O que é o Transtorno Bipolar? O Transtorno Bipolar é uma doença psiquiátrica grave recorrente e às vezes de longa duração, caracterizada por desregulação do humor e correspondente impulsividade, comportamento de risco (por exemplo, abuso de álcool, indiscrição sexual, gastos excessivos), e dificuldades interpessoais.1 Indivíduos com transtorno bipolar correm maior risco de morte por suicídio, doença física (por exemplo, doença cardiovascular), homicídio e acidentes.1 Dados recentes sugerem que, dos transtornos neuropsiquiátricos prevalentes, o transtorno bipolar ocupa o segundo lugar apenas na depressão na perda de anos de vida saudáveis devido a morte prematura ou incapacidade.2
Pesquisa sobre transtorno bipolar tem se concentrado principalmente no transtorno bipolar I. Um diagnóstico de bipolaridade I requer pelo menos 1 episódio de mania, definido pelo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition-Text Revision (DSM-IV-TR) como um período semanal ou mais longo de humor anormalmente elevado ou irritável com sintomas associados, tais como menor necessidade de sono, pensamentos mais faladores do que o habitual, corrida e envolvimento excessivo em atividades de alto risco.3 Um episódio maníaco causa um acentuado comprometimento do funcionamento social ou ocupacional e freqüentemente requer hospitalização.
A doença bipolar II requer um histórico de pelo menos 1 episódio depressivo importante, pelo menos 1 episódio hipomaníaco, e nenhum histórico de mania.3 A hipomania é caracterizada por um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, que dura pelo menos 4 dias, o que é claramente diferente do humor não depressivo habitual do paciente.3 No entanto, muitos clínicos acreditam que a “regra dos 4 dias” especificada nos critérios DSM-IVTR para a hipomania é demasiado restritiva porque não capta os pacientes com transtorno bipolar II que têm períodos hipomaníacos de 1 a 3 dias.4
As características típicas da hipomania incluem auto-estima/grandediosidade inflada; menor necessidade de dormir; maior falatório; “fuga de idéias” ou pensamentos de corrida; distractibilidade; aumento da atividade psicomotora; e aumento da impulsividade, tais como compras ou atividade sexual inadequada. Em contraste com a mania, a hipomania geralmente não resulta em grave deficiência social ou vocacional, ou em hospitalização. Claramente, esses resultados podem variar, dependendo do paciente e de seus clínicos. Além disso, ao contrário da mania, as características psicóticas não estão presentes na hipomania, embora possa haver características psicóticas durante a depressão. É importante ressaltar que a hipomania pode não ser eufórica. Muitas vezes apresenta-se com irritabilidade.
Pacientes com transtorno bipolar II geralmente apresentam sintomas depressivos importantes, incluindo um sentimento triste ou vazio, desespero, apatia, preocupação indevida ou irritabilidade. Ideações ou planos suicidas também podem estar presentes. A hipomania da doença bipolar II pode manifestar-se primeiro após o tratamento com antidepressivos. Entretanto, a hipomania não é diagnosticada quando os sintomas do paciente são os efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral (por exemplo, hipertireoidismo) ou de uma droga (por exemplo, abuso de anfetaminas ou cocaína).3
A desordem cianíclica é caracterizada por pelo menos 2 anos de numerosos períodos de sintomas hipomaníacos e numerosos períodos de sintomas depressivos que não preenchem os critérios para um episódio depressivo importante.3 A Tabela 1 resume as características essenciais desses subtipos bipolares.
