Rejeição pode ocorrer quando o corpo reconhece o coração como “não parte de mim; um invasor” e tenta se livrar dele. O corpo “rejeita” o coração. A rejeição pode ocorrer a qualquer momento após o transplante, mas é mais comum nas primeiras semanas. A monitorização para a rejeição requer, na verdade, um acompanhamento ao longo da vida. Mas enquanto seu filho estiver na UTI, isto incluirá um exame físico e eletrocardiograma diariamente, além de exames de sangue e radiografias torácicas frequentes, e pelo menos um ecocardiograma. Seu filho também pode ter um cateterismo cardíaco com biópsia miocárdica para procurar rejeição antes de receber alta do hospital. Durante esse exame, um cateter com um pequeno dispositivo na ponta é inserido através de uma veia na virilha ou no pescoço e vários pequenos pedaços do músculo cardíaco são retirados para serem examinados ao microscópio. A rejeição é tratada com doses muito altas de medicamentos imunossupressores por um curto período de tempo.
Rejeição aguda
Rejeição aguda é uma reação inflamatória envolvendo o músculo cardíaco. Os sintomas de um episódio de rejeição leve são frequentemente vagos ou ausentes. Eles podem incluir letargia, retenção de água, ganho de peso e febre. Estes sintomas, contudo, também estão presentes durante as infecções e como efeitos secundários dos medicamentos, o que muitas vezes torna o diagnóstico mais difícil. A rejeição aguda moderada ou grave geralmente causa mais sintomas. Batimentos cardíacos irregulares, alterações na pressão sanguínea, tonturas e falta de ar costumam ocorrer. Notifique o Transplant Office se o seu filho experimentar algum desses sintomas para que o diagnóstico adequado possa ser feito e o tratamento iniciado prontamente.
Como os sintomas de rejeição aguda precoce são muitas vezes vagos e nem sempre presentes, a triagem de rotina é realizada. Os eletrocardiogramas, radiografias de tórax, exames de sangue e biópsias cardíacas e/ou ecocardiogramas são feitos com freqüência imediatamente após o transplante e diminuem a freqüência com o tempo. Desses exames, a biópsia cardíaca ou ecocardiograma é a única maneira precisa de verificar a rejeição (ver “Biópsia cardíaca”). Algumas vezes um eletrocardiograma ou radiografia de tórax pode sugerir rejeição, mas uma biópsia cardíaca ou ecocardiograma é a única maneira definitiva de verificar a rejeição neste momento.
Embora a rejeição aguda possa ocorrer a qualquer momento após o transplante, ela ocorre mais comumente nos primeiros três a seis meses. Durante este tempo, doses de medicamentos imunossupressores são deliberadamente altas. Conforme o corpo se ajusta ao novo coração, as doses vão diminuindo. Um ano após o transplante, o paciente transplantado estará tomando doses estáveis desses medicamentos. A rejeição aguda após este tempo é incomum, mas pode acontecer e acontece a qualquer momento após o transplante.
Para reduzir o risco de rejeição aguda, todos os medicamentos devem ser tomados conforme prescrito. Se a medicação não for tomada após o transplante, seja uma semana ou dez anos depois, o corpo irá rejeitar o coração.
Se ocorrer rejeição aguda moderada ou grave, o seu filho será internado no hospital. O tratamento é com esteróides intravenosos (Prednisona). Biópsias/ecocardiogramas são realizados com freqüência até que a rejeição seja resolvida. Se os esteróides não tratarem a rejeição eficazmente, outros medicamentos mais potentes podem ser administrados. A rejeição é muito grave e deve ser tratada o mais rápido possível.
Rejeição vascular crônica
Rejeição vascular crônica é diferente da forma aguda, pois envolve as artérias coronárias (vasos sanguíneos do coração). Você pode ouvir a rejeição crônica referida como “aterosclerose acelerada do enxerto”. Uma explicação simples é que as artérias coronárias se estreitam com uma acumulação de colesterol, plaquetas e coágulos sanguíneos. As artérias estreitas permitem que menos oxigênio seja fornecido ao coração, aumentando as chances de um infarto do miocárdio. Os sintomas podem incluir inchaço e falta de ar com atividade, e um declínio gradual na tolerância ao exercício pode ser notado.
