Abstract
As espécies de Citrobacter, pertencentes à família Enterobacteriaceae, são organismos ambientais comumente encontrados no solo, na água e nas vias intestinais de animais e humanos. O Citrobacter koseri é conhecido por ser uma causa incomum mas grave de septicemia e meningite esporádica e epidémica em recém-nascidos e bebés jovens. A maioria dos casos relatados ocorreram em hospedeiros imunocomprometidos. As infecções causadas por Citrobacter são difíceis de tratar com antibióticos de largo espectro, devido à rápida geração de mutantes e têm sido associadas a elevadas taxas de mortalidade no passado. Acreditamos que este é o primeiro caso descrito na literatura de uma pneumonia adquirida na comunidade e empiema causado por Citrobacter koseri em um paciente adulto imunocompetente.
1. Introdução
O gênero Citrobacter pertence à família das Enterobacteriaceae e compreende 11 espécies diferentes de bacilos anaeróbicos facultativos, motivos, Gram-negativos, que são oxidase negativos e tipicamente utilizam citrato como a única fonte de carbono . Entre as espécies de Citrobacteriaceae, as mais comumente isoladas de espécimes clínicos humanos são C. koseri (anteriormente chamado C. diversus), C. freundii, C. youngae, C. braakii, e C. amalonaticus . As infecções por Citrobacter ocorrem tipicamente em ambientes hospitalares em pacientes com comorbidades múltiplas e raramente causam doenças na população em geral . Neonatos e hospedeiros imunocomprometidos são altamente susceptíveis a infecções por Citrobacter, que são principalmente causadas por Citrobacter freundii e Citrobacter koseri. C. freundii é geralmente associado a infecções do trato hepatobiliar, enquanto C. koseri causa meningite neonatal e abscesso cerebral com altas taxas de mortalidade .
No ambiente, Citrobacter são comumente encontrados na água, solo e alimentos e como colonizadores ocasionais do trato gastrointestinal de animais e humanos . Embora as estirpes de Citrobacter que colonizam o trato gastrointestinal humano fossem tradicionalmente consideradas de baixa virulência, elas podem ser a fonte de vários tipos de infecções, tais como urinárias, respiratórias, intra-abdominais, feridas, ossos, corrente sanguínea e infecções do sistema nervoso central. Acreditamos ser este o primeiro relato de pneumonia adquirida na comunidade e empiema causado por Citrobacter koseri em um paciente adulto imunocompetente.
2. Apresentação do Caso
Um homem espanhol de 72 anos foi internado em nosso hospital, há 6 meses, após duas semanas de marcada síndrome geral (astenia, hiporexia e perda de peso de 3 Kg), acompanhada de tosse e expectoração mucopurulenta, dispnéia moderada, febre, suores noturnos e dor torácica pleurítica direita. Ele tinha uma história de 25 pack-ano de tabagismo e foi diagnosticado com hipertensão arterial (HTN) em 2001. Trabalhava como arquiteto e não tinha antecedentes cirúrgicos ou outros antecedentes médicos de interesse. Ele estava tomando Enalapril na época.
Os achados clínicos foram os seguintes: temperatura corporal 38°C; pressão arterial 108/65 mmHg; freqüência cardíaca 90 batimentos/min; freqüência respiratória 24 respirações/min; e saturação de oxigênio 93% (ar ambiente). O exame físico foi normal, com exceção da ausculta pulmonar, onde foram encontrados ruídos respiratórios diminuídos e crepitações bilaterais nas bases de ambos os pulmões. Os exames laboratoriais revelaram 24.800 × 109 L de glóbulos brancos com 88% de neutrófilos; 12,3 g/dL de hemoglobina; o nível de proteína C reativa (PCR) que foi de 29 mg/L; procalcitonina (PCT) nível 0.92 ng/mL; o nível de peptídeo natriurético da sonda N-terminal (NT-proBNP) que era de 400 pg/mL; glicose 129 mg/dL; e contagem de plaquetas, coagulação do sangue arterial e os demais testes bioquímicos que estavam dentro da faixa de normalidade. Os gases do sangue arterial mostraram PaO2 69 mmHg, PaCO2 36 mmHg, pH 7,38 e HCO3 padrão 37 mEq/L (ar ambiente).
