Systole

Auscultação

Auscultação completa requer que o examinador siga uma regra simples: ouvir um som de cada vez. Os componentes a serem avaliados ou avaliados para estarem presentes incluem S1, S2, S3, S4, clique de ejeção, estalido de abertura, fricção pericárdica e sopro (sistólico, diastólico, contínuo). Algumas lesões cardíacas congênitas podem produzir múltiplos sons anormais e sopros, sendo necessário um sistema de auscultação para que todos os dados disponíveis sejam coletados e um diagnóstico confiável seja feito. Por exemplo, um sopro sistólico suave na borda superior esquerda do esterno pode representar um sopro de fluxo inocente. Se também houver um split S2 amplamente fixo, o sopro pode representar um defeito do septo atrial, ou se houver um clique variável de ejeção sistólica na mesma região, o sopro pode representar estenose pulmonar valvar.

Para que a ausculta seja completada, o ambiente e as ferramentas adequadas devem ser utilizados. A sala de exame deve ser silenciosa, sem ruídos estranhos do paciente, familiares, ou sistema de aquecimento ou ar condicionado. O estetoscópio deve ter uma campainha para detectar sons de baixa frequência e um diafragma para sons de alta frequência. Em bebês, um diafragma de tamanho adulto cobre a maior parte do precórdio para que uma versão de tamanho pediátrico ajude na localização dos sons. A tubulação não deve ter mais de 16 a 18 polegadas com um diâmetro de 1/8 polegadas. Não deve haver vazamento do pedaço do tórax para o ouvido, para que a transmissão do som seja otimizada.19 O paciente deve ser avaliado em mais de uma posição, incluindo supino, sentado e em pé, dependendo do diagnóstico, pois alguns sons cardíacos mudam ou são mais facilmente apreciados com diferentes posturas do paciente.

Som do Primeiro Coração (S1). O S1 é produzido pelo fechamento da valva mitral e tricúspide e coincide com o complexo QRS no eletrocardiograma (Fig. 11-2). O S1 é geralmente percebido como um som único porque os componentes mitral e valvar tricúspide são quase simultâneos.20 Na faixa etária pediátrica, entretanto, alguns pacientes podem ter um S1 sensivelmente dividido, que normalmente é mais facilmente detectado sobre a área tricúspide na borda esternal inferior esquerda. Se a fenda for detectada no ápice, deve-se considerar um clique de ejeção sistólica precoce associado a uma valva aórtica bicúspide, podendo ser necessário o ecocardiograma para diferenciação. A S1 também pode ser dividida no bloqueio do ramo direito devido ao atraso no fechamento da valva tricúspide.21

A intensidade de S1 é aumentada nos estados de débito cardíaco elevado, devido à maior velocidade de fechamento da cúspide e nas condições associadas à maior excursão da valva mitral durante o fechamento, incluindo intervalo PR curto e estenose mitral leve (porque a pressão atrial esquerda elevada mantém a valva em uma posição mais aberta). A intensidade de S1 é diminuída em condições associadas a baixo débito cardíaco, pressão diastólica final ventricular elevada, regurgitação mitral devido a falha de coaptação valvar, ou diminuição da excursão valvar presente em pacientes com intervalo PR prolongado ou estenose mitral grave.20 Pacientes com bloqueio cardíaco completo têm intensidade variável de S1,2

Segundo som cardíaco (S2). S2 é produzido pelo fechamento das válvulas semilunares e é tipicamente mais apreciado na borda esternal superior esquerda. A qualidade do S2 produz informações importantes sobre a fisiologia cardíaca e fornece uma estrutura para o restante do exame auscultatório. A valva pulmonar normalmente se fecha após a valva aórtica devido ao relativo atraso na ativação elétrica do ventrículo direito e impedância pulmonar inferior. O ciclo respiratório tem efeitos diferentes sobre as circulações pulmonares e sistêmicas. A inspiração aumenta o retorno venoso ao coração direito e diminui a impedância pulmonar, o que prolonga a sístole ventricular direita e reduz o retorno venoso pulmonar ao coração esquerdo, o que encurta a sístole ventricular esquerda. Durante a inspiração, os componentes da valva aórtica e pulmonar da S2 se dividem em cerca de 0,05 segundos. Estes efeitos são revertidos na expiração, de modo que o S2 normalmente se torna único. A detecção da divisão do S2 é sempre um desafio. Se a fenda é facilmente detectada, a fenda é frequentemente ampla. Em bebês com taquicardia e taquipneia, a correlação de S2 com o ciclo respiratório é impossível. O melhor que o examinador pode fazer é detectar variabilidade com uma fenda presente em algumas batidas e não em outras.

