Punção Lombar: Heading Off the Dreaded Headache

30 Jan 2015

Bioquímicos marcadores no líquido cefalorraquidiano (LCR) estão se mostrando cada vez mais úteis no diagnóstico clínico e pesquisa, mas ter pessoas concordando com uma punção lombar pode ser um desafio, particularmente nos Estados Unidos. Só de pensar nessa agulha, algumas pessoas sentem calafrios na espinha e outras temem a dor de cabeça que por vezes se segue. Existe uma maneira de minimizar esse efeito colateral? Noticiando na Neurologia JAMA de 26 de janeiro, cientistas liderados por Randall Bateman, Escola de Medicina da Universidade de Washington, St. Louis, relatam sobre os métodos de coleta do LCR que podem causar dores de cabeça, logo após o procedimento ou durante a semana seguinte. Enquanto o volume do LCR coletado surgiu como o maior fator, o tamanho da agulha e a postura durante o procedimento também pode contribuir.

“Isto dá boa evidência de que pode haver diferentes fatores que levam a dores de cabeça imediatas versus as mais sérias e de longo prazo”, disse Krista Moulder da WashU.

As dores de cabeça que surgem logo após a torneira podem resultar de uma queda na pressão do LCR devido ao volume puxado do sistema. Isto faz com que os vasos sanguíneos do sistema nervoso central se dilatem temporariamente, pressionando os tecidos sensíveis que envolvem o cérebro, e talvez causando fricção nos nervos cranianos. Deitar-se normalmente alivia o problema. Como o cérebro faz cerca de 20 ml de liquor por hora, ele substitui rapidamente o fluido perdido e essas dores desaparecem rapidamente. Em contraste, pensa-se que uma dor de cabeça que se desenvolve nos próximos dias provém de uma fuga contínua do LCR através de uma laceração na dura-máter – a membrana que envolve a coluna vertebral – embora não seja claro como isto causa dor de cabeça (ver Sakurai et al., 2013). Se o desconforto persistir, uma pessoa pode ser tratada com uma mancha de sangue, onde o médico injecta um bolo do sangue do paciente logo acima da punção para coagular e tapar a fuga.

Para examinar os fatores que levam aos diferentes tipos de dor de cabeça, o primeiro autor Andrés Monserrate, Faculdade de Medicina da Universidade de Porto Rico, San Juan, examinou registros de 338 punções lombares realizadas no estudo observacional Dominantly Inherited Alzheimer Network (DIAN), um ensaio de pesquisa multicêntrico de pessoas em risco de doença de Alzheimer autossômica dominante. O estudo especifica um protocolo para a coleta do LCR, mas permite alguma flexibilidade. Por exemplo, os pacientes podem dar o LCR deitado ou sentados, os pesquisadores podem tirar o LCR com uma agulha de calibre 22 ou 24, e podem inseri-lo em um dos vários pontos. Eles devem coletar um mínimo de 17 ml, embora os volumes neste estudo variem de 3 a 33 ml. Os cientistas acompanharam cada paciente por telefone nos dias após o procedimento.

As 338 pessoas que receberam punções lombares tinham em média 40 anos de idade, variando de cerca de 20 a 70 anos. Cerca de 22% tiveram uma dor de cabeça logo após o procedimento, 17,5% desenvolveram uma após 24 horas, e 4,4% receberam uma punção de sangue. O quanto o LCR foi retirado pareceu ser o maior fator para a dor de cabeça. As dores de cabeça imediatas ocorreram mais frequentemente em pessoas que deram mais de 30 ml, possivelmente por causa da queda rápida da pressão do LCR. A maioria das pessoas que davam menos de 17 ml estava bem logo após a torneira, mas era mais provável que tivesse uma dor de cabeça no dia seguinte. Nesses casos, o LCR pode continuar a vazar através da punção após a retirada da agulha porque a pressão do fluido ainda é relativamente alta, sugeriram os autores. Isto pode impedir que a laceração dural cicatrize. Tomando entre 17 e 30 ml pode ser mais seguro, eles propuseram.

Não surpreende, talvez, que o tamanho da agulha também possa desempenhar um papel. Em comparação com a agulha de calibre 22, a menor calibre 24 foi associada a menos dores de cabeça no geral e não requereu nenhum tratamento com sangue. O buraco menor deixado pela agulha menor pode cicatrizar mais facilmente. Dar LCR em uma posição sentada também tendeu para maiores taxas de dor de cabeça imediata, possivelmente porque a queda na pressão do LCR é mais pronunciada na posição vertical.

Vários estudos colocaram a incidência de dor de cabeça após punção lombar entre 0.1 e 36 por cento (ver Jabbari et al., 2013), e os números relatados aqui estão dentro desse intervalo. Um estudo prospectivo recente rastreou complicações após punção lombar em 689 pacientes de unidades de memória na Espanha, encontrando uma incidência de 24,8% de dor de cabeça (ver Alcolea et al., 2014). Eles descobriram que a idade mais jovem e o uso de agulhas cortantes – que cortam através do tecido, em vez de espalhá-lo associado a um risco mais elevado – é mais baixa e mais aberta.

