Urinálise & Micro

Tabela 2.

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Tipo Fundido	Condição Associada
células vermelhas	glomerulonefrite
células brancas	pielonefrite; também nefrite intersticial
célula epitelial tubular estéril	ATN
granular	representa elementos celulares degradados; não específico
hyaline	pode ser normal; não específico

Eosinófilos urinários

Pensa-se que os eosinófilos urinários estão normalmente associados à nefrite intersticial aguda (NINA), que é uma lesão renal caracterizada por um infiltrado inflamatório que é frequentemente devido a drogas ou doença auto-imune. Embora dados mais antigos apoiassem essa crença, estudos mais recentes mostraram que os eosinófilos da urina não são confiáveis no diagnóstico de NIF, pois carecem de sensibilidade e especificidade. A biopsia renal continua sendo o padrão ouro no diagnóstico de NIF.

Proteinúria

Proteína na urina é útil no diagnóstico de doença glomerular. A vareta de urina, embora frequentemente referida como medida de proteinúria, na verdade mede principalmente a albuminúria. Esta é uma distinção importante porque em algumas doenças renais, como o mieloma renal, a principal proteína derramada na urina não é a albumina e, portanto, a vareta de urina pode falhar este diagnóstico. A proteína primária derramada na urina do rim do mieloma é uma cadeia ligeira monoclonal (proteína Bence-Jones). Esta pode ser medida com uma relação proteína pontual para a creatinina ou uma recolha de urina de 24 horas para a proteína.

A maioria das vareta de urina tornar-se-á positiva para a proteína a um nível de albumina de aproximadamente 20-30 mg/dL. As vareta de urina são apenas semi-quantitativas, já que o grau de proteinúria que registram será afetado pela concentração da amostra de urina que está sendo testada.

Uma razão aleatória (“spot”) entre proteína de urina e creatinina é um método útil para quantificar a quantidade de proteinúria. A razão proteína (em mg/dL) para creatinina (em mg/dL) em uma amostra aleatória de urina dá uma boa estimativa (r=0,97) da quantidade de proteína excretada na urina em gramas/1,73M2 de superfície corporal por 24 horas. Uma urina aleatória pode ser usada para obter a razão proteína/criação ou razão albumina/criação, dependendo da necessidade clínica.

A vantagem de usar uma urina aleatória para medir a razão proteína/criação é que esta medida irá detectar as proteínas não-albumina na urina, que geralmente não são detectadas através da medição por vareta. No entanto, em alguns casos a medição da razão albumina/creatinina é mais apropriada, como quando se segue a progressão da nefropatia diabética.

A terceira maneira de medir a proteinúria (além da medição da vareta e da razão proteína/creatinina) é através da coleta de urina 24 horas. Este método tem uma série de desvantagens, incluindo o incômodo da coleta e a possibilidade de uma coleta incompleta de urina (levando a uma subestimação da proteinúria). Este método pode ter um papel limitado em fornecer estimativas em série da proteinúria no ambiente ambulatorial a fim de avaliar a resposta à terapia (como em um paciente com glomerulonefrite recebendo imunossupressão). A National Kidney Foundation recomenda a razão urina albuminúria/cria como o método preferido para medir a albuminúria.

Clinicamente, a proteinúria é mais importante como sinal de doença glomerular (quando a proteinúria é albuminúria) ou mieloma renal (quando a proteinúria é cadeias leves). A presença de proteinúria de pelo menos 3,5 gramas/24 horas constitui proteinúria de gama nefrótica. Quando a proteinúria de gama nefrótica é acompanhada por edema periférico, hiperlipidemia e hipoalbuminemia (<2,5-3 g/dL), está presente a síndrome nefrótica completa. A proteinúria tem manifestações extra-renais, incluindo risco aumentado de tromboembolismo venoso.

