Imagem : “Recipiente de Urina” por
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- Definição de Proteinúria em Crianças
- Epidemiologia da proteinúria em crianças
- Etiologia da proteinúria em crianças
- A proteinúria benigna pode ser classificada da seguinte forma:
- Proteinúria glomerular pode ocorrer nas seguintes condições:
- Necrose tubular aguda (ATN) é a causa mais comum da proteinúria tubular e pode ocorrer devido a choques hipovolémicos. A ATN também pode ser causada por drogas como AINEs, aminoglicosídeos, anfotericina, e lítio. A proteinúria tubular também é observada nas seguintes condições: Tubulointersticial nefrite Síndrome de Fanconi (cistinose, galactosemia, doença de Wilson, Síndrome de Lowe) Nefropatia recessiva ligada ao X (doença da mossa) Displasia renal renal renal renal e poliquística Nefropatia de refluxo Pielonefrite Desordens mitocondriais Pesado-envenenamento por metais Overflow proteinuria é visto nas seguintes condições:
- Patofisiologia da proteinúria em crianças
- Sintomas de proteinúria em crianças
- Diagnóstico de Proteinúria em Crianças
- Diagnóstico diferencial de proteinúria em crianças
- Terapia de Proteinúria em Crianças
- Progressão e Prognóstico de Proteinúria em Crianças
Definição de Proteinúria em Crianças
Proteinúria pode ser definida como a excreção de proteína na urina em níveis > 100 mg/m2/dia ou > 4 mg/m2/hr. Outras definições estão listadas na tabela abaixo.
| Type | Definição |
| Fixed proteinuria | dipstick urinálise revela ≥ 1+ proteinuria; relação proteína/criinina (UPr/UCr) > 0.2 na primeira…urina matinal (UMF) em três dias consecutivos |
| Persistente proteinúria | Análise com sonda de urina revela ≥ 1+ proteinúria (equivalente a ≥ 30 mg/dL) em pelo menos três amostras de urina obtidas ao longo de várias semanas |
| Iolada proteinúria | A proteinúria assintomática numa criança de outra forma saudável (condição física normal, pressão arterial, e parâmetros diagnósticos excepto a presença de proteinúria) |
| Resultado da vareta | Concentração de proteínas na urina |
| Negativo | < 10 mg/dL |
| Traço | 10-30 mg/dL |
| 1+ | 30-100 mg/dL |
| 2+ | 100-300 mg/dL |
| 3+ | 300-1000 mg/dL |
| 4+ | > 1000 mg/dL |
False-resultados positivos podem ser encontrados devido à urina alcalina (pH > 7.0), urina altamente concentrada, imersão prolongada da vareta numa amostra de urina, piúria, hematúria macroscópica, presença de agentes anti-sépticos (peróxido de hidrogénio, clorexidina, cloreto de benzalcónio) na amostra anulada, e terapia com fenazopiridina. As causas para resultados falso-negativos são urina muito diluída (gravidade específica < 1,005) ou quando a proteína predominante na urina não é albumina.
Se a gravidade específica da amostra de urina for < 1,010, os valores ≥ trace proteinuria na vareta devem ser considerados clinicamente significativos, enquanto que se a gravidade específica for > 1.015, os resultados da vareta correspondente a ≥ 1+ proteinúria devem ser considerados clinicamente significativos.
Teste turbidométrico do ácido sulfosalicílico (SSA) não é freqüentemente utilizado na determinação qualitativa da proteinúria; entretanto, esta técnica pode detectar albumina, imunoglobulinas e proteínas de Bence-Jones na urina. Como a acidificação da urina causa a precipitação das proteínas urinárias, a turbidez resulta quando o reagente SSA (três partes) é adicionado a uma amostra de urina recém-vazada (uma parte). O grau de turbidez se correlaciona com os níveis de proteína na urina, que pode ser comparado com uma escala de referência para determinar a concentração proteica da amostra.
A electroforese da proteína urina é útil para identificar outras proteínas além da albumina, como β2-microglobulina, proteína de ligação ao retinol, α-globulinas, e proteínas monoclonais. A eletroforese de imunofixação da urina é útil quando há uma superprodução de imunoglobulinas como no caso de certas neoplasias malignas.
Detecção de microalbuminúria em crianças com diabetes mellitus é importante por ser um preditor de nefropatia diabética e morbidade cardiovascular. A relação microalbumina urina:creatinina (MA:Cr) < 20-30 mg/g é considerada normal. Excreção de albumina na urina 20-200 μg/min/1.73 m2 ou MA:Cr 30-300 mg/g sugere microalbuminúria, enquanto MA:Cr > 200 μg/min/1.73 m2 sugere proteinúria franca.
O exame microscópico da urina é útil para diagnosticar a condição médica subjacente. A presença de hemácias dismórficas sugere doença glomerular e a presença de hemácias fundidas sugere glomerulonefrite ou vasculite.
A presença de leucócitos e leucócitos na urina sugere etiologia infecciosa, glomerulonefrite exsudativa ou nefrite intersticial. Gessos gordurosos ou corpos gordurosos ovais podem estar presentes na síndrome nefrótica ou na nefrite lúpica, enquanto os gessos granulares são observados na doença renal crônica. A presença de eosinófilos na urina é altamente sugestiva de nefrite intersticial.
