Uma meta-análise de decorticação video-Decoração toracoscópica assistida versus decorticação toracotomia aberta para pacientes com empiema

Introdução

Impiema pleural torácico é uma coleção de pus dentro de uma cavidade torácica naturalmente existente. É uma das complicações comuns da pneumonia antes de prevalecer o antibiótico. Ocorre principalmente após a disseminação da infecção pulmonar, trauma torácico penetrante, corpo estranho torácico e infecção pleural pós-operatória (1). Três estágios do processo fisiopatológico: estágio 1 (exsudativo) quando há aumento de derrame pleural; estágio 2 (fibrinopurulento) que é a localização do líquido pleural e formação de septos fibrínicos; estágio 3 (organizacional) que inclui adesão de cicatrizes, constrição do espaço torácico e incapacidade de expansão pulmonar (2). Os sintomas dos diferentes estágios são vários. No estágio inicial, os pacientes podem apresentar principalmente febre, dor torácica e tosse. No entanto, na fase final, a falta de ar será o sintoma dominante. Embora menos casos de empiema tenham ocorrido recentemente devido à utilidade dos antibióticos, ainda está associado a grande morbidade e mortalidade (3).

Tratamentos cirúrgicos incluindo drenagem torácica, toracocentese e decorticações são consideravelmente importantes para os pacientes com empiema. Para a fase inicial (fase 1), empiema, toracocentese e drenagem do tubo torácico foram escolhas adequadas. Mas para os pacientes que estavam no estágio 2 ou 3 e tinham problemas de respiração devido à constrição da expansão pulmonar, a decorticação é necessária (4). Referindo-se às decorticações, Chambers e colegas publicaram uma revisão sistemática em 2010 (5). 14 artigos foram selecionados para responder à questão se a decorticação toracoscópica videoassistida (VATD) poderia ser superior à decorticação por toracotomia aberta (OTD) para o tratamento do empiema primário. O trabalho de Chambers foi uma revisão sistemática qualitativa. A conclusão de que a VATD tem resultados superiores para o tratamento de coleções pleurais persistentes. Mesmo assim, ainda não há consenso sobre a escolha entre VATD ou OTD. Com base na revisão acima, fazemos uma revisão sistemática quantitativa para comprovar a conclusão.

Os resultados dessas abordagens cirúrgicas são vários. A decorticação torácica aberta tem sido considerada como a abordagem mais favorecida com menor duração operatória, melhor visão e reexpansão pulmonar nas últimas décadas. No entanto, a decorticação toracoscópica video-assistida, uma abordagem minimamente invasiva, é elogiada pela sua menor lesão e recuperação mais rápida (6-8). Para abordar a dificuldade da seleção das abordagens cirúrgicas, o presente estudo analisa os resultados operatórios e de longo prazo do VATD e OTD.

Métodos

Estratégia de busca

A busca eletrônica foi realizada utilizando PubMed, Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trial, Cochrane Database of Systematic Reviews, ACP Journal Club e Database of Abstracts of Reviews of Effects desde as datas de início até fevereiro de 2017. A fim de maximizar a sensibilidade, combinamos as palavras “empiema” com “decorticação” ou “desbridamento” e “toracoscopia” ou “VATS” e “aberta” ou “toracotomia” como termos Mesh ou em todos os campos. Todos os artigos foram sistematicamente filtrados usando critérios de inclusão e exclusão.

Critérios de inclusão e exclusão

Os estudos elegíveis para a meta-análise devem investigar pacientes com empiema ou infecção pleural e submetidos à VATD ou OTD. Também foram incluídos os estudos que tiveram drenagem do tubo torácico além do VATD e OTD, mas apenas os dados do VATD e OTD foram extraídos. Todas as publicações foram limitadas na espécie humana e na língua inglesa. Relatórios de casos, opiniões de especialistas, resumos, apresentações em conferências, diretrizes e revisões foram excluídos em caso de viés de publicação e duplicação de dados. Também foram excluídas as publicações sem resultados primários, sem decorticação e os estudos incluíram menos de 20 pacientes em ambos os grupos de tratamento. Quando encontrados dados duplicados, apenas os relatórios mais novos e completos foram incluídos para extração de dados e avaliação.

Exploração de dados

Todos os dados foram extraídos de artigos, tabelas, figuras e suplementos das publicações por dois inspetores respectivamente e independentemente. As discrepâncias entre dois revisores foram resolvidas por discussão e consenso com o pesquisador sênior. Os dados extraídos incluíram características da publicação, tamanho da amostra, sexo, estágio de empiema, duração operatória, permanência hospitalar pós-operatória, duração do tubo torácico, vazamento prolongado de ar, morbidade, recidiva e mortalidade perioperatória.

