Introdução
Carcinoma diferenciado é o tumor mais comum da tireóide, e na maioria dos casos está associado a um prognóstico favorável.1 A denominação de carcinoma diferenciado abrange dois tipos de tumor com patogênese, biologia e comportamento clínico muito diferentes. A tendência atual é considerá-los como entidades diferentes. Estes dois tumores são o carcinoma papilar (PC) e o carcinoma folicular (CF), que embora semelhantes têm prognósticos diferentes. Assim, a CF é mais vascularizada e geralmente apresenta uma maior taxa de invasão vascular e agressividade clínica.1
A incidência da CF está fortemente relacionada ao déficit de iodo, e está diminuindo devido à suplementação com iodo.1,2 Embora haja grandes variações entre as populações, estima-se que sua incidência seja de 1-2 casos para cada 100000 mulheres/ano, e cerca de 0,4-0,5 casos para cada 100000 homens/ano. Esta raridade tem levado a que seja geralmente analisada em conjunto com o PC, dificultando o conhecimento da verdadeira natureza do primeiro.1 Assim, a maioria dos estudos que analisam a utilidade de certos testes diagnósticos, a eficácia terapêutica de diferentes tratamentos e quais os fatores prognósticos mais significativos para o carcinoma diferenciado, como as séries incluem mais PC do que FC, seus resultados são mais preditivos e úteis para o PC do que para a FC.3 Poucos estudos contêm um número suficiente de casos de FC para permitir o estudo independente, e os resultados desses estudos não são consistentes.3-5
O tratamento da FC atualmente depende da extensão do tumor. Assim, pacientes com maior extensão ou maior risco de recidiva são tratados de forma mais agressiva e monitorados mais de perto. Contudo, em tumores localizados de baixo risco, um tratamento mais conservador é igualmente eficaz.1 Além disso, os diferentes subtipos de FC devem ser tidos em conta, uma vez que influenciam directamente o prognóstico do paciente (Tabela 1).
Tipo Histológico do Carcinoma Folicular da Tiróide.
| Variantes | Incidência % |
|---|---|
| Carcinoma folicular clássico | 83-90 |
| Minimamente invasivo, não angioinvasivo | |
| Minimamente invasivo, angioinvasivo | |
| Amplamente invasivo | |
| Carcinoma de células Hürthle | 2-6 |
| Carcinoma insular ou pobremente diferenciado | >10 |
| Carcinoma variante celular clara |
Muitas controvérsias rodeiam o diagnóstico, tratamento e evolução da FC. Esta revisão tem como objetivo analisar o estado atual das diferentes opções terapêuticas da CF e determinar qual o melhor tratamento médico e cirúrgico para este grupo de pacientes, com base nas evidências científicas.
Para tanto, foram realizadas duas pesquisas bibliográficas. Por um lado, as publicações científicas indexadas nas diferentes bases de dados (Pubmed, Embase e Conchrane Library) e, por outro, os guias e documentos de consenso de diferentes sociedades científicas espanholas, europeias e americanas sobre o tratamento da FC.
