Um homem de 35 anos com fraqueza no ombro esquerdo

Edição: Fevereiro 2015

Um médico de 35 anos de idade, dominante do lado direito, apresentou à nossa clínica uma fraqueza atraumática, de início súbito no ombro esquerdo, sem qualquer dor associada. O paciente não tinha histórico de problemas anteriores no ombro. Ele observou um histórico de levantamento de peso e atletismo aéreo ao longo da vida.

No exame físico, o paciente tinha uma amplitude de movimento total e nenhuma atrofia visível. O paciente não tinha nenhuma evidência de discinesia escapular com amplitude de movimento activa ou um empurrão de parede. Com teste de resistência, ele tinha força total no supraespinal, um teste normal de compressão da barriga, e força total dentro das três cabeças do deltóide. No entanto, ele tinha 2/5 de fraqueza com rotação externa resistida na lateral. Ele também teve um teste de O’Brien negativo e um teste de cisalhamento dinâmico Mayo negativo. O paciente não teve nenhuma apreensão na posição raptada e rodada externamente. Ele teve um teste de Jerk negativo. No entanto, o paciente teve dor com translação posterior com o braço mantido na posição de adução e rotação interna, mas sem um clique ou subluxação. Não tinha sensibilidade à palpação no sulco bicipital ou na articulação acromioclavicular. O paciente apresentava um exame neurovascular totalmente intacto na extremidade superior esquerda.

Estas RMs axiais e coronais ponderadas em T2 do ombro esquerdo demonstram subluxação posterior da cabeça umeral com irregularidade labral posterior (a) e cisto paralabral, mas sem qualquer evidência de laceração dentro do manguito rotador (b).

Imagens: Romeo AR

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Cisto paralabral com compressão do nervo supra-escapular na ranhura espinoglenoidal levando à paralisia do infraspinato isolado

O nervo supra-escapular é um ramo do tronco superior do plexo braquial com contribuições de C4, C5 e C6. Este nervo percorre um caminho sinuoso através do ombro. O nervo passa medial à base do coracoide, sob o ligamento escapular transverso e através da entalhadura supra-escapular. Em seguida, fornece um ramo motor ao supraespinal e fibras sensoriais às articulações glenoumeral e acromioclavicular antes de passar pela ranhura espinoglenoidal. Finalmente, o nervo termina com a inervação motora do infraspinato. A lesão do nervo no entalhe supra-escapular causa fraqueza nos músculos supra-espinhosos e infra-espinhosos e uma vaga dor profunda no ombro. Em contraste, a lesão na ranhura espinoglenoidal, causa fraqueza isolada do infraspinato, muitas vezes sem qualquer dor associada, pois não há fibras sensoriais neste nível. A lesão deste nervo é rara, mas facilmente esquecida. Um estudo longitudinal de uma prática acadêmica de cirurgia de referência do ombro encontrou 4,5% dos novos pacientes apresentados com neuropatia supra-capular, e dentro de uma prática ortopédica geral essas lesões seriam ainda menos comuns.

A etiologia da lesão do nervo supra-escapular permanece incompletamente compreendida, embora se pense que tanto as lesões de tração quanto as de compressão ocorram. Variantes anatômicas no entalhe supra-escapular, como espessamento ou ossificação do ligamento escapular transverso, podem predispor os pacientes a lesões por compressão. A retracção das lesões maciças do manguito rotador com subsequente deslocamento muscular pode colocar o nervo sob tensão, o que se pensa contribuir para a atrofia muscular nas lesões maciças do manguito retraído devido à denervação. A compressão do nervo na ranhura espinoglenoidal está mais frequentemente relacionada com cistos paralabrais, que se formam devido ao desenvolvimento de uma válvula unidireccional dentro de uma laceração labral vizinha. O cisto torna-se uma lesão que ocupa espaço. A contração do infraspinato comprime o cisto contra a parede posterior da escápula e contra a base da coluna escapular. O nervo supraescapular fica assim preso entre a base da coluna escapular e o cisto durante a ativação do infraspinato.

Estas imagens artroscópicas do ombro esquerdo vistas do portal lateral demonstram o entalhe suprascapular antes (a) e depois (b) da ressecção do ligamento escapular transverso. A artéria e o nervo supra-escapular são marcados com uma seta vermelha tracejada, o nervo supra-escapular é marcado com uma seta amarela sólida e o ligamento escapular transversal é marcado com setas pretas sólidas. A artéria supra-escapular é seguramente encontrada superior ao ligamento escapular transverso, enquanto que o nervo está profundamente (inferior) a este último.

Devido à sua raridade e sobreposição de sintomas com outras condições do ombro, as lesões do nervo supra-escapular são difíceis de diagnosticar. São frequentemente mal diagnosticadas como lágrimas do manguito rotador, impacto subacromial, lágrimas labiais ou radiculopatia cervical. Ocasionalmente, pacientes com uma história clássica, exames e achados de imagem podem ser diagnosticados sem mais exames. Mais comumente, os pacientes são submetidos a estudos eletromiográficos para confirmar ou fazer o diagnóstico. Lesões no entalhe da espinoglenóide podem ser particularmente fáceis de perder porque o deltóide posterior e os teres menores podem compensar a perda de força do infraspinato. Assim, a verdadeira extensão da fraqueza do paciente pode ser difícil de obter ao exame.

