Retornar a Jogar Após Concussão É Passo a Passo Processo

De acordo com a mais recente declaração de consenso internacional sobre concussão no desporto, voltar a jogar (RTP) depois de uma criança ou adolescente sofrer uma concussão desportiva deve ser um processo passo a passo, graduado, de exercício limitado, que pode começar após um período inicial de 24-48 horas de repouso físico e cognitivo relativo:

Etapa	Atividade	Objetivo
1. Actividade com sintomas limitados*	Atividades diárias que não provocam sintomas	Reintrodução gradativa do trabalho/actividades escolares
2. Exercício aeróbico ligeiro	Ciclismo ambulante ou estacionário a ritmo lento a médio. Sem treino de resistência	Ritmo cardíaco acelerado
3. Exercício específico do desporto	Exercícios de patinagem no hóquei no gelo, exercícios de corrida no futebol. Sem actividades de impacto na cabeça	Adicionar movimento
4. Exercícios de treino sem contacto	Progressão para exercícios de treino mais duros, por exemplo, exercícios de passagem no futebol e hóquei no gelo; pode iniciar um treino de resistência progressiva	Exercício, coordenação e aumento do pensamento
5. Prática de contato completo	Após a liberação médica, participar de atividades normais de treinamento	Restabelecer a confiança e permitir que a equipe técnica avalie habilidades funcionais
6. Voltar ao jogo	Jogo normal

• 24 horas entre etapas: Geralmente, cada passo deve levar pelo menos 24 horas, de modo que, assumindo que o atleta não sofra uma recorrência de sintomas de concussão em repouso ou com exercício à medida que avança no programa de exercícios, poderá voltar aos esportes em cerca de uma semana após os sintomas terem desaparecido.
• Devolver se os sintomas voltarem: Se o estudante-atleta experimentar uma recorrência de sintomas de concussão durante qualquer uma das etapas, terá de voltar ao nível anterior em que estava livre de sintomas, e tentar progredir novamente após um período adicional de 24 horas de repouso.
• Período de espera de 7 dias antes de começar, na ausência de testes neurocognitivos. Na ausência de testes diários por um profissional de saúde com experiência em concussão (treinador atlético certificado, médico da escola/equipa/escola/ medicina do esporte, neuropsicólogo) para liberar um estudante-atleta para iniciar o protocolo de retorno graduado, um estudante-atleta deve observar um período de repouso/recuperação de 7 dias antes de iniciar o protocolo. Isto significa que, para tais atletas, o retorno ao esporte levará pelo menos duas semanas. Alguns dos principais especialistas em concussão, incluindo a Dra. Rosemarie Scolaro Moser, uma neuropsicóloga de concussão desportiva apresentada no documentário MomsTEAM PBS, The Smartest Team: Tornar o futebol do liceu mais seguro, recomendar que crianças e adolescentes tirem um mínimo de três semanas de férias antes de voltarem aos desportos depois de uma concussão.

De acordo com os dados divulgados em março de 2016 pela Associação Nacional de Instrutores Atléticos, 44% dos estados agora exigem que um protocolo graduado de retorno ao esporte composto de pelo menos cinco etapas (com não mais que duas etapas ocorrendo em um dia) seja implementado para os atletas que retornam à atividade após uma concussão, o que representa uma melhora de 24% em relação ao ano letivo de 2014-2015.

Califórnia recentemente tornou-se o primeiro estado a impor um período mínimo de 7 dias de espera após uma concussão antes do retorno ao esporte para atletas interescolares, e a exigir a conclusão bem sucedida de um protocolo de exercícios de retorno ao esporte supervisionado por um profissional de saúde que só pode começar quando um estudante-atleta não estiver mais experimentando sintomas de concussão.

