DISCUSSÃO
Este estudo retrospectivo mostrou padrões de ordenação e rendimento variáveis para os três tipos de testes de Legionella durante o período de estudo de 46 meses. O teste UAG, encomendado duas vezes mais frequentemente que o PCR e a cultura, teve a maior taxa de positividade (2,7%) e o menor custo para diagnosticar um caso (reembolso do Medicare de $16,32 × 14.539 testes/336 positivos únicos = $706,18). Esta foi uma taxa de positividade UAG muito maior do que a relatada em um estudo canadense de 1998 a 2000, de 0,6%, onde o custo (baseado apenas em material e suprimentos) do diagnóstico de um caso por UAG foi de aproximadamente US$ 5.770 (US$ 30 × 1.154 testes/6 positivos únicos) (13).
A sensibilidade relatada do teste UAG para a doença do Legionário causada por Lp1 é de 70% a 90% (8, 14). A sensibilidade do UAG no estudo atual foi maior (96%), mas o desempenho clínico real depende do contexto do teste. A sensibilidade variável do teste UAG foi relatada para infecções associadas a viagens, adquiridas na comunidade e nosocomiais (93,7%, 86,5% e 44,2%, respectivamente) (15). Em nossa coorte de pneumonias adquiridas na comunidade, o teste UAG foi positivo em todas as infecções de Legionella comprovadas, prováveis e possíveis, exceto em um caso. A L. pneumophila neste caso pode ter sido um serogrupo diferente de 1 desde que a cultura e a PCR foram positivas, e a sensibilidade relatada do teste UAG para não Lp1 é baixa (menos de 50%) (1, 15).
Embora o teste UAG seja conveniente e específico, a cultura é recomendada para assegurar a detecção de serogrupos diferentes de Lp1 e espécies diferentes de L. pneumophila (2), bem como infecções duplas de Legionella (16). No estudo atual, a utilidade dessa abordagem não foi confirmada, já que nenhuma espécie além de L. pneumophila foi isolada das 7.243 culturas realizadas. É difícil determinar se houve ausência de Legionella isolada por cultura devido a questões técnicas ou se simplesmente houve ausência de espécies não pneumófilas causadoras de doença entre esta coorte de pacientes. A Legionella feeleii foi recuperada do lavado broncoalveolar de um paciente de transplante de medula óssea com infiltrado pulmonar 1 ano após este período de estudo, mas o médico da doença infecciosa que cuidava do paciente concluiu que o isolado não era clinicamente significativo. Houve 14 relatos de L. feeleii como agente etiológico da pneumonia desde 1984 (17).
Cultura demonstrou a menor sensibilidade dos três métodos comparados em nosso estudo e não contribuiu com resultados únicos que ainda não foram fornecidos pelos testes UAG ou PCR (ou seja, 14 dos 15 resultados positivos de cultura tiveram PCR e/ou UAG ordenados que também foram positivos). Com base no reembolso do Medicare de $9,02, o custo para recuperar cada cultura positiva foi de $4.355. A sensibilidade da cultura para o estudo atual (50% a 61%) cai perto do meio da faixa de 20% a 80% relatada por outros (18).
As desvantagens da cultura incluem dificuldade técnica com exigência de ágar e pré-tratamento seletivo (calor ou ácido) e tempo de retorno lento. O exame cuidadoso das placas com um microscópio de dissecação é necessário. A BCYE seletiva pode inibir a recuperação de Legionella micdadei ou outras espécies devido a agentes antimicrobianos no meio, enquanto que a BCYE não seletiva pode ser superprotegida com bactérias que podem obscurecer a Legionella (1). A inoculação de amostras respiratórias a BCYE não seletiva somente após um tratamento ácido de 5 minutos pode ter reduzido a recuperação da Legionella no estudo atual. Abordagens alternativas para a cultura incluem a inoculação de meios de BCYE selectivos e não selectivos, a colocação de amostras antes e depois do tratamento ácido, apenas realizando o tratamento ácido se as placas de BCYE selectivas e não selectivas forem cobertas com bactérias que não a Legionella após a incubação nocturna, e a digestão ácida por um período de tempo mais curto (por exemplo, 4 min) (1).