Controversos no Tratamento Cirúrgico do Carcinoma FolicularA Utilidade dos Marcadores Citológicos Moleculares no Diagnóstico Pré-Operatório e no Planejamento Cirúrgico
A aspiração com agulha fina (ARF) é atualmente o padrão ouro para o diagnóstico diferencial entre um nódulo benigno e o câncer de tireóide, e sua sensibilidade depende em grande parte da experiência do citologista.1,6 No entanto, o principal problema desta técnica é sua falta de sensibilidade na avaliação da neoplasia folicular, pois é incapaz de distinguir entre lesões benignas (adenoma folicular) e entidades malignas (carcinoma folicular da tireóide e a variante folicular do carcinoma papilífero)1,7, já que não é mais possível diagnosticar invasão vascular ou capsular.1,8 Para melhorar a sensibilidade diagnóstica do ARF na neoplasia folicular, estão sendo analisadas técnicas de diagnóstico imunohistoquímico e molecular. Portanto, várias moléculas têm sido ditas envolvidas no processo carcinogênico e têm sido propostas como marcadores de malignidade da tireóide para aumentar a precisão diagnóstica do FNA. Elas incluem telomerase, tiroperoxidase, queratanossulfato, o grupo de proteínas de alta mobilidade I (Y) (HMGI), o antígeno de superfície celular mesotelial HBME-1, tiroperóxidos, citoqueratina 19 e galectina-3 (GAL3).9,10 Várias expressões gênicas também estão sendo analisadas, e a expressão de mais de 100 genes foi detectada.11 Deve-se ressaltar que a fusão de oncogene PAX8/peroxidase proliferador-gama receptor (PPARγ) foi identificada em aproximadamente 25%-50% da CF, com uma translocação entre as regiões 3p25 e 2q13.
Embora os avanços estejam ocorrendo muito rapidamente, os resultados sobre a utilidade dos diferentes marcadores malignos propostos muitas vezes discordam.12-15 Alguns estudos têm mostrado que, em comparação com o uso de marcadores isoladamente, uma combinação sequencial de dois marcadores é mais útil. A combinação de GAL3 e HBME-1, ou GAL3 e citoqueratina 19 no caso de lesões oncocitárias melhora, portanto, a sensibilidade diagnóstica do FNA.12,14 Os marcadores citológicos não estão atualmente em uso difundido.
Por último, embora a análise da mutação BRAF (V600E) tenha se mostrado útil na seleção de nódulos com citologia indeterminada (AUS/FLUS), ela é altamente específica para PC e não para FC, de modo que não é útil para o diagnóstico de FC.16-19 Entretanto, a mutação do SRA pode ser importante na identificação da variante folicular do PC e até da CF, embora sejam necessários mais estudos para confirmar esses resultados preliminares.20,21
Qual é a Melhor Cirurgia Inicial para Carcinoma Folicular?
O principal problema que tende a surgir quando se considera a cirurgia para CF é que a operação é normalmente indicada pelo diagnóstico de neoplasia folicular, mas sem saber que se trata de um carcinoma. Isto significa que o diagnóstico definitivo da FC geralmente ocorre após a operação do paciente. Devido a isso, temos um paciente com diagnóstico de FC que normalmente já foi submetido a uma hemi-hidectomia. Existe agora um consenso e é aceite que a hemitiroidectomia é a cirurgia correcta em apenas 2 casos: (1) microcarcinoma (tumor
cm) que é unifocal sem invasão vascular ou exposição prévia à radiação, e (2) FC minimamente invasiva menor que 3-4cm sem invasão vascular.2,22
Nos outros casos, a maioria dos estudos indica que a lobectomia é um fator independente que afeta a recorrência do tumor, de modo que é recomendado que a tireoidectomia seja concluída se não foi concluída na primeira operação.23 Entretanto, dependendo do tamanho do restante da tireóide, quando o risco de persistência da doença é baixo, e uma opção eficaz para completar a tireoidectomia é a ablação por radioiodo.24 Nos casos em que um lobo inteiro foi deixado, 131I não é recomendado, devido à sua baixa eficácia nestes casos. Além disso, a realização da tireoidectomia tem baixa taxa de complicações quando realizada por cirurgiões experientes, facilitando a ablação pós-cirúrgica com 131I e permitindo um acompanhamento mais adequado.25 Alguns autores aceitam a tireoidectomia quase total ou a técnica de Dunhill, embora isso dê origem ao problema de que o remanescente de tireóide irá dificultar a avaliação de possíveis recidivas a nível cervical e ablação com 131I.1,2
Quanto tempo deve passar entre a primeira cirurgia e a tireoidectomia completa é uma questão controversa. Embora não haja consenso, Glockzin et al.,26 em uma série de 128 carcinomas da tireóide reoperados para completar a tireoidectomia, afirmam que há menos morbidade quando pelo menos 3 meses decorreram desde a primeira cirurgia.