Os sintomas da depressão bipolar freqüentemente diferem daqueles da depressão unipolar. A depressão bipolar freqüentemente envolve aumento do sono, hiperfagia, ganho de peso e lentidão psicomotora. Um histórico de características psicóticas enquanto deprimido também pode ser mais comum na depressão bipolar (vs unipolar) maior.4,5
Os dados mais recentes sobre a bipolaridade produzem uma prevalência comunitária vitalícia de 1,0% para a bipolaridade I, 1,1% para a bipolaridade II e 2,4% para a bipolaridade de sublimiar, totalizando 4,4% para este espectro da bipolaridade.6 A idade de início é geralmente o final da adolescência para a bipolaridade I e ligeiramente mais velha para a bipolaridade II. Quase todos os pacientes com transtorno bipolar sofrem de outro distúrbio psiquiátrico. As comorbidades mais frequentes são as perturbações de ansiedade, observadas em quase três quartos dos pacientes com transtorno bipolar. Em seguida, são os distúrbios de controle de impulso e, finalmente, os distúrbios de uso de substâncias, incluindo cerca de 4 de 10 pacientes com distúrbio bipolar.6
Identificação do Distúrbio Bipolar em Populações ClínicasTalvez a apresentação mais dramática do distúrbio bipolar seja o paciente agudamente maníaco que pode ter ilusões de ser capaz de voar, está repleto de energia, é agressivo, e cujo comportamento é extremamente inapropriado. Os episódios maníacos são freqüentemente emergências médicas e tais pacientes são freqüentemente trazidos para o departamento de emergência pela polícia ou pela ambulância e subsequentemente hospitalizados. Esta apresentação, no entanto, é muito menos frequente do que aquelas observadas nos consultórios médicos, tanto nos cuidados primários como nos psiquiátricos. Infelizmente, a bipolaridade é frequentemente perdida nestas situações, porque os sintomas maníacos ou hipomaníacos podem ser mais sutis ou não apreciados como tal na lembrança de um paciente da história passada. Importância do Diagnóstico Correcto Esta falta de reconhecimento e atenção ao distúrbio bipolar leva a um atraso substancial na recepção de um diagnóstico preciso por parte dos pacientes. Em uma pesquisa de seus membros, concluída no início da década de 1990, a Associação Nacional de Depressivos e Maníaco-Depressivos (DMDA), um grupo de auto-ajuda e defesa do paciente, descobriu que quase um quarto dos pacientes consultou um profissional dentro de 6 meses após o início dos sintomas.7 Entretanto, 48% consultou 3 ou mais profissionais antes de receber um diagnóstico correto, e 10% consultou 7 ou mais profissionais. Trinta e quatro por cento esperaram 10 anos ou mais pelo primeiro diagnóstico de distúrbio bipolar.7 Em outra amostra de pacientes bipolares que entraram na Stanley Foundation Bipolar Treatment Outcome Network, o tempo médio para o primeiro tratamento do distúrbio bipolar foi de 10 anos.8 Em uma repetição da pesquisa nacional DMDA cerca de uma década depois, os resultados foram muito semelhantes: 35% dos membros da DMDA relataram esperar 10 anos ou mais para o primeiro diagnóstico preciso da doença bipolar.9
Este atraso no diagnóstico tem, freqüentemente, resultados adversos substanciais. Os pacientes não recebem o tratamento adequado para aliviar seus sintomas. Podem até receber tratamentos que exacerbam seus sintomas, como antidepressivos que precipitam mania e produzem ciclagem rápida. O mau tratamento da doença bipolar como depressão unipolar pode desencadear episódios maníacos ou desestabilizar a doença. Em um estudo de pacientes com transtorno bipolar que haviam sido maltratados anteriormente para depressão unipolar, 55% desenvolveram mania ou hipomania e 23% desenvolveram novo ou acelerado ciclismo rápido.10
A apresentação do transtorno bipolar em consultórios médicos varia muito (Tabela 2). O paciente pode queixar-se de insônia, irritabilidade, baixa energia, dificuldade de focalização e dificuldade de relacionamento. Uma apresentação muito comum envolve problemas no controle do consumo de álcool ou de drogas. A apresentação mais frequente é a depressão. Em ambientes de cuidados primários, mais de 1 de 5 pacientes com depressão, de facto, têm distúrbio bipolar. Por exemplo, em um estudo recente de pacientes sendo tratados com antidepressivos em uma clínica de medicina familiar em Galveston, 21% apresentaram positivo para transtorno bipolar.11 Dois terços desses pacientes não foram diagnosticados para transtorno bipolar. Em um estudo de 108 pacientes consecutivos, diagnosticados com depressão e ansiedade em um ambiente familiar privado, 26% tinham transtorno bipolar, a maioria dos quais tinha transtorno bipolar II.12 Em um estudo de pacientes deprimidos em uma clínica de medicina geral urbana que atendia uma população de baixa renda, mais de 23% dos pacientes com depressão principal atual apresentaram positivo para transtorno bipolar.13
As taxas de transtorno bipolar em pacientes deprimidos atendidos por psiquiatras são ainda mais altas. Em uma amostra de 203 pacientes com depressão grave em um ambiente de clínica privada na Itália, 49% tinham transtorno bipolar, a maioria dos quais era bipolar II.14 Em uma amostra de pacientes com episódios depressivos graves na França, 28% tinham transtorno bipolar.15 Uma reavaliação cuidadosa com uma entrevista de pesquisa encontrou taxas ainda mais altas nessa mesma amostra.
Estes dados suportam fortemente a alta freqüência do transtorno bipolar em pacientes com depressão, predominantemente o subtipo bipolar II. Infelizmente, a maioria desses pacientes não recebe um diagnóstico preciso e correto do distúrbio bipolar. Isto pode levar a um tratamento inadequado, o que pode muito bem piorar a doença. Portanto, é imperativo que os clínicos avaliem cuidadosamente os pacientes com transtorno bipolar, especialmente aqueles que apresentam depressão.
Como identificar os pacientes com transtorno bipolarPatientes com transtorno bipolar, especialmente aqueles que estão atualmente deprimidos, apresentam aos profissionais de saúde mental e aos prestadores de cuidados primários com uma variedade de quadros clínicos. Portanto, o diagnóstico da doença pode ser facilmente perdido. O reconhecimento pode ser substancialmente melhorado através da procura do transtorno bipolar e de algumas perguntas bem direcionadas.