A radiografia de tórax revelou infiltrados alveolares bilaterais com derrame pleural direito associado (Figura 1). O antígeno urinário para pneumococo e Legionella, citologia da expectoração, cultura micobacteriana e testes sorológicos de HIV foram negativos. O tratamento antibiótico com piperacilina/tazobactam e levofloxacina foi iniciado na admissão. Uma tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdômen foi realizada dois dias após a admissão. A tomografia mostrou consolidação alveolar do lobo inferior direito com broncograma aéreo e no lobo inferior esquerdo e segmento posterior do lobo superior esquerdo foram identificadas lesões semelhantes em relação a um processo pneumônico bilateral com derrame pleural direito localizado associado e espessamento pleural difuso relacionado a empiema (Figura 2). Uma lesão subdiafragmática foi descartada. Foi realizada toracocentese diagnóstica obtendo-se líquido purulento (empiema confirmado). A bioquímica do fluido pleural mostrou 430.000 glóbulos brancos; 3000 glóbulos vermelhos; nível de glicose 44 mg/dL; 22 g/L de proteínas; e pH de 6,99. Um cateter de rabo de porco guiado por TC foi colocado corretamente extraindo 500 mL de líquido purulento (Figura 3). O paciente apresentou melhora clínica com o desaparecimento da febre. A cultura do fluido pleural identificou Citrobacter koseri e nenhum outro patógeno foi isolado. O isolado era sensível ao ácido amoxicilina clavulânico e à piperacilina/tazobactam (resistente à ampicilina). A baciloscopia, PCR M. tuberculosis (XPERT MTB/RIF), e culturas de micobactérias foram negativas.
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Após 12 dias de tratamento antibiótico intravenoso, piperacilina/tazobactam e levofloxacina foram suspensos, e o tratamento com ácido amoxicilina clavulânico oral (1000 mg/62,5 mg dois comprimidos duas vezes ao dia a cada 12 horas) foi iniciado com boa tolerância e aderência. O paciente recebeu alta com o diagnóstico de pneumonia bilateral e empiema pleural direito causado por Citrobacter koseri. Na consulta de acompanhamento de outubro, o paciente apresentou melhora clínica (tosse seca residual, sem febre e diminuição da dor torácica direita) desde a alta hospitalar. A radiografia de tórax de controle mostrou perda de volume do pulmão direito e melhora do infiltrado basal alveolar direito em comparação à última radiografia realizada durante a admissão (Figura 4).
O paciente foi novamente internado 2 semanas após a alta, devido ao inchaço e dor na área onde o cateter rabo de porco foi previamente colocado. Foi realizada uma ecografia da parede torácica direita. A ecografia mostrou uma coleção de líquidos de 17 × 4 mm com um trajeto pleural fistuloso com derrame pleural mínimo (3,6 mm) associado a um pequeno abscesso subcutâneo na área onde o cateter pigtail foi originalmente inserido, com o risco de produzir uma fístula na pele (Figura 5). O abscesso foi drenado com uma pequena incisão na pele, e a amostra foi enviada para o departamento de microbiologia para cultura. Um novo cateter de drenagem pigtail foi colocado, drenando 200 mL de líquido purulento. Citrobacter koseri foi novamente isolado na área do abscesso subcutâneo e no fluido purulento da rabo de porco. O paciente recebeu alta com ácido amoxicilina clavulanico por mais um mês. Uma radiografia de tórax de controle realizada quatro semanas depois mostrou melhora radiológica (Figura 6). No total, a paciente foi tratada por 12 dias com piperacilina/tazobactam e levofloxacina e por três meses com ácido amoxicilina clavulanicilina. Uma tomografia computadorizada de controle realizada há 2 meses mostrou resolução quase completa da consolidação do lobo inferior direito (Figura 7). O paciente permaneceu bem na consulta de seguimento de 3 meses.