Análise estatística

A meta-análise foi realizada para comparar o VATD e OTD, combinando a duração operatória relatada, permanência hospitalar pós-operatória e duração do tubo torácico na forma de “Média ± DP”. Em termos de fuga prolongada de ar, morbidade, recidiva e mortalidade perioperatória, a razão de risco (RR) foi utilizada como estatística resumida. χ2 testes foram realizados para avaliar a heterogeneidade entre os estudos, enquanto o I2 (índice de inconsistência) foi utilizado para estimar a variação entre os estudos (9,10). O I2 foi calculado com a fórmula: em que Q representava uma estatística de heterogeneidade e df foi definido como o grau de liberdade. A heterogeneidade foi definida como baixa (25-49%), moderada (50-74%), alta (>75%). O modelo de análise de efeito aleatório foi utilizado para calcular a diferença média, e RR. Se a heterogeneidade fosse grave, seria realizado um teste sensível ou uma análise de subgrupo. O teste Z foi realizado para calcular o valor de p, que era bilateral e definido como estatisticamente diferente quando P<0,05. A análise estatística foi conduzida através do Review Manager (RevMan) . Versão 5.2, 2014. O viés de publicação foi analisado via Stata 12. Seria considerado como insignificante quando o p>0,05 tanto no teste de Begg e Begg (Tabela S1).

Tabela S1 O teste de Begg e Egger
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Resultados

Um total de 969 artigos foram identificados em 6 bases de dados eletrônicas e outras fontes adicionais. Após filtragem pelos critérios de exclusão, 27 artigos foram selecionados para uma investigação mais aprofundada e avaliação intensiva. Após a aplicação dos critérios de inclusão, 12 candidatos a artigos foram selecionados para discussão em grupo. Após a discussão, chegou-se a um consenso final de que 5 artigos foram escolhidos para extração e avaliação (11-15). Não houve pesquisa manual de artigos adicionais relevantes (Figura 1). Todos os artigos relevantes foram estudos observacionais (Tabela 1). Como resultado, a Escala de Newcastle-Ottawa (16) foi utilizada para avaliar a qualidade dos estudos relevantes, incluindo sua seleção de casos, comparabilidade das populações e exposição. As características dos estudos foram mostradas (Tabelas 1,2) e cada avaliação da qualidade do estudo pela Escala Newcastle-Ottawa também foi apresentada (Tabela S2).

Figura 1 Procura de procedimento de meta-análise sobre decorticação toracoscópica video-assistida versus decorticação por toracotomia aberta para pacientes com empiema.

Tabela 1 As características dos artigos relevantes
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Tabela 2 As características dos pacientes que tiveram o diagnóstico de empiema e foram submetidos a VATD ou OTD
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Tabela S2 A avaliação da qualidade dos artigos relevantes (NOS)
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Todos os dados contínuos de características clínicas foram demonstrados em “Média ± DP”. Os dados brutos de um artigo (15) reportados em “Média e intervalo interquartil” foram convertidos em “Média ± DP” (17). Um artigo (12) relatou apenas a média e o valor de p do desfecho clínico. Como resultado, o desvio padrão foi calculado pelo valor de p. Alguns desfechos clínicos foram demonstrados em proporção que também foram convertidos em dados dicotômicos.

A análise dos desfechos operatórios

Nesses estudos, 918 pacientes foram diagnosticados como empiema pleural por tomografia computadorizada do tórax ou toracocentese e foram submetidos a cirurgias de decorticação, incluindo 608 pacientes nos grupos VATD e 310 pacientes nos grupos OTD. As características dos pacientes que tinham sido demonstradas na Tabela 2. No trabalho de Tong (12), não havia informações sobre o Estágio. Portanto, os pacientes poderiam cobrir todos os estágios. A duração do seguimento foi de pelo menos 3-4 semanas. O vazamento prolongado de ar foi uma das complicações mais comuns da decorticação que existiu mais de 7 dias após as cirurgias torácicas e significativamente relacionada com a duração do tubo torácico. A morbidade foi definida como as complicações nos 30 dias após as cirurgias. As morbidades relacionadas ao empiema, pneumonia pós-operatória ou sepse foram levadas em consideração. A recidiva foi considerada quando nenhum residual de empiema foi identificado após as abordagens cirúrgicas e redescoberto posteriormente. O estudo de Giuseppe falhou em relatar a duração do tubo torácico. Como resultado, apenas quatro estudos foram analisados no desfecho da duração do tubo torácico.

