Predição da expectativa de vida em pacientes com metástase peridural espinhal

O tratamento da metástase peridural espinhal é multidisciplinar e geralmente envolve uma equipe de oncologistas médicos, radiologistas, radioterapeutas e cirurgiões espinhais. A expectativa de vida é um dos fatores considerados na hora de decidir se a cirurgia é justificada. Como as estimativas de especialistas em expectativa de vida geralmente não são confiáveis, um modelo de previsão é necessário. Aqui, validamos temporariamente um modelo que foi previamente validado geograficamente.

Os registros de 110 pacientes consecutivos que foram encaminhados com metástases epidurais vertebrais foram coletados prospectivamente de 2009 a 2013 para validar o modelo, que foi publicado em 2011. As expectativas de vida reais e estimadas foram representadas graficamente, e a calibração e a discriminação foram determinadas. A inclinação de calibração, o índice c de Harrell, D e RD2 foram calculados. Os índices de perigo no conjunto de derivação de 2011 foram comparados com o conjunto de validação. A falsa especificação foi determinada usando o teste de articulação para β*.

A inclinação de calibração foi 0,64 ± 0,15 (95% CI: 0,34-0,94), o índice c de Harrell foi 0,72, D foi 1,08, e RD2 foi 0,22, indicando uma discriminação ligeiramente pior no conjunto de derivação. O teste articular para β* = 0 foi estatisticamente significativo e indicou uma má especificação; entretanto, essa má especificação foi atribuída inteiramente ao grupo cirúrgico.

Validamos um modelo de previsão para a tomada de decisão cirúrgica, mostrando que o desempenho geral do modelo é bom. Com base nesses resultados, esse modelo ajudará os clínicos a decidir se desejam oferecer cirurgia a pacientes com metástases peridurais espinhais.

Próximo, o grupo de validação foi dividido em pacientes que foram submetidos à cirurgia seguida de radioterapia (58 pacientes) e pacientes que receberam apenas radioterapia (52 pacientes). Com estes 2 subgrupos, o teste de articulação para β* = 0 foi significativo para o grupo cirúrgico (P = .001) mas não significativo para o grupo não-cirúrgico (P = .52). Assim, não ocorreu falsa especificação no grupo que não foi submetido à cirurgia (Fig. 2 e 3). Este fenômeno também ocorreu ao avaliar a discriminação (Tabela 1). Apenas 6 pacientes morreram nos 3 meses seguintes à apresentação no grupo cirúrgico. Os índices de risco estão resumidos na Tabela 2. As distribuições da IP no conjunto de derivação e no conjunto de validação estão representadas na Tabela 3. A diferença estatística não estava presente (P = .58). As curvas de Kaplan-Meier após dicotomização para estimativa de sobrevida mediana (<3 vs ≥3 mo) são mostradas na Fig. 4. O modelo previu com precisão para aqueles com uma sobrevida mediana estimada de 3 meses ou mais. O outro grupo teve um desempenho ligeiramente inferior: a sobrevida prevista foi pior que a observada.5

Discussão

Estimar a sobrevida de pacientes com metástases epidurais é essencial para identificar as opções de tratamento individual dos pacientes. Além de outros fatores, na decisão de realizar a cirurgia, uma sobrevida estimada de ≥3 meses é geralmente considerada aceitável. Como a opinião dos especialistas geralmente não é confiável, um modelo de previsão validado apoiaria a decisão de recomendar a cirurgia.1

O modelo atual foi desenvolvido como coadjuvante na decisão de oferecer ou não a cirurgia. Portanto, o limiar de 3 meses foi importante. No modelo original, os dados foram truncados aos 10 meses, uma vez que a suposição de perigos proporcionais tinha de ser cumprida.9 Isto também foi feito neste processo de validação. Após validação externa prévia, o modelo foi ligeiramente adaptado.10 Esta versão final desenvolvida com dados de mais de 500 pacientes está agora sendo validada.

Outros modelos foram descritos. Tokuhashi e colegas12 descreveram um modelo que requeria informações sobre (i) condição geral, (ii) número de metástases ósseas extraespinhais, (iii) número de metástases no corpo vertebral, (iv) metástases nos principais órgãos internos (pulmões, fígado, rins e cérebro), (v) local primário do câncer e (vi) gravidade da paralisia medular. Foi utilizado apenas para estimar que tipo de cirurgia deveria ser realizada.10 A versão revisada13 pareceu realizar modestamente.14

Um outro modelo bem conhecido foi apresentado por Tomita et al.15 Os autores utilizaram dados de pacientes tratados cirurgicamente, o que introduziu uma seleção de pacientes. Ele foi construído apenas para definir o tipo de cirurgia e não a sobrevida. A busca de outras metástases também foi necessária. Além disso, um dos fatores preditores foi a malignidade do primário, que estava relacionada à velocidade de crescimento, que poderia ser lenta, moderada ou rápida. Este modelo não foi apropriado para estimar a sobrevida de um paciente com metástase peridural.