A utilidade da biópsia intraoperatória
Dado que a maioria dos pacientes da CF é operada com o diagnóstico de neoplasia folicular,2,27 a biópsia intraoperatória (IOB) tem o propósito de decidir o procedimento cirúrgico definitivo durante a primeira operação, evitando a necessidade de uma segunda operação, bem como de uma cirurgia desnecessariamente agressiva.4 No entanto, embora alguns autores tenham descrito sua utilidade28, a maioria mostra que não é uma técnica econômica para o diagnóstico da CF.29,30 Hambúrguer e Hambúrguer31, portanto, afirmam que apenas 3 dos 359 IOB (0,8%) contribuíram para a decisão do tratamento cirúrgico, enquanto Shaha et al.32 mostram limitações semelhantes. Também deve ser dito que há problemas com a reprodutibilidade dos resultados devido às diferenças de interpretação entre observadores e o mesmo observador no diagnóstico histopatológico.33 Embora não seja aceito pela maioria dos patologistas, também tem sido dito que a IOB tem o inconveniente da deterioração da peça cirúrgica ressecada devido ao congelamento, o que pode afetar seu posterior estudo em parafina.
Como não há estudos prospectivos randomizados (o único que existe indica um baixo nível de utilidade29), a tendência é deixar de usar a IOB rotineiramente para neoplasias foliculares (Bethesda III e IV).34 Alguns autores afirmam que a IOB deve ser reservada para os casos em que a exploração cirúrgica dá origem à suspeita de um carcinoma.29,30,34 Por último, deve ser salientado que, embora alguns grupos não tenham encontrado falsos positivos, detectaram uma elevada percentagem de falsos negativos, pelo que continuam a recomendar a IOB, uma vez que impede a repetição da operação num grupo de pacientes.
A falta de sensibilidade da IOB nas neoplasias foliculares da tireóide poderia teoricamente ser melhorada com o uso de técnicas moleculares (ver Introdução), embora estudos fossem necessários para confirmar isso.
O tipo de Dissecção de Nódulo a ser usado
Não parecido com o PC, a FC geralmente tem menos tendência a se espalhar no sistema linfático. Assim, a remoção dos gânglios antes ou durante a operação é indicada se houver suspeita de envolvimento linfático.35 Os benefícios da dissecção central profilática são discutíveis, pois não há evidências de que isso melhore as taxas de recidiva ou mortalidade e aumente a morbidade pós-operatória.1,2 Apesar disso, permite maior precisão no estadiamento da doença.
A Cirurgia Mais Apropriada para Carcinomas Minimamente Invasivos
Embora a tireoidectomia total seja recomendada na FC, o carcinoma minimamente invasivo é o menos agressivo da FC e pode ser tratado por hemitireoidectomia.5,36 Apesar de não haver consenso quanto ao tamanho, nos casos em que atinge um tamanho superior a 3-4cm é aconselhável que a tireoidectomia seja concluída no lado contralateral (Tabela 2).
Classificação dos Medicamentos Potencialmente Úteis no Carcinoma Folicular.