A ultra-sonografia renal está indicada no caso de doença glomerular para revisão do tamanho e ecogenicidade dos rins.
Radiografia do tórax pode ser indicada em caso de suspeita de afecções cardíacas e torácicas; se necessário, sugere-se a tomografia computadorizada (TC).
Sintomas da síndrome de Fanconi são os seguintes:
- Presença de glicosúria
- Fosfatúria
- Aminoaciduria
- Desperdício de bicarbonato
A avaliação inicial de uma criança assintomática com proteinúria persistente deve incluir uma amostra da UMF para urinálise e a determinação da UPr/UCr. Dipstick negativo ou vestígio de proteinúria, e UPr/UCr < 0,2 na amostra da UMF por três dias consecutivos confirma o diagnóstico de proteinúria ortostática. Para a coleta da UMF, o esvaziamento da bexiga deve ser assegurado antes de dormir; a urina deve ser coletada imediatamente ao acordar na manhã seguinte.
Crianças com proteinúria ortostática transitória ou confirmada não necessitam de avaliação diagnóstica adicional.
Para crianças com proteinúria persistente, é necessária uma avaliação laboratorial adicional para diagnosticar a condição subjacente. Estes incluem um hemograma completo (CBC) e teste de função renal, e a determinação dos níveis séricos de eletrólitos, albumina sérica e complemento sérico (C3, C4). Testes adicionais incluem a determinação de marcadores estreptocócicos (antistreptolisina O e títulos anti-DNAase B), níveis séricos de anticorpos antinucleares (ANA) e níveis séricos de colesterol, bem como uma radiografia de tórax (para determinar sinais de sobrecarga de volume), e ultra-som renal (para diagnosticar anormalidades estruturais renais).
As indicações para encaminhamento a um nefrologista pediátrico incluem o seguinte:
- Persistente nãoproteinúria ortostática
- Abnormal achados de urina
- Hipertensão ou edema
- Proteínas sistêmicas
- Função renal normal ou níveis séricos de eletrólitos
- Estudos de imagem anormais
- História familiar de doença renal
As indicações possíveis para biópsia renal percutânea incluem hematúria microscópica ou macroscópica persistente, hipertensão, aumento da creatinina sérica, hipocomplemia ou histórico familiar de doença renal crônica ou em fase terminal. A biopsia renal também é considerada se houver suspeita de vasculite ANCA (anticorpo anti-neutrofilo citoplasmático).
Diagnóstico diferencial de proteinúria em crianças
| Proteinúria | Proteinúria persistente, proteinúria ortostática, proteinúria persistente, proteinúria isolada |
| Nefrotic-range proteinuria | Síndrome nefrótica de alteração mínima, glomerulosclerose segmentar focal, nefropatia membranosa, glomerulonefrite membranoproliferativa, Nefropatia IgA (rara) |
| Proteinúria + hematúria | Glomerulonefrite pós-infecciosa, nefropatia IgA, glomerulonefrite membranoproliferativa, lúpus nefrite, síndrome de Alport |
| Proteinúria + achados sistêmicos | HSP, HUS, lúpus nefrite, granulomatose de Wegener ou vasculite ANCA, doença de Goodpasture |
Terapia de Proteinúria em Crianças
Proteinúria tangente e ortostática não requerem nenhum tratamento específico. Para crianças com proteinúria ortostática, recomenda-se a monitoração periódica a longo prazo (a cada 6-12 meses) da UMF e pressão arterial.
Para crianças com proteinúria isolada, recomenda-se uma avaliação diagnóstica inicial e completa, monitoração periódica da UMF e pressão arterial, e encaminhamento a um nefrologista pediátrico. Estratégias de redução da proteinúria devem ser consideradas.
O tratamento da proteinúria persistente está centrado no manejo da doença subjacente e na terapia medicamentosa para reduzir a proteinúria.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina (ARBs) podem reduzir a proteinúria. Os inibidores da ECA são úteis como tratamento primário ou adjuvante em pacientes com proteinúria de alto grau ou de gama nefrótica. Estes medicamentos são frequentemente iniciados em crianças com diabetes mellitus, no início da microalbuminúria. Eles têm a vantagem adicional de diminuir a pressão arterial em pacientes hipertensos devido à vasodilatação.
ARBs têm efeitos semelhantes, mas são mais comumente usados em adolescentes devido à falta de evidências suficientes na população pediátrica. A combinação de inibidores da ECA e BRA pode ter vantagens adicionais.
Patientes com sobrecarga de líquidos podem ser tratados com diuréticos. Antagonistas do canal de cálcio ajudam na redução da proteinúria.
Progressão e Prognóstico de Proteinúria em Crianças
Proteinúria transitória é uma condição benigna que se resolve quando os fatores ou condições associadas são tratados. A proteinúria ortostática também é uma condição benigna sem efeitos a longo prazo; entretanto, a progressão para glomerulosclerose pode ocorrer em casos raros.
Prognóstico a longo prazo em crianças com proteinúria isolada é bom; entretanto, ~20% pode estar em risco de doença renal progressiva dentro dos próximos 10 anos.
A restrição de sódio e proteína é aconselhada em pacientes com síndrome nefrótica e proteinúria.
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