Felizmente, o paciente transplantado não experimentará o sintoma mais comum de infarto do miocárdio – angina ou dor. A falta de dor faz com que seja necessário verificar rotineiramente a presença de rejeição vascular crônica.
Rejeição vascular crônica pode ser detectada através do uso de um angiograma. A rejeição vascular crônica geralmente não aparece antes de seis meses pós-transplante e é mais comum após dois a três anos.
Para reduzir o risco de rejeição vascular crônica, é importante seguir uma dieta baixa em gordura e colesterol. Seguir esta dieta pode diminuir o nível de colesterol e triglicérides na corrente sanguínea, reduzindo a quantidade disponível para ser depositada nas artérias coronárias. Persantina ou aspirina, ambos anticoagulantes leves, também são prescritos para permitir que o sangue flua suavemente através das artérias coronárias.
Biópsia do coração
Uma biópsia cardíaca será feita inicialmente a cada duas semanas durante as primeiras doze semanas, mensalmente durante os três meses seguintes aos nove meses e um ano após o transplante para verificar a rejeição. O procedimento é feito como um ambulatório e leva cerca de uma hora.
Sua criança será levada ao laboratório de cateterismo cardíaco e receberá anestesia geral. Um cateter, ou tubo, é enfiado através de uma grande veia do pescoço ou virilha na câmara ventricular direita do coração. Através deste tubo, um fio com uma pinça na extremidade é enfiado no coração onde extrai seis a oito pedaços de músculo cardíaco, cada um não maior que uma ponta de pino. A remoção destes pedaços não danifica o coração. Ocasionalmente, o coração irá exibir algumas batidas irregulares durante este procedimento, mas isto normalmente desaparece após o músculo cardíaco não estar mais irritado pelo beliscão. Após a obtenção das amostras, o cateter é removido, a pressão é mantida sobre o local durante 20 minutos para controlar qualquer potencial sangramento e um penso rápido é aplicado no local de inserção. As amostras da biópsia são enviadas a um patologista que as examina ao microscópio e determina se o coração transplantado está em rejeição.
A biópsia cardíaca ou endomiocárdica (BEM) é reconhecida como a medida mais eficaz para o diagnóstico da rejeição no paciente de transplante cardíaco, assim como o tratamento pós-tratamento da rejeição.
O desenvolvimento da técnica de BEM para monitorar a rejeição contribuiu para o sucesso atual do transplante cardíaco. A avaliação da rejeição pela EMB é essencial para o manejo clínico. As BEM são realizadas rotineiramente em intervalos frequentes durante o pós-operatório precoce, quando a rejeição aguda é mais freqüente, e depois em intervalos menos freqüentes, mas regulares.
Escala de classificação da biópsia cardíaca
Grade O (No Acute Rejection)
Grade 0 é usada quando não há evidência de rejeição aguda ou dano celular nas amostras da biópsia. Não é necessário alterar a medicação.
Grade 1R (Focal, Rejeição Aguda Suave)
Grade 1R representa uma maior resposta do sistema imunológico sem dano celular. Um ou mais pedaços do tecido da biópsia podem estar envolvidos. Não é necessário alterar a medicação.
Grade 2R (Rejeição Aguda Moderada)
Grade 2 uma resposta ainda maior do sistema imunológico com possíveis danos celulares. Um ou mais pedaços de tecido da biópsia podem estar envolvidos. Pelo menos três dias de hospitalização e esteróides intravenosos serão usados para tratar esta rejeição.
Grade 3R (Rejeição Aguda Difusa, Borderline Severe Acute Rejection)
Grade 3R representa uma maior resposta do sistema imunológico e um processo inflamatório dentro de vários pedaços de tecido da biópsia. Os danos celulares estão presentes. Inchaço, hemorragia e vasculite também podem estar presentes. Mais uma vez, será utilizada a hospitalização com administração de esteróides intravenosos. Outros agentes anti-rejeição são usados se a rejeição for resistente aos esteróides.
Se a rejeição moderada ou severa for diagnosticada, ela é tratada com terapia com esteróides intravenosos, usando Solumedrol, e então usando esteróides orais para reduzir eficientemente a dosagem.
Quando for descoberta uma rejeição de grau 2 ou 3, seu filho precisará fazer outra biópsia em 2 semanas para que possamos determinar se a rejeição desapareceu. A maioria das crianças é colocada em um cone de prednisona oral que terminará pouco antes da sua próxima biópsia.