| Tipo de Quimioterapia | Grupos | Principais Ingredientes Activos |
|---|---|---|
| Quimioterapia citotóxica clássica | Doxorubicina | |
| Cisplatina | ||
| Vinblastin | ||
| Adriamicina | ||
| Rediferenciadores | Retinóis | Todos-ácido trans-retinóico Isotretinoína |
| PPARγ agonistas | Rosiglitazona | |
| Inibidor de dimetilase da histerona | Ácido valpróico Ácido butírico Trichostatina A, ácido suberanilo-hidroxâmico (SAHA) Desipeptídeo |
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| Inibidores da transcriptase inversa | Nevirapin Efavirenz |
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| Inibidores da multiquinase | Motesanibe | |
| Sorafenibe | ||
| Axitinib | ||
| Vandetanib | ||
| Sunitinib |
As últimas classificações têm em conta não só se as CF são minimamente ou amplamente invasivas, mas também considere a angioinvasão. Assim, a CF minimamente invasiva é classificada em tipos com e sem angioinvasão (Tabela 1). Isso é importante porque os tipos angioinvasivos têm pior prognóstico e requerem tratamento mais agressivo.37
Mais Agressivas Variantes do Carcinoma Folicular
Célula Hürthle ou carcinoma oncocitário tem maior taxa de multicentricidade e disseminação metastática, sobretudo nos linfonodos cervicais (25% dos casos), embora também se espalhe para outros órgãos. Dada esta maior presença de envolvimento dos gânglios linfáticos e o facto destes tumores absorverem pouco iodo (de modo que a ablação da radioiodina é menos eficaz), a cirurgia linfática é a recomendação clássica, tal como é realizada no PC, aconselhando a dissecção central ipsilateral.
No entanto, não há consenso e, apesar da descrição de um risco maior, algumas instituições como o College of American Pathologists afirmam que o comportamento biológico do carcinoma de Hürthle depende mais do tamanho e extensão do tumor do que da sua histologia. Assim, consideram que é uma variante da FC com um prognóstico semelhante, e acreditam que deve ser tratada da mesma forma que o estágio equivalente da FC não-Hürthle.38,39
O tipo insular ou pouco diferenciado está normalmente localizado no seio de um bócio multinodular. Caracteriza-se pela morfologia e comportamento intermediários entre carcinomas diferenciados e carcinoma anaplásico. O perfil clínico corresponde a mulheres com mais de 50 anos de idade que apresentam rápido crescimento de uma lesão pré-existente da tiróide. Caracteriza-se por um elevado poder metastático e uma elevada taxa de recidivas, enquanto que as metástases nos gânglios linfáticos, nos pulmões e nos ossos são frequentemente encontradas no momento do diagnóstico. A maioria dos pacientes morre nos primeiros 3 anos após o diagnóstico. O prognóstico depende da classificação TNM inicial, se a cirurgia foi completa e se ela respondeu ao tratamento com iodo radioativo.40
Por último, a variante celular clara é mais agressiva, embora também seja rara. Carcinoma folicular celular claro com alterações metaplásicas e formação mitocondrial de vesículas intracitoplasmáticas, acúmulo de glicogênio e gordura e depósitos de tiroglobulina. A maioria dos tumores celulares límpidos primitivos apresenta-se histologicamente como microfolicular ou trabecular.
Em todas estas variantes mais agressivas o tratamento cirúrgico também deve ser mais agressivo.
A Cirurgia Mais Apropriada para Carcinoma Localmente Avançado
A invasão da estrutura cervical é rara mas aumenta a possibilidade de complicações que comprometem a vida do paciente e limitam a utilidade de terapias não cirúrgicas. Devido a isso, na ausência de doença disseminada sem controle, a possibilidade de ressecção cirúrgica tem que ser avaliada.41 A indicação para cirurgia depende não só da ressecabilidade local, mas também da condição individual do paciente. Dependendo da extensão da invasão, a técnica utilizada pode variar desde a simples traqueal até a complexa ressecção laringotraqueal ou esofágica.4
Embora não haja consenso sobre a cirurgia ideal para o carcinoma com invasão laringotraqueal, a ressecção agressiva é geralmente recomendada para reduzir a morbidade e manter a integridade da via aérea.41 A doença macroscópica residual tem um efeito desfavorável na evolução, sobretudo em pacientes jovens.