A fenda S2 amplamente fixa ocorre com lesões de sobrecarga de volume ventricular direito, a mais comum das quais é defeito do septo atrial. As condições menos comuns de conexão anômala total ou parcial das veias pulmonares ou grande malformação arteriovenosa podem produzir uma característica semelhante. Nessas condições, a sobrecarga de volume ventricular direito persistente retarda o fechamento da valva pulmonar de modo que a fenda seja maior que 0,05 segundos, muitas vezes até 0,10 segundos. Ampla fenda inspiratória com variação respiratória ocorre com bloqueio do ramo direito, estenose pulmonar ou dilatação idiopática da artéria pulmonar principal devido à ativação retardada ou contração prolongada do ventrículo direito.14 Conforme a estenose pulmonar progride, a fenda torna-se difícil de ser detectada devido a um som mais suave de fechamento pulmonar e prolongamento do sopro além do componente aórtico. O rompimento amplo também pode ocorrer com regurgitação mitral importante devido ao encurtamento do tempo de ejeção do ventrículo esquerdo e fechamento mais precoce da valva aórtica.21 O splitting paradoxal é incomum em crianças e envolve a detecção de dois componentes para S2 na expiração e um único som na inspiração; isto pode ocorrer com contração ventricular esquerda retardada ou prolongada em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo, estenose aórtica ou algumas formas de síndrome de Wolff-Parkinson-White.14

A intensidade do S2 depende da pressão de fechamento das válvulas semilunares e da posição anterior-posterior das grandes artérias. A causa mais comum de um S2 alto é a hipertensão pulmonar, que pode surgir de várias causas.22 A hipertensão pulmonar pode ser causada pelo aumento do fluxo pulmonar ou pela elevada resistência vascular pulmonar; a avaliação dos sopros freqüentemente ajuda a distinguir entre esses dois mecanismos, sendo o primeiro associado a roncos diastólicos através da valva atrioventricular que recebe aumento de fluxo. O aumento da intensidade de S2 também está presente em pacientes com transposição das grandes artérias devido à localização anterior da aorta e, muitas vezes, na tetralogia de Fallot.

S2 é único em pacientes com hipertensão pulmonar grave, pois a pressão diastólica elevada na circulação pulmonar fecha a valva pulmonar mais cedo. A hipertensão pulmonar leve ou moderada está associada a um S2 estreitamente dividido. S2 também é único quando há atresia de uma das valvas semilunares.

Terceiro som cardíaco S3 O terceiro som cardíaco é produzido durante a fase de enchimento rápido do ventrículo em diástole precoce e é melhor ouvido com o sino do estetoscópio. Este som produz um ritmo galopante que tem a cadência das sílabas do “Ken-tuc-ky”. O último componente desta sequência representa o terceiro som cardíaco.20 Este som pode ser detectado em algumas crianças normais, embora isto não seja muito comum. As doenças cardíacas associadas a um terceiro som cardíaco incluem disfunção miocárdica ou condições de sobrecarga de volume, especialmente aquelas criadas por grandes shunts da esquerda para a direita. Neste último, o som é seguido por um sopro diastólico criado pelo aumento do fluxo através da válvula atrioventricular afetada. Um terceiro som cardíaco produzido pelo ventrículo esquerdo é detectado na região apical, enquanto que o do ventrículo direito é observado na borda esternal inferior esquerda. Os sons do ventrículo direito freqüentemente aumentam durante a inspiração por causa do aumento do fluxo.21

S4 O quarto som cardíaco é produzido pela contração atrial na diástole tardia e também é melhor ouvido com o sino do estetoscópio. Este som produz um ritmo galopante que tem a cadência das sílabas do “Ten-nes-vê”. O primeiro componente desta seqüência representa o S4.20 Este som é anormal e é visto em condições associadas à diminuição da complacência ventricular, de modo que o aumento da força contrátil atrial é necessário para preencher o ventrículo. Essas condições incluem aquelas produzidas pela isquemia miocárdica ou hipertrofia ventricular, como a cardiomiopatia hipertrófica, hipertensão arterial sistêmica e estenose aórtica valvar ou pulmonar. Uma S4 não é produzida se houver fibrilação atrial coexistente ou taquicardia juncional devido à ausência de contração atrial.2,21

Quando tanto uma S3 como uma S4 estão presentes, há um ritmo quádruplo. Em tal situação, se houver taquicardia e encurtamento da diástole resultante, os dois sons extras podem se sobrepor e criar um galope de soma.20,23,24

Opening Snap. Um snap de abertura é um som de alta frequência associado à estenose mitral. À medida que o grau de estenose mitral progride, o snap de abertura ocorre mais cedo na diástole por causa de pressões atriais elevadas e torna-se mais suave por causa da diminuição da mobilidade foliar.