Em pacientes com depressão, é muito importante que o clínico pergunte se houve história de mania ou hipomania (Tabela 3). Também é útil perguntar aos pacientes se eles tiveram oscilações de humor ou episódios de “alta” que são caracterizados por aumento de energia, diminuição da necessidade de dormir e alteração do humor. É informativo perguntar sobre a história familiar de distúrbio bipolar. Embora os pacientes possam não saber se um parente tinha distúrbio bipolar, eles podem ter ouvido a frase “doença maníaco-depressiva” ou conhecer um parente que tinha sido internado em um hospital psiquiátrico. Um histórico de suicídio ou abuso de substâncias também sugere doença bipolar.
É útil incluir membros da família ou outras pessoas significativas no processo de avaliação porque os pacientes com transtorno bipolar muitas vezes não têm discernimento, especialmente a memória de “períodos altos”. Relatos de tais fontes colaterais podem ser inestimáveis.
Finalmente, a administração de um instrumento de triagem pode ser muito útil na identificação de pacientes com probabilidade de terem transtorno bipolar. O instrumento de rastreio mais utilizado para o distúrbio bipolar é o Questionário de Desordem de Humor (MDQ).16
O Questionário de Desordem de HumorO MDQ é um inventário de auto-relatório, de página única, em papel e lápis, que pode ser rápida e facilmente pontuado por um médico, enfermeira ou qualquer assistente médico treinado. O MDQ analisa o histórico de uma síndrome maníaca ou hipomaníaca ao perguntar 13 itens derivados dos critérios DSM-IV e da experiência clínica (Tabela 4).16 Uma pergunta adicional pergunta se vários dos sintomas ou comportamentos maníacos ou hipomaníacos relatados foram sentidos concomitantemente. Finalmente, o nível de comprometimento funcional resultante desses sintomas também é avaliado.
Uma tela positiva para transtorno bipolar inclui responder pelo menos 7 das perguntas de sim ou não positivamente, pontuando “moderado” ou “grave” para comprometimento e “sim” para co-ocorrência de sintomas. O MDQ tem sido usado em vários estudos e provou ser uma excelente ferramenta na identificação de pacientes com probabilidade de terem distúrbio bipolar.11,17-23
O MDQ na Clínica
O MDQ foi testado como uma tela para distúrbio bipolar na comunidade geral e enviado para 100.000 domicílios americanos demograficamente representativos.23 Uma correspondência suplementar foi enviada para 27.800 indivíduos que foram selecionados para melhorar a natureza representativa das amostras combinadas para adultos correspondentes com 18 anos ou mais. Quase 72% (71 836) dos questionários foram devolvidos dentro de 6 semanas, e 64,7% (17 973) dos questionários baseados em indivíduos foram devolvidos dentro de 5 semanas. O conjunto de dados final analisado incluiu 85 358 (66,8%) retornos utilizáveis. A prevalência da desordem bipolar medida pelo MDQ foi de 3,7%.23
Screening for Bipolar Disorder in Adolescents Uma versão do MDQ foi recentemente desenvolvida para melhorar a identificação da desordem bipolar em adolescentes (Tabela 5).24 A versão MDQ-Adolescente (MDQ-A) faz a triagem para o distúrbio bipolar em adolescentes (idades, 12-17 anos).24 A MDQ-A tem as mesmas 13 perguntas e dúvidas sobre deficiência psicossocial (por exemplo, problemas escolares, sociais, legais) e co-ocorrência. A diferença é que ela é preenchida pelos pais, não pelo adolescente. O envolvimento dos pais tem dado excelentes resultados – uma sensibilidade de 72% e uma especificidade de 81%. A utilidade do instrumento caiu drasticamente quando foi preenchido pelos próprios adolescentes, o que talvez reflita a falta de percepção tão característica da doença.
Uma triagem positiva não significa que o paciente de fato tenha distúrbio bipolar. É necessário um exame completo, avaliando a condição médica geral, avaliação psiquiátrica abrangente e uso de medicamentos e outras substâncias.
Conclusão
Endereçar correspondência para: Robert M. A. Hirschfeld, MD, Departamento de Psiquiatria e Ciências Comportamentais, University of Texas Medical Branch, 1.302 Rebecca Sealy, 301 University Blvd, Galveston, TX 77555-0188. E-mail: [email protected].
Disclosure: O Dr. Hirschfeld serve como consultor para ou está no conselho consultivo do seguinte: Abbott Laboratories, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly and Company, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Janssen Pharmaceutica, Novartis, Organon, Inc, Pfizer, Inc, Shire, UCB Pharma, e Wyeth-Ayerst.1. Hirschfeld RMA, Vornik LA. Reconhecimento e diagnóstico de distúrbio bipolar. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 15):5-9.
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