Qual a opção cirúrgica que é a melhor para metástases à distância
A melhor opção terapêutica para metástases à distância da FC é a ressecção, sempre que acessível.42,43 Este tratamento deve ser completado, ou às vezes tratado apenas com 131I, sempre que forem absorventes de iodo. Nos demais casos e nos casos refratários ao 131I, a melhor opção terapêutica é a radioterapia local.42,43 Como regra geral, esses pacientes necessitam de uma abordagem terapêutica multidisciplinar, pois normalmente requerem ressecção cirúrgica, ablação com 131I, radioterapia e às vezes quimioterapia para controlar ou aliviar os sintomas.42,44
Controversas na ablação do tecido residual pós-cirúrgico da tireóide usando iodo radioativoQuando deve ser indicada a ablação usando iodo radioativo?
Ablação usando 131I torna possível a destruição de remanescentes da tireóide que podem permanecer no leito da tireóide, reduzindo as recidivas e facilitando o monitoramento da tiroglobulina.24,45,46
O uso sistemático do 131I é aceito nos casos de CF com doença persistente, invasão vascular e fatores que levam a um mau prognóstico, pois reduz a taxa de recidivas. Entretanto, nos microcarcinomas unifocais e nos carcinomas minimamente invasivos não angioinvasivos, não foi comprovado qualquer benefício, de modo que a ablação não é recomendada nestes casos. Em outros casos que não têm mau prognóstico mas não são microcarcinomas unifocais nem minimamente invasivos, não há consenso sobre sua utilidade, pois seus benefícios são controversos.
Qual é a dose mais eficaz de 131I?
A dose de 131I a ser utilizada pode variar dependendo de vários fatores. Para usar baixas doses de 131I, de 30 a 50mCi, é fundamental que qualquer remanescente seja pequeno ou inexistente, avaliado pela gamagrafia corporal total e usando 2-3mCi 131I.47 A dose de 30mCi tornou-se bastante popular por ser uma forma de evitar a hospitalização. Embora não seja o caso em todos os países, atualmente é possível realizar a ablação com 131I em regime ambulatorial, com uma dose de até 60mCi, já que aqueles que estão próximos ao paciente são expostos a uma quantidade mínima de radiação.
É importante selecionar a dose correta, já que vários autores afirmam que as taxas de sucesso da ablação aumentam com a dose de 131I, embora alguns deles achem que as diferenças entre as doses são mínimas.24,47 Assim, em um estudo randomizado Johansen K et al.48 mostram que o índice de ablação com 30mCi fica em 81%, contra 84% com 100mCi. Entretanto, outro estudo randomizado49 mostra que com 30mCi o índice de ablação completo é de 63%, com 50mCi é de 78%, com 90mCi é de 74% e com 155mCi é de 77%. Recentemente, Schlumberger et al.50, em um estudo randomizado fase 3, mostraram que em pacientes de baixo risco o tratamento com baixa dose 131I (30mCi) é eficaz. Da mesma forma, o estudo clínico de Mallick et al.51 mostra que a dose de 30mCi pode ser tão eficaz quanto uma dose de 100mCi (85% versus 88,9% de ablação completa, respectivamente).
Qual o impacto terapêutico da ablação com 131I?
Há muita discrepância sobre os resultados da ablação com 131I, embora a maioria dos autores mencione taxas mais baixas de recidiva e mortalidade posteriormente. Outro fator que pode justificar essas diferenças é a extensão da tireoidectomia realizada, pois não é homogênea em todos os casos.1,2
Existem evidências científicas suficientes para indicar que em tumores de alto risco a recorrência de carcinoma, recidiva à distância e mortes por câncer são significativamente menores após a ablação com radioiodo 131I do que no caso da L-T4 ou apenas tratamento médico.1,2
A utilidade de outros tratamentosO tratamento com hormônio tiroidiano é útil para obter a supressão da TSH?
O objetivo teórico da terapia supressora da TSH com l-T4 é inibir o crescimento, que requer TSH, do tecido tiroidiano que pode permanecer após o tratamento inicial. Alguns autores afirmam que as taxas de recidiva caem com o tratamento com l-tiroxina52 , embora o nível ideal de TSH necessário ainda seja desconhecido. Inicialmente a dose de l-T4 deve ser suficiente para reduzir os níveis de TSH para ≤0.1mU/l, pois não há evidências de que a supressão da TSH abaixo desse nível melhora os resultados.
