Quais são as causas de falha da operação da Nissen?
HJ. Stein, J.R. Siewert, H. Feussner (Munique)
Nissen fundoplication tornou-se o mais popular dos procedimentos anti-refluxo em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico. Séries recentes mostram um sucesso de longo prazo
taxa de mais de 90% com este procedimento. Isto é superior a qualquer opção de tratamento médico atualmente disponível .
Falha da fundoplicação Nissen ocorre quando o paciente, após o reparo, experimenta sintomas persistentes ou recorrentes de refluxo, é incapaz de engolir normalmente, ou sofre de desconforto abdominal superior ou outros sintomas gastrointestinais. A avaliação destes sintomas e a seleção dos pacientes que necessitam de cirurgia continua sendo um problema desafiador.
Recorrência ou persistência dos sintomas de refluxo (ou seja, azia e regurgitação) e disfagia persistente pós-operatória são os indicadores mais comuns de fracasso da fundoplicação de Nissen. Sintomas recorrentes ou persistentes de refluxo e/ou disfagia ocorrem em cerca de 8% dos pacientes após a fundoplicação de Nissen. Em uma série de 50 pacientes que necessitaram de reoperação após uma Nissen fundoplication falhada, a azia e regurgitação foram os sintomas mais comuns. A prevalência de disfagia persistente mostrou uma diminuição acentuada após 1983 (Fig. 1). Isto pode refletir uma mudança nas técnicas operatórias e uma subseqüente mudança nas razões de falha do procedimento anti-refluxo nos últimos 20 anos. A perda de peso e a chamada síndrome do inchaço de gás foram uma causa rara de falha antes e depois de 1983 (Fig. 1).
A qualidade, intensidade e curso temporal dos sintomas dos pacientes não podem ser usados com frequência para determinar a causa da falha. Um trabalho de diagnóstico completo é essencial em cada paciente. Isto inclui radiografia de contraste e endoscopia do trato gastrointestinal superior, bem como exames funcionais. A roentgenografia de contraste pode identificar a presença, o estado e a localização do invólucro. Em geral, a radiografia de contraste com gravação de movimento (isto é, cine- ou fluoroscopia vídeo) é preferível às andorinhas de bário padrão para delinear alterações na anatomia causadas pelo procedimento cirúrgico anterior. A endoscopia com biópsia é essencial para avaliar a presença de esofagite. Além disso, o estado da fundoplicação pode ser determinado observando-se o típico
Figure I. Apresentando sintomas de pacientes que necessitaram de um procedimento anti-refluxo antes e depois de 1993.
“Nissen nipple” em retroflexão do endoscópio . Manometria e monitoramento do pH esofágico 24-h são necessários para avaliar a função do esfíncter esofágico inferior, avaliar anormalidades motoras do corpo esofágico e quantificar objetivamente a presença e quantidade de refluxo gastroesofágico. Desnervação gástrica e distúrbios de esvaziamento devem ser avaliados com técnicas cintilográficas .
Os sintomas de refluxo pós-operatório persistente ou recorrente são geralmente devidos a um colapso do reparo e podem ser tratados por um procedimento anti-refluxo repetido ou terapia de supressão de ácido. Em contraste, a disfagia pós-operatória ou uma combinação de sintomas de disfagia e refluxo pode ser devida a uma miríade de causas que incluem um envoltório muito apertado, um envoltório escorregadio, um envoltório que foi colocado muito baixo ao redor do estômago proximal, o desenvolvimento de uma restrição, a presença de uma desordem motora do corpo esofágico, ou uma combinação destes fatores (Fig. 2). Estas situações frequentemente não podem ser resolvidas por uma simples redo fundoplication .
A ruptura do envoltório tornou-se a causa mais comum de falha nos últimos 10 anos. Ocorre frequentemente cedo durante o curso pós-operatório . Isto reflecte o uso generalizado de material de sutura absorvível quando se cria o embrulho. A técnica de sutura inadequada (i.e., a mordida inadequada do tecido) e a mobilização insuficiente do fundo pode também contribuir para a ruptura do invólucro.
A criação de um invólucro demasiado apertado ou demasiado longo é manifestada por disfagia persistente que começa imediatamente após o procedimento anti-refluxo. A manometria pós-operatória nestes pacientes mostra um esfíncter de alta pressão que não relaxa ao engolir.
Figure 2. Representação esquemática dos motivos de falha da fundoplicação Nissen: A) ruptura do invólucro; B) invólucro muito apertado e muito longo; C) “Nissen escorregadio”; D) invólucro ao redor do estômago; E) denervação gástrica.
Manometria ocasionalmente pode também demonstrar contrações simultâneas no corpo esofágico nestes pacientes. A criação de um envoltório muito apertado ou muito longo era uma causa comum de falha antes de 1983. Isto era devido a uma má percepção do mecanismo de ação de uma fundoplicação. Uma maior consciência dos princípios de construção de uma fundoplicação (ou seja, mobilização fúndica cuidadosa e construção de um invólucro curto e solto ao redor de uma grande bougie) resultou em uma diminuição marcada de invólucros muito apertados ou muito longos nos últimos anos .
O chamado fenômeno telescópio ou “Nissen escorregadio” se desenvolve quando a parte proximal do estômago desliza através do invólucro . Uma predisposição para o fenômeno telescópico ocorrer é mais freqüentemente criada no momento da cirurgia quando o fundo do estômago não é mobilizado, ou quando o encurtamento esofágico não reconhecido e a mobilização inadequada do esôfago levam a um envoltório do estômago ao redor do estômago, em vez de estômago ao redor do esôfago inferior. Nesta situação, disfagia e azia estão presentes imediatamente após a cirurgia devido a uma obstrução parcial e refluxo do estômago proximal produzindo ácido que fica acima do envoltório.
Deslizamento do envoltório também pode ocorrer gradualmente durante o período pós-operatório se as suturas não forem passadas através da parede do esôfago ou cárdia. Esses pacientes geralmente se queixam de azia e disfagia que ocorrem após um intervalo pós-operatório livre de sintomas.
Sintomas de denervação gástrica (ou seja, plenitude abdominal, meteorismo, esvaziamento retardado e/ou diarréia) resultam de danos ao nervo vago durante a cirurgia anti-refluxo. Com uma técnica cirúrgica meticulosa, a lesão vagal pode ser completamente evitada.
Selecção inadequada da paciente também levará à insatisfação da paciente no pós-operatório. Isto ocorre mais freqüentemente quando a operação foi realizada por sintomas na ausência de documentação objetiva da doença, ou quando a presença de um distúrbio motor esofágico grave (isto é, acalasia) não é percebida. Uma avaliação cuidadosa com monitoramento do pH esofágico 24 horas e manometria em todos os pacientes, antes de considerar a cirurgia anti-refluxo, minimizará a incidência de tais problemas.
Esta análise dos motivos de falha da fundoplicação de Nissen indica que vários fatores são essenciais para um resultado bem sucedido após a fundoplicação. Estes são: 1) a identificação e seleção cuidadosa dos pacientes que podem se beneficiar da cirurgia anti-refluxo; 2) uma técnica cirúrgica meticulosa; e 3) um bom entendimento dos princípios da cirurgia anti-refluxo. A atenção a estes fatores evitará falhas na maioria dos casos.
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