Embora muitas das leis de segurança contra a concussão desportiva juvenil aprovadas pelos estados desde 2009 contenham uma linguagem ampla que permite a qualquer “profissional de saúde qualificado” tomar a decisão de retorno ao jogo, estudos mostram que muitos médicos de cuidados primários (10) não possuem a perícia necessária para tomar decisões de retorno ao jogo. Como eles têm mais treinamento e experiência em diagnóstico e gerenciamento de concussão, treinadores esportivos certificados, médicos de equipe e neuropsicólogos são geralmente os mais qualificados para decidir quando é seguro para um atleta voltar a jogar.

Os especialistas advertem que, enquanto se estima que 80 a 90% das concussões cicatrizam espontaneamente nos primeiros 7 a 10 dias, as crianças e adolescentes podem necessitar de um período de descanso mais longo e/ou um período prolongado de exercício sem contacto do que os adultos, porque o seu desenvolvimento cerebral faz com que tenham uma resposta fisiológica à concussão diferente da dos adultos e demoram mais tempo a recuperar, e têm outros factores de risco específicos, tais como o risco de síndrome do segundo impacto.

Um número de estudos recentes sugere que adolescentes concussões, talvez até mais do que atletas mais jovens e mais velhos, demoram mais tempo a recuperar sua função cognitiva plena e devem ser mantidas fora de jogo por mais tempo. Um estudo descobriu que adolescentes concussos têm dificuldade em recuperar a capacidade de pensamento de alto nível após uma lesão e podem requerer uma recuperação prolongada antes que a recuperação completa da chamada “função executiva” seja alcançada, com pesquisadores da Universidade de Oregon e da Universidade de British Columbia descobrindo que a função executiva foi interrompida em adolescentes concussos por até 2 meses após a lesão, quando comparada a sujeitos saudáveis de controle.

Não-conformidade é um problema sério

No seu desejo de regressar ao campo de jogo, no entanto, alguns atletas do ensino secundário não cumprem as directrizes de regresso ao jogo. Um estudo de 2009 (4) realizado por pesquisadores do Nationwide Children’s Hospital em Columbus, Ohio, por exemplo, descobriu que pelo menos 40,5% e 15,0% dos atletas que sofreram concussões voltaram a jogar prematuramente sob as já ultrapassadas diretrizes da Academia Americana de Neurologia (AAN) e as atuais diretrizes de retorno ao campo de Zurique.

Um estudo de 2011, no entanto, mostrou pela primeira vez o importante papel desempenhado pelos testes neuropsicológicos computadorizados na avaliação das concussões e nas decisões da RTP. Os atletas que tinham feito um teste neuropsicológico computadorizado ImPACT de pré-temporada e fizeram o teste ImPACT novamente após a suspeita de concussão tinham menos probabilidade de voltar a jogar no mesmo dia e menos probabilidade de voltar a jogar dentro de uma semana após a lesão do que os três em cada quatro atletas lesionados que não se submeteram a esse teste.

Os autores sugeriram três possíveis razões:

1. que os testes computadorizados são mais confiáveis para avaliar se o funcionamento cognitivo de um atleta voltou à linha de base do que a auto-relatação por atletas de sinais e sintomas (o que, no interesse de um rápido retorno ao jogo, um atleta pode desistir ou deixar de relatar completamente) (hipótese que foi confirmada em um estudo mais recente;
2. que o uso de tais testes por aqueles que fornecem o manejo de concussão leva-os a serem mais conservadores nas decisões de retorno ao jogo; e
3. que os testes neurocognitivos são usados com mais freqüência em casos de concussões graves que requerem tempos de recuperação prolongados antes do retorno ao jogo.

Teste neurocognitivo pós-exercício recomendado

Um estudo de 2013 de estudantes-atletas concussas que não relataram sintomas e retornaram à linha de base em testes neurocognitivos computadorizados realizados antes de iniciar o protocolo de retorno graduado ao esporte, descobriu que mais de um quarto (27,7%) exibiu declínios na memória verbal e visual nos testes após exercício moderado.

