Proteinose alveolar pulmonar pulmonar (PAP) é uma doença pulmonar caracterizada por um acúmulo intra-alveolar anormal de material lipoproteinoso derivado de surfactantes.

Em imagens, a PAP está classicamente associada ao padrão louco de pavimentação pulmonar na TC, embora seja uma causa rara deste achado inespecífico.

Epidemiologia

Proteinose alveolar pulmonar é rara e geralmente se apresenta em adultos jovens e de meia idade (20-50 anos de idade) 6,7. O tabagismo está fortemente associado à condição e, nos fumantes, há uma predileção masculina reconhecida (M:F de ~2:1) 6, que está ausente em pacientes não fumantes 4.

Quando a doença se apresenta antes da idade de 1 ano, há associação com a linfoplasia tímica 6,

Apresentação clínica

Apresentação clínica é geralmente com sintomas respiratórios não específicos, como dispneia ou tosse minimamente produtiva. Aproximadamente um terço dos pacientes pode estar assintomático. Em crianças, a apresentação é frequentemente de natureza respiratória menos clara, sendo mais comum a diarréia, vômitos, insucesso no desenvolvimento e até mesmo cianose 6. Os sintomas também podem ser devidos a infecções oportunistas superadicionadas (ver abaixo). Os sinais incluem crepitações na auscultação, taco ou cianose.

Pathology

A compreensão da PAP evoluiu consideravelmente com o tempo.

PAP foi originalmente definida pelos achados histopatológicos da coloração amorfa periódica ácido-schiff (PAS) (+) lipoproteína que preenche os alvéolos, com arquitetura pulmonar de fundo relativamente normal 11. Ao se descobrir que o material da PAS(+) representa resíduos derivados do surfactante pulmonar, ficou claro que a PAP representa um distúrbio de turnover do surfactante 12.

Mais recentemente, múltiplos fatores causais para a PAP foram elucidados. Macrófagos alveolares, a chave para a homeostase surfactante, são regulados pelo fator estimulante granulócito-macrofágico-colônia (GM-CSF). Acredita-se agora que a auto-imunidade adquirida ao GM-CSF é a causa mais comum de PAP em adultos 4,12. Doenças pulmonares concomitantes que provocam a diminuição da função dos macrófagos alveolares também podem levar a uma forma secundária de PAP. Muito mais raramente, as mutações genéticas que fenotípicamente produzem surfactante anormal ou GM-CSF causam uma forma congênita grave de PAP 12.

Assim, a PAP pode ser dividida em três grandes categorias:

  • auto-imune: anteriormente referida como idiopática ou primária, 90% dos casos
    • também denominada adulta ou adquirida
    • anticorpos IgG para GM-CSF
  • secundária: 5-10% se apresenta em indivíduos com outras doenças precipitantes
    • d malignidades hematológicas
      • mais comumente naqueles de origem mielóide 13
        • mais freqüente em pacientes com LMC do que em aqueles AML
    • doença pulmonar inalatória
      • sílica (conhecida como silicoproteinose)
      • óxido de titânio
    • imunodeficiência/imunossupressão (e.por exemplo, VIH/SIDA e após transplante de células estaminais hematopoiéticas 13) com infecção coexistente, por exemplo nocardiose, aspergilose, PCP
  • congénita: 2%
    • apresenta no período neonatal em bebês a termo
    • prognóstico pobre se não tratado (transplante pulmonar)
    • pode ser uma entidade distinta também conhecida como pneumonite crônica da infância
    • devido a uma mutação nos genes que codificam SP-B, SP-C, ou receptor GM-CSF 8,9

Embora a imagem, o lavado brônquico e o exame da expectoração possam sugerir fortemente o diagnóstico, a biópsia pulmonar é por vezes necessária 4,6.

Marcadores
  • Marcadores inflamatórios agudos elevados, por exemplo, lactato desidrogenase (LDH) 4
  • (+) BAL ou anticorpos anti-MGCSF 12

Características radiográficas

Como regra geral, as características radiográficas são frequentemente muito mais graves do que a apresentação clínica sugeriria 6.

Radiografia de tripa

Exames radiográficos são inconclusivos 2. Os achados podem ser variáveis, incluindo 4,6:

  • opacidades pulmonares de batting:
    • opacidades pulmonares centrais simétricas bilaterais com relativa economia de ângulo apical e costofrénico
    • reminiscência de edema pulmonar
    • a aparência mais comum em adultos
  • diffuse small opacidades pulmonares
    • reminiscência de um padrão miliar
    • mais comum em crianças
  • >

  • consolidação difusa extensiva
  • opacidades reticulonodulares

efusões pleurais, cardiomegalia e linfadenopatia geralmente não são características de PAP descomplicada.

TC

Duas principais características caracterizam o aparecimento de proteinose alveolar pulmonar na TCAR:

  1. espessamento suave das linhas interlobulares e intralobulares, e
  2. opacidades do vidro moído

A combinação destas duas características é chamada de padrão de pavimentação louco, que embora altamente característico, não é patognomônico. Além disso, a consolidação pulmonar pode ser evidente.

As alterações pulmonares são de distribuição desigual ou geográfica e podem ter uma predileção de lobo ligeiramente inferior 2,

A opacidade do vidro moído resolve-se tipicamente após o lavado broncoalveolar terapêutico, embora o espessamento septal possa persistir 10.

As constatações de fibrose pulmonar não são típicas do PAP 2 adulto, embora sejam mais comuns na doença neonatal 12.

Tratamento e prognóstico

O tratamento padrão inclui lavagem broncoalveolar terapêutica de pulmão inteiro para remoção de material alveolar, embora seu papel em crianças seja menos certo 6. O suplemento de GM-CSF tem sido utilizado com eficácia variável 12,

O prognóstico é variável, variando de uma melhoria (com tratamento) a um curso crónico e terminal. Uma mortalidade de 2 anos de 30% tem sido relatada em adultos antes do uso rotineiro do lavado broncoalveolar 6. A mortalidade de 5 anos foi agora reduzida para aproximadamente 5% 4. Em crianças, esse número é muito maior devido à eficácia reduzida da lavagem broncoalveolar 6.

Tranplante pulmonar duplo tem sido usado no tratamento da PAP, embora a doença possa voltar 4.

Complicações

  • Infecção superimposta: especialmente com Nocardia asteroides sp. 1, embora haja muitos outros
    • Aspergillus spp
    • Candida spp
    • Cryptococcus neoformans
    • cytomegalovirus (CMV)
    • Histoplasma capsulatum
    • Mycobacterium (tuberculoso e nãotuberculoso)
    • Pneumocystis spp
    • Streptococcus pneumoniae
  • fibrose pulmonar (ocorre em ≈30%)

Diagnóstico diferencial

As considerações diferenciais de mapeamento para padrões específicos incluem:

  • padrão de pavimentação louca
  • opacidades do vidro moído
  • opacidades do vidro moído
  • opacidades pulmonares de batente
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    • edema pulmonar: derrames pleurais e cardiomegalia geralmente ausentes na PAP
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