DISCUSSÃO
Existem três achados importantes neste estudo. Primeiro, um dos principais sintomas do MTrP no músculo infraspinato é a dor escapular. Segundo, os MTrPs ativos foram quase sempre múltiplos e não únicos no músculo infraspinato do lado doloroso. Terceiro, a inativação dos MTrPs ativos no músculo infraspinato diminuiu significativamente a intensidade da dor.
O principal sintoma dos MTrPs no músculo infraspinato foi a dor profunda na frente do ombro, incluindo a área anterior do deltóide, em estudos anteriores. Embora a dor das MTrPs fosse freqüente nas profundezas da frente do ombro, a dor na área escapular foi mais comum neste estudo. Esses achados podem depender das diferenças na definição dos MTrPs, da população de pacientes e da exatidão das perguntas feitas aos pacientes durante o exame médico.
Primeiro, os MTrPs podem existir dentro do tecido muscular esquelético, aponeurose (fáscia) do músculo, ou do tendão, mas este estudo foi restrito aos MTrPs dentro do tecido muscular infra-espinhoso e/ou fáscia do músculo, que é o tipo mais comum de MTrPs . Em segundo lugar, não excluímos pacientes com histórico de doença da coluna cervical ou lesão do ombro se os pacientes preenchessem os critérios de MTrPs no músculo infraspinato. Terceiro, como os pacientes podem não ser capazes de distinguir a dor escapular da dor no ombro, o fisiatra fez perguntas para saber se a dor se apresentava exatamente ao redor da área escapular durante o exame médico. Se o fisiatra não tivesse feito perguntas específicas sobre dor escapular, o paciente poderia ter pensado que a pergunta era sobre dor no ombro.
Dores diferidos é uma dor sentida em outro local que não o verdadeiro local de origem . Neste estudo, as localizações da dor referida por MTrP no músculo infraspinato foram, por ordem de freqüência, o aspecto anterolateral do braço (acima do cotovelo), o antebraço lateral, o pescoço posterior superior e o aspecto radial da mão (incluindo um dedo). Nossos resultados foram semelhantes aos de um estudo de 193 pacientes, no qual o aspecto anterolateral do braço (46%) foi o local mais freqüente da dor referida, seguido pelo antebraço lateral (21%), o pescoço posterior (14%) e o aspecto radial da mão (13%). Quando a dor referida está no aspecto radial da mão, foi especialmente importante diferenciá-la da radiculopatia cervical, principalmente no nível C5 ou C6 . O alcance e o local da dor referida pode depender da localização e intensidade do MTrP no músculo infraspinato, sendo necessário um estudo mais aprofundado. Os MTrPs no infraspinato e nos músculos teres menores ocorrem frequentemente em conjunto e são muitas vezes incorrectamente avaliados como lesões do manguito rotador ou dor discogénica cervical. Além disso, os MTrPs no músculo infra-espinhoso são muitas vezes incorrectamente avaliados como osteoartrose da articulação do ombro, entalamento do nervo supra-capular, ou tendinite bicipital. Além disso, as MTrPs no músculo infra-espinhoso devem ser diferenciadas das MTrPs no músculo teres maior, supraespinhoso, deltóide anterior, subescapular e peitoral maior .
Uma das principais contribuições de nosso estudo é a constatação de que havia múltiplas e não apenas uma MTrP ativa no músculo infra-espinhoso do lado doloroso. Além disso, existem muitos LTRs por músculo infraspinato, e casos de mais de 10 LTRs foram frequentemente observados (45,8%). Se os LTRs forem obtidos durante a injeção, especialmente se a técnica fast-in-fast-out foi utilizada, o alívio imediato da dor poderia ser alcançado com mais freqüência. Os pacientes podem deixar de experimentar um alívio imediato e completo da dor se os LTRs não forem desencadeados durante uma injeção com ponto de gatilho. Após a injeção em um locus responsivo, outros LTRs podem ser desencadeados. Estes procedimentos devem ser repetidos até que todos (ou tantos quanto possível) os loci sensíveis sejam injetados. Tanto quanto sabemos, o número de LTRs não foi reportado anteriormente. Portanto, estes resultados destacam a importância da busca de múltiplas regiões MTrPs ativas e LTRs dentro de um músculo em pacientes com síndrome da dor miofascial no músculo infraspinato. Múltiplos MTrPs no mesmo músculo podem cada um contribuir para o padrão de dor global referido.
Injeção de pontos de acionamento do músculo infraspinato resultou em excelentes resultados, e os escores de VAS diminuíram após o tratamento. Sugerimos que, em um paciente com MTrPs no músculo infraspinato, a injeção do ponto de gatilho do infraspinato é eficaz tanto no diagnóstico como no tratamento quando se suspeita que a dor escapular tenha origem no músculo infraspinato.