Relatórios de baixa incidência provavelmente incluem participantes mais velhos, cujo risco de dor de cabeça com punção lombar é geralmente menor, concordou o pesquisador (ver van Oosterhout et al., 2013). Por exemplo, um estudo na Suécia relatou que apenas 2,6% das 1.089 pessoas com idade média de 70 anos tiveram dores de cabeça após uma punção lombar (ver Zetterberg et al., 2010). Henrik Zetterberg, da Universidade de Gotemburgo, que foi co-autor do estudo, acrescentou que os pesquisadores pediram aos pacientes que ligassem de volta para relatar quaisquer sintomas, em vez de acompanharem cada um individualmente. Embora isso pudesse ter subestimado a incidência real, o acompanhamento usado no presente trabalho poderia levar a falsos positivos, ele escreveu para Alzforum. Ele observou que o estudo corrobora a segurança das punções lombares e que até 30 ml parece razoável tomar. Essa quantidade permitirá mais pesquisas sem aumento de custo, ele observou.

Cynthia Carlsson, Universidade de Wisconsin, Madison, achou que a freqüência da dor de cabeça após 24 horas parecia alta em comparação com a taxa de 2% que ela vê em sua instituição, onde os participantes têm em média cerca de 52 anos de idade. Ela sugeriu que uma agulha ainda menor, de calibre 25, e o uso de aspiração suave em vez de depender da gravidade, reduz o tempo que a agulha perfura no espaço subaracnoideo e, portanto, diminui a chance de um rasgo dural. Ela disse que a maioria dos participantes de seu estudo não tem Alzheimer, e que talvez algo sobre a patologia da doença de Alzheimer possa aumentar o risco de dor de cabeça. “Avaliar esses procedimentos em várias populações nos ajudará a chegar a abordagens de coleta padronizadas, que podem diferir dependendo da idade ou presença da doença”, disse ela ao Alzforum.

“Todo estudo que demonstra a tolerabilidade e segurança da punção lombar é um enorme benefício para o campo”, disse Moulder. Embora os académicos o considerem seguro, muitos pacientes e até mesmo médicos hesitam em usá-lo. Este artigo demonstra que a grande maioria dos pacientes não tem efeitos colaterais, observou Moulder. Liderado por John Morris, também da WashU, e Walter Kukull, da Universidade de Washington, Seattle, Moulder está realizando um estudo prospectivo para examinar a incidência de complicações após a punção lombar de vários centros nos Estados Unidos (ver webinar de agosto de 2010). Eles irão considerar o estado cognitivo do paciente, a atitude do paciente e do médico, o tipo de agulha utilizada, a coleta do líquor por aspiração ou gravidade e a experiência do médico. Eles planejam apresentar seus resultados preliminares na próxima Conferência Internacional da Alzheimer’s Association -Gwyneth Dickey Zakaib

Citações do Webinar

1. Recurso inexplorado? Novo Estudo para Impulsionar a Aceitação da Análise do QCA 20 Set 2010

Citações da Conferência

1. Conferência Internacional da Associação Alzheimer 2015 8 Set 2014

Citações de Papel

1. Sakurai K, Matsukawa N, Okita K, Nishio M, Shimohira M, Ozawa Y, Kobayashi S, Yamawaki T, Shibamoto Y.Fuga de líquido cefalorraquidiano relacionado com a punção lombar na mielografia por ressonância magnética: é um achado clinicamente significativo? BMC Anesthesiol. 2013 Oct 27;13(1):35. PubMed.
2. Jabbari A, Alijanpour E, Mir M, Bani Hashem N, Rabiea SM, Rupani MA.Post puncture headache, um problema antigo e novos conceitos: revisão de artigos sobre fatores predisponentes. Caspian J Intern Med. 2013;4(1):595-602. PubMed.
3. Alcolea D, Martínez-Lage P, Izagirre A, Clerigué M, Carmona-Iragui M, Alvarez RM, Fortea J, Balasa M, Morenas-Rodríguez E, Lladó A, Grau O, Blennow K, Lleó A, Molinuevo JL.Viabilidade da punção lombar no estudo dos biomarcadores do líquido cefalorraquidiano para a doença de Alzheimer: um estudo multicêntrico em Espanha. J Alzheimer Dis. 2014;39(4):719-26. PubMed.
4. van Oosterhout WP, van der Plas AA, van Zwet EW, Zielman R, Ferrari MD, Terwindt GM.Postdural puncture headache in enxaquecas e indivíduos sem dor de cabeça: um estudo prospectivo. Neurologia. 2013 Mar 5;80(10):941-8. Epub 2013 Fev 6 PubMed.
5. Zetterberg H, Tullhög K, Hansson O, Minthon L, Londos E, Blennow K. Baixa incidência de dor de cabeça pós-punção lombar em 1.089 pacientes consecutivos em clínicas de memória. Eur Neurol. 2010;63(6):326-30. PubMed.

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