THIAMINE ADMINISTRATION IN ALCOHOL-DEPENDENT PATIENTS

(Recebido em 28 de agosto de 2004; primeira revisão notificada em 12 de setembro de 2004; na forma revisada em 28 de setembro de 2004; aceita 7 de outubro de 2004)

Tiamina (vitamina B1) é uma vitamina hidrossolúvel que está envolvida no metabolismo da glicose e lipídios, assim como na produção de neurotransmissores derivados do glucos (ver Cook et al., 1998). A sua deficiência leva a uma variedade de sintomas e sinais neurológicos e cardiovasculares. Os sintomas iniciais podem incluir fadiga, fraqueza e distúrbios emocionais, enquanto a deficiência gradual prolongada pode levar a uma forma de polineurite (conhecida como beriberi seco), insuficiência cardíaca ou edema periférico (beriberi úmido) (Thomson, 2000).

A deficiência de tiamina (TD) pode resultar no desenvolvimento da encefalopatia de Wernicke (WE). Os sinais clássicos de NÓS são distúrbios de motilidade ocular (nistagmo, oftalmoplegia), ataxia e alterações mentais (confusão, sonolência, obtundação, turvação da consciência, pré-coma e coma), embora episódios menores de encefalopatias ‘subclínicas’ sejam frequentes (Reuler et al., 1985). Um tratamento adequado pode corrigir a maioria dessas anormalidades; em contraste, a falta de um diagnóstico de NÓS pode resultar em conseqüências graves (Reuler et al., 1985). Quando pacientes com NÓS foram tratados inadequadamente com baixas doses de tiamina, as taxas médias de mortalidade foram de ∼20% e a psicose de Korsakoff (KP) desenvolveu em ∼20% dos sobreviventes (Thomson et al., 2002).

KP é caracterizada por amnésia anterógrada e retrógrada, desorientação, memória deficiente e comprometimento da memória recente associada a confabulação: aproximadamente 25% dos pacientes que são afetados pela KP requerem institucionalização a longo prazo (Reuler et al., 1985). Devido à estreita relação entre WE e KP, esses dois transtornos são geralmente denominados de síndrome de Wernicke-Korsakoff (WKS) e considerados como uma única doença (Thomson, 2000).

O alcoolismo é a causa mais frequente de TD nos países ocidentais e a prevalência de WKS é 8-10 vezes maior nos alcoolistas do que na população geral (12,5 e 0,8%, respectivamente) (Reuler et al., 1985). WKS é uma emergência clínica que requer a administração rápida de altas doses de tiamina; entretanto, não foram fornecidas diretrizes claras em termos da dosagem necessária e da duração do tratamento em pacientes alcoólicos (Day et al., 2004). A presente carta pretende fornecer algum elemento de discussão sobre dosagem de tiamina, via de administração e duração do tratamento em alcoólicos.

A necessidade diária de tiamina é ∼1.5 mg; na privação, a TD ocorre dentro de 2-3 semanas (Thomson, 2000). Em indivíduos normais, a absorção de tiamina não excede 4,5 mg mesmo quando grandes doses de tiamina são administradas por via oral (Thomson, 2000). Em alcoólicos, a absorção oral da tiamina é extremamente variável, com alguns pacientes mostrando pouca ou mesmo nenhuma absorção (Thomson, 2000). Cerca de 80% dos alcoólatras desenvolvem TD como consequência provável de uma ingestão nutricional inadequada, absorção reduzida e utilização prejudicada da tiamina (Singleton e Martin, 2001). Em alcoólicos mal nutridos, a absorção máxima de tiamina após uma dose oral única é de apenas 0,8 mg ou menos quando o álcool foi consumido pouco antes (Cook et al., 1998).

A administração parenteral de tiamina é unanimemente considerada a via de escolha para reabastecer as reservas de tiamina o mais rapidamente possível (Reuler et al., 1985). Entretanto, os médicos aparentemente raramente prescrevem a administração parenteral da tiamina. Como exemplo, um estudo retrospectivo recente constatou que apenas um quinto dos pacientes, que foram hospitalizados por lesão craniana e em risco de DM, receberam tiamina (Ferguson et al., 2000). Entre estes últimos, 75% receberam tiamina por via oral durante um curto período e em baixas doses. Os médicos tendem a se preocupar com possíveis reações adversas, como anafilaxia, dispneia/broncoespasmo e erupção cutânea (Cook et al., 1998) após a administração parenteral. No entanto, deve-se notar que estas reacções têm sido 10-100 vezes menos frequentes do que as secundárias à administração de penicilina (Cook et al., 1998). Além disso, uma infusão lenta de tiamina (isto é, durante um período de 30 minutos) parece reduzir a possível ocorrência de reacções adversas (Thomson et al., 2002).

alguns trabalhos recentes de Cook, Thomson e colegas (Cook e Thomson, 1997, Thomson e Cook, 1997, Cook et al, 1998, Hope et al., 1999, Cook, 2000, Thomson, 2000, Thomson et al., 2002) descrevem em detalhe tanto a profilaxia como o regime de tratamento da WKS em termos de dosagem de tiamina e duração do tratamento. Especificamente, o tratamento profilático para pacientes de risco consiste numa administração intramuscular de 250 mg de tiamina (mais outras vitaminas B e ácido ascórbico), uma vez por dia durante 3-5 dias consecutivos. Os casos de NÓS estabelecidos devem ser tratados empiricamente com um mínimo de 500 mg de tiamina (mais outras vitaminas B e ácido ascórbico), i.v. ou i.m., três vezes ao dia, durante pelo menos 2 dias. Em pacientes com ataxia, polineurite, confusão ou distúrbio de memória, o tratamento deve ser continuado até que a melhora clínica seja registrada.

A adesão às sugestões acima requer preparações farmacêuticas apropriadas. Na Itália, o conteúdo de tiamina nas preparações parenterais que estão disponíveis atualmente varia de 2 a 100 mg por ampola. De acordo com as indicações acima mencionadas para o tratamento WKS, um paciente italiano deve receber, no mínimo, o número improvável de 15 ampolas por dia.

É altamente previsível que a falta de uma preparação adequada, juntamente com a falta de orientações claras sobre a dosagem e duração do tratamento, continuará a resultar na prescrição de uma quantidade de tiamina que não concorre com as consideradas eficazes.

>

>

>