A detecção de Legionella por PCR proporciona um tempo de resposta mais rápido e uma maior sensibilidade do que a cultura, mas com o custo mais elevado. Com um reembolso do Medicare de $47,76, o custo de um caso positivo foi de $12.540 ($338.571/27). Actualmente, não existem ensaios de Legionella PCR aprovados pela FDA disponíveis nos Estados Unidos. O ensaio de mip PCR utilizado no presente estudo foi 100% sensível e 100% específico para L. pneumophila, incluindo isolados não-serogrupo 1 numa avaliação previamente publicada realizada na nossa instituição (12). A mesma sensibilidade de 100% foi relatada por dois estudos (19, 20), com especificidades de 93% e 100% para uma Legionella spp. PCR realizada em espécimes de lavagem broncoalveolar. No entanto, observou-se que a cultura teve melhor desempenho do que a PCR em tecidos (20). Um estudo retrospectivo realizado na Holanda relatou 92% de sensibilidade e 98% de especificidade para uma PCR visando o gene mip (21).
Para o estudo atual, houve boa correlação entre o teste UAG e a PCR. Houve sete casos de provável ou possível infecção por Legionella em que o teste UAG foi positivo enquanto a cultura e/ou PCR foram negativos. Esta discrepância entre os resultados pode ser atribuível à diferença entre os tipos de amostra, uma vez que uma amostra respiratória inadequada levaria a resultados negativos por cultura e PCR. Infelizmente os registros dos pacientes não estavam disponíveis para os dois casos com resultados positivos de PCR e de cultura negativa (antígeno não realizado).
Ao considerar todos os 32 casos onde havia dados clínicos disponíveis, o teste diagnóstico de Legionella resultou em uma mudança de antibióticos multiagentes de amplo espectro para terapia com um único agente em 72% dos casos, reduzindo os potenciais efeitos adversos, diminuindo o custo e minimizando a seleção para organismos resistentes a antibióticos. Embora o ensaio UAG possa permanecer positivo por até um ano após o tratamento, há relatos de PCR tornando-se negativo logo após o início do tratamento (22, 23), tornando este último útil se o significado de um resultado positivo de antígeno não estiver claro (ver segundo paciente da Tabela S1 no material suplementar).
Embora um grande número de testes tenha sido pedido durante o período de estudo de 46 meses, apenas uma pequena fração dos pacientes teve dois ou mais métodos de teste realizados onde pelo menos um resultado do teste foi positivo. Houve 304 resultados positivos no teste UAG onde a cultura e a PCR não foram realizadas e, consequentemente, não foram feitas comparações entre testes. A predominância dos testes UAG reflete as diretrizes práticas atuais da Sociedade de Doenças Infecciosas da América (IDSA) para pneumonia adquirida na comunidade, que recomenda o teste de antígeno como o teste diagnóstico primário para pacientes com fatores de risco para Legionella (8). Entretanto, o cumprimento das diretrizes do IDSA para acompanhamento de cultura para testes UAG positivos foi baixo no estudo atual.
Uma outra limitação do presente estudo foi que a maioria das amostras veio de pacientes de Ohio, e todas as amostras eram dos Estados Unidos. Teoricamente, a cultura pode mostrar maior utilidade em outras regiões geográficas onde a prevalência de Lp1 é menor. Entretanto, na Nova Zelândia, onde L. longbeachae representa 85% da Legionella spp. causando pneumonia, apenas 46% das amostras positivas por um ensaio NAAT/probe otimizado para L. longbeachae produziram isolados por cultura (24).
Em conclusão, nossos achados ilustram a dificuldade de avaliar a utilidade dos testes diagnósticos para uma doença de baixa prevalência. O teste UAG foi o teste mais utilizado com maior sensibilidade e menor custo, mas o desempenho pode ser melhorado ainda mais pela cobertura de mais serogrupos de Legionella e espécies (25). Embora a cultura seja recomendada para detectar estirpes que não seriam detectadas por um antígeno específico Lp1 e uma L. pneumophila PCR, ela é tecnicamente exigente com baixa sensibilidade. A PCR foi mais sensível que a cultura, mas foi cinco vezes maior que o custo. Para substituir a cultura são necessários NAATs aprovados pela FDA que visem todas as Legionella spp. (isoladamente ou como parte de ensaios multiplex para outros patógenos respiratórios). A tendência actual de crescente consolidação laboratorial com atrasos no processamento das amostras pode tornar a recuperação da Legionella por cultura ainda mais difícil. Embora as investigações epidemiológicas sejam melhoradas com a recuperação de isolados clínicos e ambientais para a tipagem de estirpes, o sequenciamento do genoma inteiro pode suplantar as técnicas baseadas em cultura num futuro próximo.