Clicks. Os cliques de ejeção são breves, de alta freqüência, sons agudos que têm uma qualidade distinta de S1 e S2. Normalmente estão associados a uma estrutura anormal da válvula. A avaliação da localização, tempo (precoce versus médio-sistólico) e natureza (constante versus variável) permite ao examinador determinar a válvula afetada (Tabela 11-2). Em pacientes com prolapso da valva mitral, o clique pode estar associado a um sopro de regurgitação mitral que só está presente ou mais alto na posição de pé do que na posição supina, devido ao reduzido volume ventricular esquerdo que produz um maior grau de prolapso. Uma analogia é a observação da vela mestra em um veleiro. Quando totalmente içada, a vela “prolapsa” através do plano do mastro e do mastro. Se alguém subisse o mastro e cortasse os 15 pés superiores (correlacionando com o reduzido volume ventricular esquerdo em pé do que em posição supina) e içasse a vela novamente, ela “prolapsa” em maior grau.

O clique associado com estenose aórtica ou valva aórtica bicúspide é melhor detectado no ápice do que a região da valva aórtica na borda superior direita do esterno. s vezes, é difícil distinguir um clique de ejeção da valva aórtica de um split S1 (variante normal), sendo necessário um ecocardiograma para diferenciação. O clique associado à estenose pulmonar está localizado na borda esternal superior esquerda e é variável e mais alto na expiração devido à maior excursão da valva sistólica nesta fase do ciclo respiratório.21 Os cliques associados à estenose valvar semilunar tornam-se mais suaves à medida que o grau de obstrução progride devido à reduzida mobilidade valvar. A anomalia de Ebstein na valva tricúspide pode estar associada a um clique sistólico na borda esternal inferior esquerda.

Clicks occasionally occur in conditions associated with dilation of the aorta or pulmonary artery. Esta última pode ocorrer com hipertensão pulmonar, persistência do canal arterial ou dilatação idiopática da artéria pulmonar principal. Em neonatos com desvios da esquerda para a direita através de um canal arterial patente, pode haver múltiplos cliques sistólicos na borda esternal superior esquerda que soam como lançar um par de dados na mão. Este som pode ser produzido pela expansão ondulatória da artéria pulmonar. Os cliques também podem ser produzidos por defeitos do septo ventricular membranoso associados a aneurisma do septo ventricular e estão localizados na borda esternal inferior esquerda.

Pericardial Friction Rub. Uma fricção pericárdica é criada quando superfícies inflamadas de pericárdio visceral e parietal entram em contato uma com a outra. O som é semelhante à fricção de dois pedaços de lixa juntos e tem uma qualidade de grelha. A fricção pode ser auscultada em sístole, diástole ou continuamente e é melhor ouvida com o diafragma. A fricção é tipicamente mais alta ao longo da borda esternal esquerda, com o paciente sentado e inclinado para frente e muitas vezes tem uma acentuação inspiratória. É comumente presente após a cirurgia envolvendo entrada no espaço pericárdico e em pericardite. O som não está presente se houver derrame pericárdico moderado a grande, pois as duas superfícies do pericárdio não podem esfregar juntas.

Murmurs. Várias características de um sopro precisam ser avaliadas para avaliar completamente este achado.14,21

Intensidade. A intensidade de um murmúrio é graduada em uma escala de 1 a 625 (Tabela 11-3). Murmúrios de grau 4 ou maior estão associados a uma emoção palpável. A intensidade depende tanto do gradiente de pressão quanto do volume de sangue que flui através do local que cria o sopro. Por exemplo, o sopro associado com estenose pulmonar neonatal moderada ou grande defeito do septo ventricular aumenta nas primeiras semanas de vida à medida que a resistência vascular pulmonar diminui, produzindo um maior gradiente de pressão no primeiro e um aumento do shunt esquerda-direita no segundo.

Timing. O sopro sistólico é criado pelo fluxo através das válvulas semilunares estenóticas ou válvulas atrioventriculares regurgitantes, outras regiões estenóticas (coarctação, ventrículo direito de câmara dupla, obstrução valvar subvalvar ou supravalvar, estenose pulmonar periférica), ou aumento do débito cardíaco através das válvulas semilunares normais associadas à taquicardia ou anemia. O sopro de Still inocente é discutido separadamente no Capítulo 22.

Supressão diastólica é causada por fluxo regurgitante através das valvas semilunares ou fluxo turbulento através das valvas atrioventriculares. Esta última pode representar estenose verdadeira, como na estenose mitral, ou estenose relativa que é observada em pacientes com grandes lesões de derivação esquerda-direita ou regurgitação atrioventricular significativa. A válvula atrioventricular normal pode acomodar o dobro do volume normal do AVC de forma não perturbadora. Fluxos de sangue maiores criam um sopro. Lesões shunt esquerda-direita associadas com relação de fluxo pulmonar-istérico (Qp/Qs) maior que 2:1 em pacientes com defeito do septo atrial produzirão um sopro diastólico através da válvula tricúspide na borda esternal inferior esquerda e em pacientes com defeito do septo ventricular criará um sopro diastólico através da válvula mitral no ápice; sopros semelhantes estão presentes com regurgitação tricúspide moderada a grave e mitral, respectivamente. Tais murmúrios são de baixa velocidade, melhor ouvidos com o sino do estetoscópio, e geralmente de baixa intensidade (grau 1 ou 2).