Opções de tratamento

O tratamento da neuropatia supra-capular permanece uma área de controvérsia, e a história natural desta desordem permanece incompletamente compreendida. Semelhante aos distúrbios de compressão do nervo periférico em outras partes do corpo, a compressão contínua pode levar à desnervação irreversível, atrofia muscular e infiltração de gordura. Assim, historicamente, estas lesões foram tratadas com descompressão aberta. Estas abordagens abertas envolvem a ruptura dos músculos do manguito rotador, que já se encontram enfraquecidos pelo nervo traumatizado. Recentemente, foram descritas abordagens artroscópicas para descompressão nos entalhes suprascapular e espinoglenoidal. Entretanto, essas abordagens requerem um entendimento detalhado da anatomia artroscópica em regiões que normalmente não são expostas durante a artroscopia do ombro.

Embora atualmente o maior nível de evidência clínica inclua apenas estudos de coorte retrospectivos, os resultados da descompressão artroscópica nesses estudos têm sido excelentes. Quase todos os pacientes experimentam alívio da dor, com algumas séries relatando este resultado em até 100% dos pacientes. Da mesma forma, 75% a 80% dos pacientes demonstram um estado funcional melhorado, conforme medido pelos escores ASES. Estudos comparativos da reparação labral isolada e da reparação labral combinada com a descompressão do nervo supra-capular têm demonstrado resultados melhores com o procedimento combinado.

Estas imagens artroscópicas do ombro esquerdo vistas do portal lateral demonstram descompressão do nervo supra-escapular na incisura espinoglenoidal a partir de uma abordagem subacromial. A coluna escapular (seta preta) pode ser vista entre o supra-espinhoso (seta vermelha sólida) e o infra-espinhoso (seta vermelha tracejada) com o nervo supra-escapular (seta amarela) atravessando a base da coluna escapular comprimido pelo cisto de entalhe espinoglenoidal (seta verde) (a). O conteúdo sérico do cisto gelatinoso (seta verde) pode ser visto sendo descomprimido a partir do cisto (b).

Pós uma longa discussão sobre os riscos e benefícios, o paciente decidiu submeter-se à descompressão artroscópica do nervo supra-escapular. Após a administração de bloqueio interescalar e anestesia endotraqueal geral, ele foi colocado em uma posição modificada de cadeira de praia. Foram estabelecidos portais padrão posterior e anterior, sendo realizada artroscopia diagnóstica. A artroscopia diagnóstica demonstrou desgaste labial posterior com conrdomalácia de grau 4 associada à glenóide central posterior. O labrum foi desbridado com uma máquina de barbear de volta para uma base estável com fixação firme à glenoide.

O espaço subacromial foi então introduzido e um portal lateral padrão foi estabelecido. A dissecção foi realizada medialmente entre o ligamento coracoacromial e o músculo supraespinhoso até a base do coracoide e o local de inserção dos ligamentos coracoclaviculares. A base do ligamento conoide marca a inserção lateral do ligamento escapular transversal, que corre aproximadamente perpendicularmente aos ligamentos coracoclaviculares. A incisura escapular transversal, o ligamento escapular transversal, a artéria supra-escapular e o nervo supra-escapular foram identificados e dissecados de forma romba com uma haste de Wissinger e uma máquina de barbear sem sucção para evitar lesão inadvertida do nervo (Figura 2a). O ligamento escapular transverso foi então liberado com uma cesta artroscópica, descomprimindo o nervo supra-escapular (Figura 2b).

O artroscópio foi então direcionado de volta para o espaço subacromial e o ráquis entre o supraespinal e o infraespinal foi dissecado medialmente para a base da coluna vertebral da escápula, onde o nervo supra-escapular foi identificado e liberado de constrições (Figura 3a). Neste nível, o nervo supra-escapular é firmemente aderido à base óssea da coluna escapular, correndo obliquamente da antero-superior para a póstero-inferior. Uma haste de Wissinger foi então usada para dissecar de forma brusca no intervalo entre o infraspinato e a escápula, onde uma área de plenitude correspondente ao cisto foi visualizada. O conteúdo gelatinoso do cisto foi então expresso e o cisto descompactado (Figura 3b). A boca do cisto foi então ampliada e desbridada para prevenir a recorrência. Preferimos visualizar diretamente o cisto e o nervo supra-capular através do espaço subacromial para garantir o alívio completo de toda a compressão sobre o nervo.

Seguimento

Pós-operatório, o paciente fez bem. Ele começou os exercícios de movimento no primeiro dia de pós-operatório sem restrições. Começou a fisioterapia formal aos 7 dias a 10 dias. Progrediu com exercícios passivos, ativo-assistidos e ativos de movimento antes de iniciar o fortalecimento com exercícios isométricos de cadeia fechada antes de progredir para os exercícios e pesos TheraBand (The Hygenic Corp.; Akron, Ohio).

Recuperou progressivamente a força dentro do infraspinato no pós-operatório. No acompanhamento final, ele não teve limitações ou reclamações e retornou às atividades profissionais e atléticas completas.

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Para mais informações:

Peter N. Chalmers, MD; Jonathan C. Riboh; e Anthony A. Romeo, MD, podem ser contactados em 1611 W. Harrison St., Suite 300, Chicago, IL 60612; e-mail do Chalmers: [email protected]; e-mail do Riboh: [email protected]; e-mail do Romeo: [email protected].
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