O estudo retrospectivo de Pujol et al.53 mostra que a sobrevivência livre de doenças aumenta quando a TSH é constantemente suprimida (TSH
U/ml), enquanto o grau de supressão da TSH é um preditor independente de recorrência. Entretanto, um estudo prospectivo com 617 pacientes no estudo da Cooperativa Nacional de Tratamento do Cancro da Tireóide descobriu que o estágio da doença, a idade do paciente e o tratamento com 131I foram fatores preditivos independentes da progressão da doença, enquanto isso não foi assim para o grau de supressão da TSH.54
Tudo isso é importante, pois a supressão da TSH a níveis indetectáveis (tireotoxicose subclínica) não é inócua, e a longo prazo pode ter efeitos colaterais a nível cardíaco e ósseo.55 Assim, baixas concentrações de TSH no soro em indivíduos com 60 anos ou mais estão associadas a um aumento da mortalidade por todas as causas e, em particular, por doenças circulatórias e cardiovasculares. Devido a isso, nesses pacientes, a supressão da TSH deve ser evitada. Durante a tirotoxicose subclínica, um aspecto que deve ser levado em conta é que a maioria dos pacientes tem um perfil protrombótico. Portanto, a supressão da TSH é desnecessária em pacientes considerados em completa remissão após um período de acompanhamento adequado, de modo que a terapia possa ser trocada da supressão para a substituição. A terapia de supressão da TSH deve ser indicada para pacientes com evidência de doença persistente. Além disso, em pacientes de alto risco que tenham sofrido remissão, a terapia supressora é aconselhada durante 3-5 anos.56
Radioterapia no Carcinoma Folicular?
Radioterapia externa do pescoço é raramente utilizada, sendo normalmente indicada para tumores ou tumores recorrentes que não podem ser ressecados, sobretudo se não absorverem 131I. A radioterapia externa também é indicada para metástases ósseas e cerebrais.57 Em casos de FC microscopicamente invasiva foi descrita uma taxa maior de ausência de doença quando a radioterapia foi utilizada em comparação com quando não foi (53% versus 38%).58
O fato de que a radioterapia requer um planejamento cuidadoso deve ser levado em consideração, com precauções para prevenir mielopatia pós-radiação.4 Para doença microscópica residual deve ser administrada uma dose total de 50-60Gy para o pescoço e mediastino superior, em 25-30 sessões com 5 sessões por semana. Um aumento de 5-10Gy pode ser dado se houver um grande centro neoplásico residual.
Sai Quimioterapia de Qualquer Uso Agora?Quimioterapia Citotóxica Clássica
Quimioterapia Citotóxica não é de utilidade no tratamento da FC. Seu uso é restrito a pacientes com doença que progride apesar da cirurgia, 131I ou outras formas de tratamento.4,59 A resposta é pobre, tanto que a melhor resposta é de apenas 10%-20% com o uso de doxorubicina ou uma combinação de doxorubicina cisplatina. Entretanto, recentemente a vinblastin com ou sem adriamicina parece melhorar os resultados.59 De qualquer forma, as respostas são parciais e transitórias, sem qualquer alongamento claro da sobrevida.