Hematuria

Células vermelhas do sangue’ (hemácias) tornarão positiva a porção heme da vareta de urina a um limiar de 1-5 hemácias por campo de alta potência. Além das hemácias na urina, a mioglobina (como na rabdomiólise) ou a hemoglobina (como na hemólise) pode levar a uma vareta de urina heme-positiva. Uma vareta de urina positiva para heme combinada com um exame microscópico de urina sem hemácias aumenta a possibilidade de rabdomiólise ou hemólise. A centrifugação da urina pode ser útil nesses casos, pois o sedimento será normal e o sobrenadante terá um tom avermelhado (devido à presença de mioglobina ou hemoglobina no sobrenadante) com mioglobinúria ou hemoglobinúria, enquanto a centrifugação resultará em um sedimento vermelho (devido à granulação de hemácias) e um sobrenadante amarelo claro com hematúria.

Se a hematúria verdadeira for confirmada por microscopia urinária, é útil considerar se ela é de origem glomerular ou se é de outro lugar no trato urinário. A presença de hemácias ou hemácias dismórficas, que sugerem uma origem glomerular, deve levar a um exame de glomerulonefrite ou vasculite que afete o rim. Quando a hematúria parece ser de origem não glomerular, os elementos do exame podem incluir imagens do trato superior (como a urografia por TC), citologia da urina e cistoscopia.

O exame exato depende dos fatores de risco do paciente e do contexto clínico. Entre os adultos, as causas mais comuns de hematúria são as IU, câncer de células de transição, câncer renal, hipertrofia benigna da próstata e nefrolitíase. Em uma proporção significativa de pacientes com hematúria (mais de 40% em alguns estudos), nenhuma fonte para a hematúria é identificada.

C. Critérios para Diagnóstico de Cada Diagnóstico no Método Acima.

Não aplicável.

D. Testes diagnósticos sobreutilizados ou “desperdiçados” associados com a avaliação deste problema.

Osmolalidade urinária

Talvez o teste de urina mais utilizado seja a osmolalidade urinária. Muitos clínicos a utilizam em sua avaliação de hiponatremia como em muitos algoritmos de diagnóstico padrão. Entretanto, a principal questão que a osmolalidade da urina responde é se a hiponatremia é devida à polidispsia primária, “potomania da cerveja”, ou osmostato de reposição, que raramente são encontrados por hospitalistas como causas de hiponatremia.

O desafio diagnóstico mais típico está em distinguir entre hiponatremia hipovolêmica e hiponatremia eurovolêmica (SIADH). Tanto a hiponatremia hipovolêmica quanto a SIADH têm níveis elevados de ADH, portanto terão uma osmolalidade urinária elevada. Portanto, FENa é o teste mais útil para ajudar a distinguir entre hiponatremia hipovolêmica e SIADH, pois fornece informações sobre o estado do volume intravascular do paciente. A determinação do estado de volume do paciente é um ponto de decisão clínica fundamental para determinar se a hiponatremia do paciente é de hipovolemia ou SIADH.

Uma outra razão pela qual a osmolalidade da urina é frequentemente desnecessária é que a gravidade específica, que pode ser obtida de uma vareta de urina, corresponde bastante bem à osmolalidade da urina. Uma gravidade específica da urina de 1,001 corresponde aproximadamente a uma osmolalidade de 40 mOsmol/kg, enquanto que uma gravidade específica da urina de 1,010 corresponde aproximadamente a uma osmolalidade de 320 mOsmol/kg, e uma gravidade específica da urina de 1,030 corresponde aproximadamente a uma osmolalidade da urina de 1200 mOsmol/kg. A gravidade específica, ao contrário da osmolalidade, é afetada pelo tamanho das partículas de urina, pelo que pode dar resultados distorcidos quando grandes partículas, como o radiocontraste, são excretadas na urina.

Avaliação da poliúria

Uma situação em que a osmolalidade da urina é útil é na avaliação da poliúria. É importante determinar precocemente se a poliúria é de uma diurese com água ou de uma diurese com soluto. Uma osmolalidade urinária inferior a 150 mOsm/kg sugere uma diurese com água, enquanto uma osmolalidade urinária superior a 300 mOsm/kg sugere uma diurese com soluto. As causas de uma diurese com água incluem diabetes insípido e ingestão excessiva de água, enquanto as causas de uma diurese com soluto incluem glucosúria e ingestão elevada de sal.

III. Manejo enquanto o Processo de Diagnóstico está Procedendo

Não aplicável.

B. Problemas e Efeitos Colaterais Comuns do Manejo deste Problema Clínico

Não se aplica.

IV. Qual é a evidência?

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