MTrPs no infraspinato são normalmente ativados por um estresse agudo ou por múltiplas tensões de sobrecarga. Estes MTrPs podem tornar-se activos e induzir dor sob a influência de certos factores perpetuantes, tais como actividades repetitivas e sustentadas no ombro . Esta pode ser a explicação para os 17 pacientes sem lesão no ombro que cuidaram de crianças. Quando o ombro é abduzido e flexionado, o músculo infraspinato mostra menos atividade do que o músculo supraespinhoso . Entretanto, há um aumento acentuado da atividade do infraspinato a mais de 140° de abdução. Portanto, quando o paciente carrega cargas pesadas durante muito tempo com o ombro raptado acima do nível do acrômio, o músculo infraspinato pode ser danificado. Estes mecanismos poderiam explicar os casos de MPS em mulheres sem doença subjacente que estavam ativamente envolvidas no cuidado infantil. Como o músculo infra-espinhoso, ao contrário do músculo supraespinhoso, provavelmente é fortemente ativado em movimentos que são incomuns e transitórios, a sobrecarga aguda pode ser muito mais provável de desenvolver MTrPs do que tarefas que impõem uma sobrecarga sustentada .
O desequilíbrio muscular também pode manter os MTrPs ativos e induzir dor recorrente. Como os MTrPs podem induzir alterações nos padrões normais de ativação muscular e conseqüente disfunção motora, a identificação e inativação dos MTrPs deve melhorar a função motora, liberar rigidez muscular e restaurar a biomecânica normal do ombro .
É importante conhecer os locais comuns dos MTrPs no músculo infraspinatus, a fim de fornecer orientações sobre a identificação clínica dos MTrPs neste músculo. A palpação cuidadosa freqüentemente revela múltiplos pontos sensíveis no músculo infraspinato, conforme indicado pelas lesões múltiplas. Em estudos anteriores, a região mais comum dos MTrPs era caudal até a junção do quarto mais medial e adjacente do comprimento da coluna escapular (lesão medial superior). A próxima região mais comum dos MTrPs foi caudal até o ponto médio da coluna escapular (lesão lateral superior). Neste estudo, a região comum dos MTrPs foi semelhante à encontrada por Travell, mas foi posicionada mais amplamente, e o ângulo inferior da escápula foi observado com maior freqüência. Como o músculo infraspinato é bastante amplo e palpável durante o exame físico pode ser demorado, este estudo pode fornecer uma diretriz útil para identificar MTrPs no músculo infraspinato.
A injeção guiada por nós é útil para detectar LTRs em músculos profundamente localizados e para controlar a profundidade durante a injeção, mesmo para músculos menos acessíveis. A orientação dos EUA também pode reduzir lesões inadvertidas que podem ser causadas pela colocação inadequada da agulha. Pode parecer desnecessário usar a injeção guiada por US, porque o músculo infraspinatus está localizado superficialmente, e a agulha tem menos probabilidade de ferir os tecidos circundantes, como o pulmão, inadvertidamente. Entretanto, usando a injeção guiada pelos EUA, poderíamos observar mais LTRs para melhorar os efeitos da injeção, diferenciar os músculos teres maiores, deltóides e trapézios vizinhos, a fim de diagnosticar com mais precisão, e fornecer feedback para o tratamento através da gravação com vídeo embutido. Esses pontos fortes podem ser dignos de atenção.
Existem algumas limitações a serem consideradas em nosso estudo. Primeiro, como o estudo foi retrospectivo, poderíamos ter perdido informações necessárias para uma análise precisa.
Segundo, concluímos os efeitos terapêuticos das injeções com pontos de gatilho sem comparação com um grupo controle. Entretanto, não poderíamos ignorar a diminuição significativa na escala de EVA (mais de 3 pontos) das injeções durante o tratamento de curto prazo.
Terceiro, investigamos apenas um padrão de dor referido por caso. Se existirem vários pontos sensíveis, pode haver muitos padrões diferentes de dor referida, dependendo da localização, número e gravidade da dor dos pontos sensíveis. Esta é também uma limitação de um estudo retrospectivo, que poderia ser complementado por outros estudos prospectivos.
Quarto, o período de seguimento do efeito terapêutico das injeções dos pontos de gatilho foi relativamente curto. Embora não houvesse acompanhamento a longo prazo, os efeitos a longo prazo das injeções do ponto de gatilho para a MPS no músculo infraspinato não seriam diferentes dos efeitos para outros músculos. Se a lesão etiológica subjacente não puder ser eliminada, o efeito de uma injeção de ponto de gatilho geralmente dura cerca de 2 semanas. A inativação do MTrP ativo, entretanto, é necessária para algumas situações, incluindo a presença de dor grave e intolerável, dor ou desconforto que interfere nas atividades funcionais, e dor e aperto persistentes. O mesmo princípio pode ser aplicado ao músculo infraspinato.
Fifth, o grupo selecionado de pacientes não foi homogêneo. Em particular, alguns pacientes com lesões no ombro ou coluna cervical foram incluídos neste estudo. As MTrPs poderiam ser secundárias a condições patológicas, tais como tensão muscular menor repetitiva crônica, má postura, doenças sistêmicas e lesões músculo-esqueléticas (tais como tensão, entorse, entesopatia, bursite, artrite e lesão do disco vertebral). Mas para os pacientes com histórico de lesão no ombro ou coluna cervical em nosso estudo, suas lesões não foram sua principal razão para visitar uma clínica. Além disso, seus sintomas satisfizeram os critérios de MTrPs e, ironicamente, suas MTrPs foram menos frequentes do que para pacientes sem histórico de lesão no ombro ou coluna cervical.
Em conclusão, nossos achados de MTrPs no músculo infraspinato e o efeito terapêutico das injeções em pontos de gatilho nesse músculo podem fornecer ao clínico informações úteis no diagnóstico e tratamento da síndrome da dor miofascial do músculo infraspinato.