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3. Discussão
Citrobacter, uma bactéria Gram-negativa pertencente a Enterobacteriaceae, é uma causa rara de abscesso pulmonar. As infecções por Citrobacter geralmente ocorrem em pacientes com comorbidades subjacentes ou imunossupressão. As infecções causadas por Citrobacter são difíceis de tratar com antibióticos usuais de largo espectro devido à rápida geração de mutantes e têm sido associadas a elevadas taxas de mortalidade no passado. No nosso caso, o paciente era um adulto imunocompetente sem comorbidades subjacentes importantes, tornando este um caso clínico muito incomum, pois este organismo geralmente afeta neonatos e bebês imunocomprometidos. Um estudo retrospectivo de Taiwan sobre a bacteremia por Citrobacter relatou 45 pacientes durante um período de treze anos. Pacientes com neoplasias malignas (48,9% na maioria intra-abdominal) ou pedras hepatobiliares (22,2%) tiveram alta predileção por bacteremia por Citrobacter. A cavidade abdominal (51,1%) foi o local mais comum de infecção inicial, com outros locais sendo o trato urinário (20%) e pulmão (11,1%) . As infecções intra-abdominais incluíram infecção da árvore hepatobiliar (incluindo três pacientes que tinham abscessos hepáticos), peritonite e abcesso perianal. Outro relato de três casos notou dois pacientes, um com abscesso de Citrobacter relacionado a iliopsoas e outro com abscesso renal e hepático em um paciente com diabetes devido a C. koseri .
A literatura sobre abscesso de Citrobacter em adultos é escassa . Fizemos uma pesquisa PubMed com os termos “Citrobacter koseri”, “Citrobacter koseri pneumonia” e “Citrobacter koseri empyema”. Nove casos de abscesso secundário à infecção por C. koseri em adultos foram encontrados nesta pesquisa. Nenhum destes casos foi associado com abscesso pulmonar, pneumonia ou empiema. Este é o primeiro caso descrito na literatura de pneumonia adquirida na comunidade e empiema causado por Citrobacter koseri em um paciente adulto imunocompetente. Quanto ao tratamento, foi observado no estudo sobre bacteremia relacionada a Citrobacter que o uso de uma cefalosporina em 14 dias promoveu o surgimento de cepas resistentes a cefotaxima e cepas multirresistentes. Outro estudo realizado em um instituto terciário do norte da Índia descreveu um alto grau de resistência às cefalosporinas de terceira e quarta gerações, bem como à piperacilina, gentamicina e ciprofloxacina . No nosso caso, o isolado era sensível à piperacilina e a todas as cefalosporinas de terceira e quarta gerações. Apesar do tratamento antibiótico de amplo espectro de acordo com os relatos de sensibilidade, a condição do paciente mostrou uma melhora muito lenta; Citrobacter koseri ainda foi isolado da drenagem do cateter de rabo de porco e do abscesso subcutâneo após 30 dias de tratamento antibiótico. Imipenem tem sido consistentemente encontrado como ativo contra Citrobacter spp. . Quanto à gentamicina, apesar dos relatos anteriores demonstrarem a susceptibilidade do Citrobacter spp. a este agente, as taxas de resistência parecem estar a aumentar. O aumento da resistência à ciprofloxacina também é preocupante . Podemos especular que um inibidor da beta-lactamase pode se tornar a primeira escolha para a infecção complicada por Citrobacter que requer cursos prolongados de antibióticos.
4. Conclusão
O presente caso destaca o Citrobacter koseri como uma causa rara de empiema. Embora as infecções por Citrobacter ocorram mais frequentemente em neonatos imunocomprometidos e bebés jovens, causando predominantemente meningite e abscesso hepático, a pneumonia e o empiema devem ser adicionados ao espectro da doença em doentes adultos imunocompetentes, onde um tratamento combinado e prolongado (intervenção/drenagem invasiva e medicação) é provavelmente a solução mais rápida e mais eficiente.
A abreviações
| HTN: | Hipertensão |
| CRP: | Procalcitonina C-reativa |
| PCT: | Procalcitonina |
| NT-proBNP: | Peptídio natriurético de sonda terminal |
| HIV: | Vírus da imunodeficiência humana |
| CT: | Tomografia computorizada. |
Consentimento
Consentimento Informado Escrito foi obtido do paciente para publicação deste relato de caso e quaisquer imagens que o acompanham. Uma cópia do consentimento escrito está disponível para revisão.
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.
Contribuição dos autores
Miguel Angel Ariza-Prota, Ana Pando-Sandoval, Marta García-Clemente e Ramón Fernández realizaram pesquisa e coletaram dados; Miguel Angel Ariza-Prota escreveu o artigo; Pere Casan realizou o desenho do relato de caso e a revisão do artigo e ajudou a redigir o artigo. Todos os autores leram e aprovaram o artigo final.