Figura 2 O gráfico florestal da diferença média da permanência hospitalar pós-operatória (A) e da duração do tubo torácico (B) nos pacientes empiema que haviam sido submetidos à decorticação toracoscópica videoassistida (VATD) ou à decorticação toracotomia aberta (OTD). O tempo médio de hospitalização pós-operatória (dias) e a duração do tubo torácico (dias) de cada estudo são mostrados como o meio do quadrado, o tamanho do quadrado representa o peso, e as linhas horizontais mostram o intervalo de confiança de 95% (IC). A diferença média resumida é apresentada como um diamante; o resultado do teste de heterogeneidade também é apresentado abaixo.

Figura 3 A parcela florestal de razão de risco (RR) de fuga prolongada de ar (A), recidiva (B), morbidade (C) e mortalidade (D) nos pacientes empiema que foram submetidos à decorticação toracoscópica video-assistida (VATD) ou à decorticação por toracotomia aberta (OTD). O RR de cada estudo é mostrado como o meio do quadrado, o tamanho do quadrado representa o peso, e as linhas horizontais mostram o intervalo de confiança de 95% (IC). A diferença média resumida é apresentada como um diamante; o resultado do teste de heterogeneidade também é apresentado abaixo.

Discussão

Due à adesão pleural visceral e parietal, a expansão do pulmão e o movimento respiratório diminuíram significativamente. Os pacientes com empiema nos estágios 2 e 3 estão principalmente sofrendo de falta de ar. Como resultado, a decorticação é uma abordagem adequada e eficaz para eles, mas os danos são graves ao mesmo tempo. Com o desenvolvimento da cirurgia torácica minimamente invasiva, a VATD foi introduzida no tratamento cirúrgico do empiema. No entanto, a eficácia da VATD ainda não é clara (18,19). A presente meta-análise pretende comparar a VATD e a OTD em diferentes desfechos clínicos e fornece evidências para seleção da abordagem cirúrgica.

A metanálise demonstrou que a VATD teve menor tempo operatório do que os pacientes com OTD em dois subgrupos. Teoricamente, o menor tempo operatório pode levar a menor complicação operatória e menor tempo de internação hospitalar. É consistente com os resultados que, nos aspectos de pós-operatório e morbidade hospitalar, o VATD teve um desempenho melhor que o das DTC. Entretanto, nos dados de alta qualidade e nos subgrupos de dados de baixa qualidade, as diferenças médias são -56,93 e -9,63, respectivamente (13,15). A razão que explica esta grande diferença é a recolha de dados não simétricos. No estudo de Giuseppe (13), os pacientes com DORT foram tratados de janeiro de 1996 a outubro de 2001; os pacientes com DORT foram submetidos a operações de setembro de 2000 a dezembro de 2006. Enquanto no relatório de Mackinlay (15), as OTD foram realizadas entre 1985 e 1991 e a VATD no período de 1992 a 1994. Em outros estudos, ambas as abordagens cirúrgicas foram realizadas de forma simétrica e sem intervalo de tempo. De acordo com os estudos candidatos, os dados da OTD foram registrados antes dos dados da VATD. Isso significa que os cirurgiões desses dois institutos podem não estar familiarizados com as técnicas do VATD. Eles podem gastar mais tempo na execução do VATD do que os seus congéneres. Além disso, a recolha de dados assimétricos pode trazer um enorme enviesamento aos resultados.

A fuga prolongada de ar, que é definida como fuga de ar com duração superior a 7 dias após a cirurgia, é a complicação mais comum da decorticação. Devido à infecção crônica e à pleurisia fibrinopurulenta, a adesão da pleura visceral e parietal é muito sólida. A prioridade das decorticações é separar a aderência e liberar o pulmão. Pode levar a lesões da pleura visceral inevitavelmente. Em ambas as abordagens cirúrgicas, os tubos torácicos serão inseridos após as operações que são utilizados para drenagem de ar e fluidos residuais (20,21). A maior duração do tubo torácico pode atribuir-se a uma maior fuga de ar. A duração da fuga prolongada de ar e do tubo torácico no grupo VATD é maior do que no grupo OTD. Sugere que o VATD pode ter menos danos que o grupo OTD ao separar a aderência entre pleura visceral e parietal.