Em 2005, van der Linden et al16 publicaram um modelo de predição. O modelo foi construído com base em dados de uma população estritamente definida. Foram excluídos pacientes que apresentavam metástase na coluna cervical, fratura patológica ou compressão do cordão, carcinoma de células renais ou melanoma. Isto restringiu o seu uso na prática oncológica. Também foi necessária a pesquisa de metástases viscerais.

Um outro modelo foi recentemente descrito por Bollen et al.6 As informações necessárias foram: tipo de câncer primário; estado de desempenho; presença de metástases viscerais, cerebrais e ósseas; número e localização de metástases espinhais; e funcionamento neurológico. O estado de desempenho foi avaliado com KPS e o funcionamento neurológico com a escala de Frankel. Resultou em 4 categorias de sobrevivência diferentes. Entretanto, nenhum dos modelos acima mencionados foi validado como o que relatamos neste trabalho.

A maior vantagem do modelo atual é a sua simplicidade. Apenas 5 fatores devem ser conhecidos: sexo, histologia (câncer de rim, câncer de mama/prostate, câncer de pulmão ou outro), se o primário foi tratado curativamente, localização cervical da metástase sintomática e KPS. Não se justificam exames radiológicos exaustivos de diferentes partes do corpo, tais como a TC do tórax/abdómen ou exames nucleares. Portanto, uma estimativa pode ser feita em minutos se o primário for conhecido (a maioria dos casos). Não serão necessárias discussões sobre a experiência de médicos individuais.

O desempenho do modelo é bom, pois os valores c e RD2 foram quase os mesmos no conjunto de validação, com apenas uma pequena redução, o que era de se esperar.11 A calibração do modelo apresentado também foi boa.

Discriminação foi ligeiramente pior no conjunto de validação do que no conjunto de derivação. A discriminação no grupo não cirúrgico foi boa, enquanto que a discriminação no grupo tratado cirurgicamente foi pior; o mesmo padrão se aplica à especificação/equipamento errôneo. Este desajuste pode ser devido a um número relativamente pequeno de pacientes nos grupos separados em relação ao número de preditores; além disso, o modelo foi desenvolvido apenas para prever a sobrevida, a fim de otimizar a seleção dos candidatos cirúrgicos. Portanto, a terapia instituída não foi introduzida como um indicador separado, já que a maioria dos pacientes foi submetida apenas à radioterapia. Além disso, a introdução da cirurgia seria um exercício complicado, dado que as opções cirúrgicas são bastante diversas e podem incluir a cifoplastia, mas também a vertebrectomia total, e muitas outras opções também. Na prática, o tipo de intervenção cirúrgica só é determinado após o paciente ser considerado um candidato adequado para cirurgia.

Com respeito aos pacientes operados, a constatação de que a sobrevida real foi ligeiramente melhor do que a sobrevida estimada é consistente com um estudo de Patchell et al.3 A porcentagem relativamente baixa de pacientes (6,9%) que morreram nos 3 meses seguintes à cirurgia na população de Nijmegen justificou o uso do modelo de previsão apresentado. Assim, para pacientes encaminhados a hospitais na região de Nijmegen, uma expectativa de vida estimada de <3 meses foi um fator determinante importante para oferecer apenas radioterapia. Em geral, embora o modelo previsse o tempo mínimo de sobrevida, devemos ressaltar que outros fatores – como a vontade do paciente, histologia da metástase, radiossensibilidade, acessibilidade cirúrgica e duração do déficit neurológico – também devem ser considerados.

O pequeno tamanho da amostra pode ser considerado uma falha. O sobreajuste é um problema quando o número de variáveis não está em equilíbrio com o tamanho da amostra. Pode ser uma causa para a diferença no efeito dos preditores. No entanto, não tivemos nenhum problema de sobreajuste no desenvolvimento do modelo de previsão validado no estudo atual. O modelo original não foi ajustado com base nos dados do conjunto de validação e, portanto, o sobreajuste não foi um problema. O tamanho da amostra também pode contribuir para uma diferença na variação entre as variáveis em diferentes conjuntos de dados. Como a distribuição da PI é comparável no conjunto original e no conjunto de validação, qualquer diferença não foi relevante para o uso clínico. A diferença na curva de Kaplan-Meier e a média das curvas de sobrevivência previstas para pacientes com sobrevida mediana prevista de <3 meses também poderia ser atribuída ao tamanho da amostra para este grupo.

Em conclusão, este modelo ajudará a otimizar as opções de tratamento para pacientes individuais com metástases epidurais espinhais e que são tratados em um ambiente multidisciplinar. Finalmente, o modelo fornece uma estimativa confiável da expectativa de vida baseada em dados facilmente recuperáveis (www.nccn.nl/nccn-en/).

Funding

Nenhum declarado.

Conhecimento

Estamos em dívida com Bert Keurentjes, Radboud in’to Languages, Center of Expertise for language and communication, por corrigir a gramática e o estilo do inglês.

Declaração de conflito de interesses. Nenhum declarado.