Os achados levaram o neuropsicólogo Neal McGrath, Ph.D. of Sports Concussion New England e seus colegas a recomendar que os testes neurocognitivos se tornassem um “componente integral do protocolo de avaliação pós-exercício do treinador atlético e que os estudantes-atletas não deveriam ser liberados para atividade de contato total até que fossem capazes de demonstrar estabilidade, particularmente no funcionamento da memória, nesses testes pós-exercício de concussão neurocognitiva”.”

“Dada a natureza não confiável dos sintomas auto-relatados em atletas, um grupo tipicamente motivado a retornar ao jogo e minimizar os sintomas, a sensibilidade dos testes neurocognitivos computadorizados à recuperação incompleta e a importância de identificar quaisquer indicadores que um atleta possa não permanecer estável em seu funcionamento básico antes de retornar à ação esportiva de contato, o teste neurocognitivo pós-exerção parece ser uma ferramenta lógica a ser considerada”.

“Nosso pensamento”, disse McGrath, “é que como se sabe que o exercício físico causa recorrência de sintomas em alguns atletas que podem não estar totalmente recuperados”, e como os testes neurocognitivos demonstraram revelar déficits cognitivos persistentes em atletas que dizem ou sentem que estão livres de sintomas (6) qualquer declínio significativo nos resultados dos testes cognitivos pós-exercício para aqueles atletas que atingiram o ponto de se sentirem totalmente livres de sintomas, com resultados neurocognitivos em repouso que estão de volta à linha de base, indicaria que é necessário mais tempo de recuperação antes de retornar à ação esportiva de contato. Seguiremos esses atletas até que seus escores de testes neurocognitivos pós-exercício permaneçam estáveis nos níveis basais antes de liberá-los para voltar a jogar”.

As jovens atletas tendem a considerar apenas um pequeno subconjunto de seus potenciais sintomas quando relatam sua recuperação ou dizem que estão “de volta ao normal” após a concussão (6) é necessário ter cuidado ao considerar os sintomas auto-relatados pelos atletas em suas decisões de retorno ao jogo, e o mesmo cuidado é necessário ao confiar apenas nos escores dos testes neurocognitivos que voltaram ao normal antes do início do protocolo de exercícios graduados.

Indeed, um estudo recente com estudantes-atletas concussas que não relataram sintomas e retornaram à linha de base em testes neurocognitivos computadorizados realizados antes de iniciar o protocolo de exercício graduado, descobriu que mais de um quarto exibiu quedas na memória verbal e visual nos testes após o exercício moderado, o que leva a recomendar que os estudantes-atletas não sejam liberados para atividade de contato total até que sejam capazes de demonstrar estabilidade, particularmente no funcionamento da memória, nos testes de concussão neurocognitiva realizados após o início do protocolo de exercício. Enquanto este foi apenas um estudo, testes neurocognitivos pós-exercício adicionais podem eventualmente tornar-se uma parte importante do protocolo RTP.

* Esta é uma mudança significativa do protocolo RTP recomendado em declarações de consenso anteriores, todas elas recomendando que os atletas descansem até ficarem livres de sintomas antes de iniciar o protocolo de exercício graduado.

1. McCrory P , Meeuwisse W , Dvořák J , et al Consensus statement on concussion in sport-a 5th International conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med 2017;51:838-47.doi:10.1136/bjsports-2017-097699

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4. Yard EE, Comstock RD. Conformidade com as diretrizes de retorno ao jogo após concussão em atletas do ensino médio dos EUA, 2005-2008. Injeção Cerebral. 2009:23(11):888-98.

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11. Howell D, Osternig L, Van Donkelaar P, Mayer U, Chou L. Effects of Concussion on Attention and Executive Function in Adolescents (Efeitos da Concussão na Atenção e Função Executiva em Adolescentes). Exercício Esportivo Med Sci. 2013;45(6):1023-1029.