A resposta à quimioterapia parece ser melhor em carcinomas pouco diferenciados, embora isso requeira confirmação por mais estudos.60 Em casos avançados, a quimioterapia antes da cirurgia pode, por vezes, ser eficaz na redução do tamanho do tumor e na ajuda à cirurgia.59
Agentes rediferenciadores
Estes agentes têm o propósito de rediferenciar os casos que se tornaram desdiferenciados para que absorvam 131I, para que o 131I possa ser usado novamente como terapia. Várias substâncias têm sido utilizadas para isso, com resultados variáveis. Os retinóides são o grupo mais estudado e os estudos clínicos existentes indicam que o tratamento com eles é bem tolerado e que a absorção do 131I aumentou de 20% para 50%.61,62 Nestes casos, a tiroglobulina geralmente aumenta como sinal de redifferenciação tumoral. Vários estudos estão planejados para avaliar quais subgrupos avançados de pacientes com câncer de tireóide poderiam se beneficiar do seu uso. Outro grupo de substâncias são os agonistas do PPARγ, embora poucos estudos mostrem que aumentam ligeiramente a absorção de radioiodo e que são bem toleradas. Os inibidores da deacetylase histone inibem a proliferação celular e permitem a desdiferenciação, embora faltem estudos clínicos que confirmem a sua utilidade. Finalmente, o uso de inibidores da transcriptase reversa (nevirapin e efavirenz) foi descrito recentemente no câncer, embora estes tratamentos sejam geralmente utilizados para o HIV. Entretanto, dada a sua toxicidade, não é recomendado o seu uso até que a sua eficácia tenha sido comprovada.
Drogas que inibem a Cascata de Proliferação Intracelular
Outras terapias moleculares e agentes antiangiogênicos estão sendo analisados e podem representar uma ajuda para alguns pacientes,63 embora estes estudos sejam apenas preliminares. Vários ensaios clínicos estão, portanto, avaliando inibidores da tirosina-quinase e da angiogênese no tratamento de pacientes com doença metastática ou carcinomas diferenciados que são refratários a outros tratamentos. Embora os resultados sejam esperançosos, eles estão pendentes de confirmação em grandes séries de pacientes.63 Seu principal problema é a alta porcentagem de efeitos colaterais, que embora não graves são muito desagradáveis (sintomas gastrointestinais, etc.).
Apesos Finais
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Os marcadores citológicos moleculares ainda não são úteis para aplicação clínica no diagnóstico pré-operatório de CF.
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A melhor técnica cirúrgica para FC é a tireoidectomia total, exceto em casos muito cuidadosamente selecionados, nos quais a hemitiroidectomia pode ser suficiente.
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IOB é de uso limitado na exclusão da FC, de modo que o seu uso não é recomendado.
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Retirada do nó na FC só é recomendada quando há suspeita de envolvimento linfático. Não deve ser realizada como profilaxia.
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Na CF minimamente invasiva é importante diferenciar entre as formas angioinvasivas e nãoangioinvasivas, pois isso tem implicações terapêuticas e prognósticas.
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As variantes não clássicas da CF (Hürthle, células insulares e claras) têm um prognóstico mais pobre e requerem um tratamento inicial mais agressivo.
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Na FC localmente avançada, uma ressecção mais agressiva é geralmente recomendada para reduzir a morbidade e manter a integridade das vias aéreas.
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Ablação do tecido tireóide na FC reduz as recidivas e facilita a monitorização da tiroglobulina, embora alguns grupos de FC não necessitem de ablação para alcançar um bom prognóstico.
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Os últimos ensaios clínicos mostram a utilidade da radioiodina em baixas doses, facilitando o tratamento destes pacientes em regime ambulatorial. Devido a isso, alguns grupos europeus, principalmente italianos, estão começando a usá-la desta forma.
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A terapia de supressão deTSH melhora a sobrevida livre de doenças, embora em pacientes idosos e com alto risco cardiovascular aumente a mortalidade por causas cardiovasculares.
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A radioterapia externa está indicada em recidivas que não podem ser ressecadas que não absorvem 131I e em lesões cerebrais e metastáticas ósseas.
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Muitos agentes terapêuticos estão sendo testados para câncer de tireóide avançado, e a terapia genética farmacológica, principalmente agentes que bloqueiam a via de sinalização e agentes de rediferenciação, estão agora no horizonte como alternativa terapêutica.
Conflito de Interesses
Os autores declaram não ter conflito de interesses.
