Caz
O femeie în vârstă de 70 de ani cu hipertensiune arterială, diabet, accident vascular cerebral non-ischemic, insuficiență renală moderată (clearance-ul creatininei 45 ml/min), insuficiență cardiacă și fibrilație atrială (FA) nonvalvulară sub warfarină este internată din cauza unui INR foarte supraterapeutic. Ea raportează valori INR labile în ciuda respectării stricte a schemei de medicație. Testele sale de depistare a cancerului au fost anterior ireproșabile. Se întreabă despre riscurile și beneficiile trecerii la un nou anticoagulant oral (NOAC), așa cum se anunță la televizor. Ar trebui să luați în considerare acest lucru în timp ce ea se află încă în spital?
Scurt istoric al problemei
Terapia anticoagulantă pe termen lung este frecventă în rândul pacienților cu FA sau cu tromboembolism venos (TEV) recurent. Până la apariția NOAC, marii majorități a pacienților li s-a prescris warfarină, antagonistul oral al vitaminei K care necesită analize de sânge regulate pentru monitorizarea INR. Spre deosebire de warfarină, NOAC sunt agenți cu acțiune directă (de aici și denumirea de „anticoagulante orale directe” sau DOAC) care sunt selectivi pentru un anumit factor de coagulare, fie pentru trombină (de exemplu, dabigatran), fie pentru factorul Xa (de ex, rivaroxaban, apixaban și edoxaban, toate cu un „X” în numele lor).
Dr. Farrin A. Manian
NOACS au fost studiate și aprobate de Food and Drug Administration pentru FA nonvalvulară, de ex, pacienți fără stenoză mitrală reumatică, valvă cardiacă mecanică sau bioprotetică sau reparație anterioară a valvei mitrale. În comparație cu warfarina, NOACS au mai puține interacțiuni medicamentoase sau alimentare, au o farmacocinetică mai previzibilă și pot fi asociate cu un risc redus de sângerare majoră, în funcție de agent. Aceasta din urmă este o caracteristică deosebit de atractivă a tratamentului cu NOAC, în special atunci când se ia în considerare utilizarea sa în rândul pacienților mai în vârstă cu risc de hemoragie intracraniană (ICH), cum ar fi cei cu accidente vasculare cerebrale anterioare, ICH sau cu funcție renală redusă. Din nefericire, lipsesc, în general, datele privind eficacitatea și siguranța utilizării NOAC la anumite populații de pacienți (de exemplu, cei cu insuficiență renală severă, cu afecțiuni maligne active, vârstnici, pacienți cu aderență medicamentoasă suboptimală).
Vizualizare generală a datelor
Nu există studii controlate randomizate (RCT) care să abordeze beneficiile clinice ale trecerii de la warfarină la terapia cu NOAC. Cu toate acestea, pe baza unui număr de RCT care compară warfarina cu NOAC-uri individuale și a metaanalizelor aferente, se pot face următoarele concluzii cu privire la atributele acestora:
1. Noninferioritate față de warfarină în reducerea riscului de accident vascular cerebral ischemic în FA.
2. Asocierea cu o rată mai mică de sângerări majore (semnificativă statistic sau tendință) și o rată mai mică de ICH și accidente vasculare cerebrale hemoragice comparativ cu warfarina.
3. Asociere cu o rată mai mare de hemoragii gastrointestinale comparativ cu warfarina (cu excepția apixabanului, dabigatranului în doze mici și edoxabanului1).
4. Asociere cu o rată mai mică a tuturor evenimentelor de accident vascular cerebral și tromboembolism comparativ cu warfarina.
5. Asocierea cu o ușoară scădere a mortalității din toate cauzele în FA în comparație cu warfarina în multe studii,2-8, dar nu în toate.1,9
6. Noninferioritate față de warfarină în ceea ce privește mortalitatea din toate cauzele la pacienții cu TEV și pentru prevenirea secundară a acestuia.1,4
NOACS trebuie utilizat cu prudență sau evitat cu totul la pacienții cu afecțiuni hepatice severe sau insuficiență renală (vezi tabelul 1).
Potențialele avantaje și dezavantaje ale tratamentului cu NOAC sunt enumerate în tabelul 2.
Trebuie subliniat faptul că, la pacienții cu cancer sau cu stare hipercoagulabilă, nu sunt disponibile în prezent date clare privind eficacitatea sau siguranța utilizării NOAC-urilor.
Dr. Jeff E. Liao
Ghidul CHEST din 2016 privind terapia antitrombotică pentru TEV recomandă NOAC-urile în locul warfarinei10. Ghidul din 2012 al Societății Europene de Cardiologie pentru FA recomandă, de asemenea, NOAC în locul warfarinei.11 Cu toate acestea, ghidurile din 2014 ale Colegiului American de Cardiologie/Asociației Americane a Inimii/Societății de Ritm cardiac privind FA afirmă că nu este necesară trecerea la un NOAC atunci când pacienții sunt „stabili, ușor controlabili și mulțumiți de tratamentul cu warfarină. „12
Datele unui studiu relativ mic, pe termen scurt, care examinează siguranța trecerii pacienților de la warfarină la un NOAC sugerează că, deși evenimentele hemoragice sunt relativ frecvente (12%) în urma unei astfel de treceri, sângerările majore și evenimentele cardiace sau cerebrovasculare sunt rare.10
.