Referindo-se à morbidade e mortalidade, com base no estudo atual, o grupo VATD aparentemente compensou o grupo OTD com menos morbidade ou mortalidade. Possivelmente beneficia da abordagem minimamente invasiva. Além disso, a sepsis é a principal causa de mortalidade pós-operatória. Estes resultados são consistentes com outros estudos que não foram incluídos (22,23). Infelizmente, os artigos candidatos não forneceram detalhes sobre outras complicações e causas de morte.

De acordo com a taxa de recidivas, não houve diferença estatisticamente significativa entre dois grupos. Algumas pessoas afirmaram que a VATD pode não ser tão boa quanto a OTD em termos de efeito. As suas razões foram que a visão do VATD era estreita, pelo que poderia haver resíduos que tinham sido negligenciados. Com base no resultado, não encontramos qualquer diferença. No entanto, houve 53 casos de VATD convertidos para OTD intra-operativamente (Tabela 3). A taxa média de conversão no presente estudo foi de 8,7%, variando entre 0% e 11,3%. Embora a taxa de conversão tenha sido relativamente baixa, demonstrou que as OTD tinham vantagens que o VATD não tinha (24). Se os espaços intercostais são frequentemente muito estreitos, se a ultra-sonografia demonstra um pulmão encapsulado ou se o pulmão não se expande durante a VATD, o paciente deve ser submetido à decorticação por toracotomia completa. Os cirurgiões aprendem de caso para caso e ganham conhecimentos técnicos, a taxa de conversão diminui significativamente, especialmente nos casos do estágio 3. O presente estudo demonstra uma menor taxa de conversão para toracotomia aberta em comparação com estudos anteriores, que variou de 28% a 59% (15,25-29). Alguns estudos afirmam que o encaminhamento tardio e as bactérias gram-negativas aumentam a taxa de conversão da toracotomia (22,23). A fase posterior da doença teria a intenção de ser tratada por cirurgia aberta. Apesar de alguns casos terem sido decididos a escolher a VATD, eles poderiam ser melhorados após a inspeção da cavidade torácica e convertidos em cirurgia aberta. Portanto, algumas conversões não eram inevitáveis. Entretanto, nenhum dado específico dos motivos da conversão foi fornecido nos estudos.

Tabela 3 As conversões de VATD para OTD de pacientes com empiema
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Besides, números de limitações têm que ser admitidos no estudo atual. Primeiramente, alguns resultados foram relatados de várias formas nos artigos candidatos. Para avaliar, os formulários têm que ser unificados. Por exemplo, Tong et.al relataram tempo operacional em “média e intervalo interquartílico”, o que pode gerar imprecisões após a conversão. Em segundo lugar, embora a análise dos subgrupos tenha sido realizada, a heterogeneidade global e subgrupo da diferença do tempo operatório é grave. Em terceiro lugar, todos os candidatos são estudos observacionais retrospectivos. Após a aplicação da Escala de Newcastle-Ottawa, dois deles tinham menos de 5 estrelas, que tinham sido definidas como estudos de baixa qualidade. A fiabilidade da meta-análise pode ser afectada pelo enviesamento dos casos devido à recolha de dados não simétricos. O resultado seria mais confiável quando estudos de alta qualidade ou ensaios de controle multicêntricos randomizados fossem incluídos. Quarto, o desequilíbrio nas características dos pacientes entre os braços não pode ser ajustado devido à falta de dados individuais dos pacientes. A conclusão da análise, portanto, sofre de um desequilíbrio entre os braços de comparação que pode não ter sido observado. Finalmente, nenhum desses casos de conversão tinha sido descrito ou demonstrado em detalhe nos estudos relevantes. Caso contrário, uma análise mais específica poderia ter sido feita.

Em conclusão, pode-se observar pela metanálise atual que a VATD é superior à OTD nos aspectos de tempo operatório, permanência hospitalar, vazamento de ar prolongado, duração do tubo torácico, morbidade e mortalidade. Entretanto, não há vantagem na taxa de recidivas. Em algumas circunstâncias particulares, o VATD pode ter que se converter em OTD. Como nossa opinião, experiência e aprendizado, a conversão para um procedimento cirúrgico aberto não deve ser considerada como um fracasso da toracoscopia, mas sim um exercício de julgamento cirúrgico maduro. Além disso, limitações têm que ser admitidas neste estudo. Uma nova meta-análise será realizada, se houver estudos mais bem concebidos e convincentes.

Abrigações

Nenhum.

Pés

Conflitos de interesse: Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

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