra S. aureus. As diretrizes do IDSA que abordam especificamente o tratamento de infecções por MRSA recomendam TMP/SMX, conforme apropriado para infecções purulentas . Quase três quartos dos pacientes com infecções purulentas foram receitados antibióticos não recomendados por médicos de DE. Essa tendência foi mais proeminente para os pacientes que foram hospitalizados do que para aqueles que receberam alta em casa, sugerindo que, para pacientes com doença grave o suficiente para serem hospitalizados, os médicos de DE procuraram “cobrir” amplamente os organismos gram-positivos e gram-negativos, em vez de terapia direta contra os patógenos mais prováveis. Esta abordagem poderia ter um lugar no tratamento de pacientes com sepse grave, mas não naqueles com infecção menos grave, e teria sido apropriada apenas para um punhado de pacientes desta série. Tal uso de antibióticos de amplo espectro é uma preocupação particularmente relevante com a ênfase atual na administração de antibióticos e padrões de resistência aos antibióticos em rápida evolução.

De acordo com as diretrizes, abscessos de gravidade leve devem ser tratados por I&D sem um antibiótico. A maioria dos pacientes desta categoria foi submetida a I&D, mas quase todos também receberam um antibiótico, geralmente TMP/SMX, uma prática previamente descrita por Pallin et al. Embora contra as diretrizes, tal tratamento demonstrou recentemente aumentar as taxas de cura, o que apoia esta escolha por parte dos médicos de DE. Tradicionalmente I&D tem sido considerado como necessário para tratar abscessos. No entanto, tem se tornado cada vez mais claro que pequenos abscessos, por exemplo, na cavidade peritoneal e no cérebro, podem ser curados apenas com antibióticos. Abcessos mais graves foram tratados com I&D. O tratamento antibiótico geralmente incluía vancomicina para MRSA (recomendado pelas diretrizes); no entanto, piperacilina/tazobactam ou outro medicamento eficaz contra bacilos gram-negativos foi freqüentemente adicionado sem indicação aparente.

A proporção de pacientes que receberam tratamento recomendado nas 4 categorias que estudamos – hospitalização ou alta hospitalar, seleção antibiótica, I&D se indicado, e uso apropriado de microbiologia – foi de apenas 20,1%, um valor muito baixo, mas semelhante ao encontrado por Marwick et al. Com esta baixa taxa de cumprimento, uma conclusão pode ser que o padrão de cuidados é muito pobre. No entanto, conclusões alternativas são que as diretrizes são difíceis de interpretar, não se ajustam a circunstâncias individuais ou não incluem outras abordagens baseadas em evidências ou bom julgamento clínico. Por exemplo, as directrizes do IDSA incluem abcessos e infecções de feridas sob o título único de infecções purulentas. A FDA tornou estas recomendações mais facilmente interpretáveis ao separar as infecções purulentas em infecções de feridas e abcessos, e esta modificação foi seguida em estudos subsequentes, incluindo um recente de Talan et al. Além disso, fatores sociais ou a preocupação do médico da DE de que um paciente não irá obedecer aos antibióticos orais podem levar à hospitalização quando não há indicação médica específica. Finalmente, um antibiótico como o TMP/SMX que não é recomendado ainda pode ser considerado terapia apropriada com base em relatórios publicados na literatura médica.

Forças do presente estudo incluem a completude dos registros médicos eletrônicos, particularmente em relação às condições comorbitárias, e dados de acompanhamento, uma vez que nossos pacientes recebem quase todos os seus cuidados dentro do sistema médico VA. A disponibilidade dos registros médicos também permite uma determinação mais precisa do diagnóstico do que a revisão dos códigos de CDI. Nosso estudo concentrou-se na concordância com as diretrizes da DE, e não nos resultados. No entanto, numerosos estudos têm demonstrado em pacientes hospitalizados que a aplicação sistemática de uma via de tratamento baseada em evidências reduz o uso de antibióticos, os custos e o tempo de internação hospitalar, e que o tratamento das DSTs no ambiente hospitalar oferece oportunidades importantes para a administração de antibióticos. As diretrizes do IDSA sugerem que esses mesmos princípios também devem ser aplicados à prática na DE. Uma vez que os médicos de DE iniciaram pacientes com um antibiótico, pareceu haver uma certa relutância em reduzir esse tratamento durante o curso do hospital, pelo menos nas primeiras 48-72 horas.

As limitações transversais também são aparentes. Nosso estudo foi de escala relativamente pequena e foi baseado em pacientes predominantemente masculinos atendidos em uma única instituição em um período de um ano. No entanto, nosso DE não tem um protocolo SSTI em vigor, e os médicos do nosso centro médico treinaram em programas geograficamente variados; portanto, nossos resultados podem refletir o comportamento geral, e não o específico da instituição. Finalmente, embora todos os prontuários médicos estivessem disponíveis, o raciocínio que foi usado em certas decisões, especialmente a de hospitalização, muitas vezes não constava no prontuário do paciente. O médico da DE pode considerar a falta de confiabilidade do paciente e outros fatores sociais; como este não foi um estudo prospectivo, não temos mais informações em muitos casos.

Em conclusão, os resultados do presente estudo mostram uma surpreendente falta de aderência às diretrizes publicadas. Os pacientes que apresentavam celulite por gravidade leve eram frequentemente hospitalizados e alguns com doença grave eram enviados para casa em antibioticoterapia. A escolha dos antibióticos muitas vezes não estava de acordo com as diretrizes, em grande parte devido ao uso de TMP/SMX, embora alguma literatura recente apóie esta prática. Muitas vezes os abscessos não eram drenados, mas os de gravidade leve respondiam à antibioticoterapia. Os antibióticos foram prescritos regularmente após I&D de abcessos de gravidade leve, o que vai contra as recomendações. A estratificação dos casos em infecções purulentas e não purulentas pode ter criado confusão. Estes resultados sugerem que uma abordagem matizada para a revisão e atualização das diretrizes, que inclui definições de gravidade da infecção, pode fazer a ponte entre as diretrizes e a prática clínica.