Um sopro contínuo distingue-se de um sopro de um a outro, que consiste em dois sopros, um que ocorre na sístole e o outro que ocorre na diástole. Um murmúrio to-e-e-fro não continua através do S2, mas tem intensidade de pico mais cedo na sístole. Exemplos incluem pacientes com estenose aórtica combinada e regurgitação aórtica (como pode ocorrer após dilatação por balão de uma valva bicúspide estenótica), estenose pulmonar combinada e regurgitação pulmonar (como pode ocorrer após correção da tetralogia de Fallot), ou defeito do septo ventricular, cúspide aórtica prolapsada e regurgitação aórtica.

Atimização também inclui se o sopro ocorre no início, meio ou tarde da sístole ou diástole. Um sopro sistólico precoce na borda esternal inferior esquerda é característico de um pequeno defeito septal muscular ventricular; nesta condição, à medida que o ventrículo se contrai, o defeito septal se fecha para que o sopro não seja holossistólico. Um sopro sistólico médio a tardio no ápice é característico de leve regurgitação mitral associada ao prolapso da valva mitral; como o ventrículo diminui de tamanho durante a sístole, uma valva mitral com tecido valvar redundante ou cordas tendíneas alongadas pode tornar-se incompetente.

Localização e Radiação. A região onde o murmúrio é mais alto e a direção da radiação fornecem pistas adicionais para o diagnóstico. A estenose da válvula aórtica tem intensidade máxima na borda superior direita do esterno e pode irradiar para o entalhe suprasesternal e para as artérias carótidas. A regurgitação da valva aórtica é mais facilmente detectada na borda esternal superior esquerda, com o paciente sentado, inclinado para frente, em expiração. A estenose pulmonar e a regurgitação são máximas na borda esternal superior esquerda. A gravidade da regurgitação aórtica ou pulmonar está correlacionada com a quantidade de radiação: leve limitada à borda esternal superior esquerda, moderada sendo audível também na borda média esquerda, e grave irradiando para a borda esternal inferior esquerda. O sopro sistólico de estenose pulmonar periférica comum na infância é máximo na borda esternal esquerda superior e irradia para as regiões infraclavicular e axilar e para o dorso. O sopro sistólico na borda esternal inferior esquerda geralmente representa um defeito do septo ventricular, mas pode estar associado à regurgitação tricúspide. O sopro da regurgitação tricúspide geralmente aumenta durante a inspiração. A doença valvar mitral é melhor ouvida no ápice com o paciente em decúbito lateral. A regurgitação mitral normalmente irradia para a axila.

Situações diferentes do precórdio também precisam ser auscultadas. A coarctação é melhor ouvida na região intrascapular do dorso. A coarctação severa de longa duração pode produzir circulação colateral audível como murmúrio contínuo sobre as costelas onde as artérias intercostais cursam. As malformações arteriovenosas podem ser audíveis sobre a região afetada do corpo, por exemplo, o crânio para as veias das malformações de Galen ou o quadrante superior direito para a fonte hepática.

Forma. Murmúrios em forma de diamante ocorrem com lesões obstrutivas ventriculares (estenose semilunar valvar, subvalvar ou supravalvar, coarctação) ou estados hiperdinâmicos (anemia, hipertireoidismo, febre). Estes sopros iniciam após S1 e terminam antes do componente de S2 (aórtico ou pulmonar) associado ao lado do coração do qual o sopro se origina.21 Os sopros holossistólicos têm forma de platô e são característicos de defeitos do septo ventricular que não sejam pequenos defeitos musculares ou com regurgitação da válvula atrioventricular. Estes murmúrios começam com S1 e terminam com o componente aórtico ou pulmonar de S2, dependendo se são de origem esquerda ou direita. Os sopros decrescentes diminuem de intensidade durante o ciclo cardíaco e incluem os sopros diastólicos de regurgitação aórtica e pulmonar.

Qualidade. Murmúrios severos são característicos dos murmúrios causados por obstrução da via de saída ventricular ou estados hiperdinâmicos. Os sopros soprados são típicos da regurgitação valvar. A qualidade do sopro é característica da turbulência diastólica através das válvulas atrioventriculares. Uma propriedade vibratória, musical ou zumbidora está associada ao sopro do inocente Still.