Întoarcerea la joc după o comoție este un proces pas cu pas

Potrivit celei mai recente declarații de consens internațional privind comoția în sport, revenirea la joc (RTP) după ce un copil sau un adolescent suferă o comoție în sport ar trebui să fie un proces pas cu pas, gradat, limitat la exerciții, care poate începe după o perioadă inițială de 24-48 de ore de repaus fizic și cognitiv relativ:

Etapă	Activitate	Obiectiv
1. Activitate limitată de simptome*	Activități zilnice care nu provoacă simptome	Reintroducerea treptată a activităților profesionale/școlare
2. Exerciții aerobice ușoare	Mersul pe jos sau mersul cu bicicleta staționară în ritm lent până la mediu. Fără antrenament de rezistență	Creșterea ritmului cardiac
3. Exerciții specifice sportului	Exerciții de patinaj la hochei pe gheață, exerciții de alergare la fotbal. Fără activități cu impact la cap	Adaugați mișcare
4. Exerciții de antrenament fără contact	Progresie la exerciții de antrenament mai dure, de exemplu exerciții de pase la fotbal și hochei pe gheață; poate începe antrenamentul de rezistență progresivă	Exercițiu, coordonare și creștere a gândirii
5. Antrenament de contact total	În urma autorizării medicale, participați la activitățile normale de antrenament	Restabiliți încrederea și permiteți personalului de antrenori să evalueze abilitățile funcționale
6. Revenirea la joc	Joc normal

• 24 de ore între etape: În general, fiecare etapă ar trebui să dureze cel puțin 24 de ore, astfel încât, presupunând că sportivul nu experimentează o reapariție a simptomelor de comoție în repaus sau cu exerciții fizice pe măsură ce avansează în programul de exerciții fizice, acesta va putea reveni la sport în aproximativ o săptămână după ce simptomele au dispărut.
• Răzgândiți-vă dacă simptomele revin: Dacă elevul-atlet experimentează o reapariție a simptomelor de comoție în timpul oricăreia dintre etape, acesta trebuie să revină la nivelul anterior la care nu a avut simptome și să încerce să progreseze din nou după ce a trecut o nouă perioadă de repaus de 24 de ore.
• Perioadă de așteptare de 7 zile înainte de a începe în absența testării neurocognitive. În absența testării zilnice de către un profesionist din domeniul sănătății cu expertiză în materie de comoție cerebrală (antrenor sportiv certificat, medic de medicină școlară/de echipă/de asistență medicală primară/de medicină sportivă, neuropsiholog) pentru a autoriza un student-atlet să înceapă protocolul de revenire graduală la joc, un student-atlet trebuie să respecte o perioadă de odihnă/recuperare de 7 zile înainte de a începe protocolul. Aceasta înseamnă că, pentru astfel de sportivi, revenirea la sport va dura cel puțin două săptămâni. Unii dintre cei mai importanți experți în contuzii, inclusiv Dr. Rosemarie Scolaro Moser, un neuropsiholog specializat în contuzii sportive, prezentat în documentarul MomsTEAM PBS, The Smartest Team: Making High School Football Safer, recomandă ca copiii și adolescenții să ia o pauză de cel puțin trei săptămâni înainte de a reveni la sport după o comoție cerebrală.

Potrivit datelor publicate în martie 2016 de către Asociația Națională a Antrenorilor Sportivi, 44 la sută dintre state cer acum să se implementeze un protocol de revenire graduală la joc constând în cel puțin cinci pași (cu nu mai mult de doi pași care au loc într-o singură zi) pentru sportivii care se întorc la activitate după o comoție cerebrală, ceea ce reprezintă o îmbunătățire de 24 la sută față de anul școlar 2014-2015.

California a devenit recent primul stat care a impus o perioadă de așteptare de cel puțin 7 zile după o comoție înainte de revenirea la sport pentru sportivii interșcolari și care a impus finalizarea cu succes a unui protocol de exerciții de revenire treptată la joc, supravegheat de un profesionist din domeniul sănătății, care poate începe numai după ce elevul-atlet nu mai prezintă simptome de comoție.

În timp ce multe dintre legile privind siguranța în caz de comoție în sporturile pentru tineri adoptate de state începând cu 2009 conțin un limbaj larg care permite oricărui „profesionist calificat din domeniul sănătății” să ia decizia de revenire la joc, studiile arată că mulți medici de îngrijire primară (10) nu au expertiza necesară pentru a lua decizii de revenire la joc. Deoarece au mai multă pregătire și experiență în diagnosticarea și gestionarea comoțiilor cerebrale, antrenorii sportivi certificați, medicii echipei și neuropsihologii sunt, de obicei, cei mai calificați pentru a decide când este sigur pentru un sportiv să revină la joc.

Experții avertizează că, deși se estimează că 80 până la 90% dintre contuzii se vindecă spontan în primele 7 până la 10 zile, copiii și adolescenții pot avea nevoie de o perioadă de odihnă mai lungă și/sau de o perioadă prelungită de exerciții fizice fără contact decât adulții, deoarece creierele lor în curs de dezvoltare îi determină să experimenteze un răspuns fiziologic diferit la contuzie decât adulții și le ia mai mult timp să se recupereze, și au și alți factori de risc specifici, cum ar fi riscul sindromului celui de-al doilea impact.

O serie de studii recente sugerează că adolescenții care au suferit o comoție cerebrală, poate chiar mai mult decât sportivii mai tineri și mai în vârstă, au nevoie de mai mult timp pentru a-și recăpăta funcția cognitivă completă și ar trebui să fie ținuți în afara jocului mai mult timp. Un studiu a constatat că adolescenții care au suferit contuzii au dificultăți în recuperarea capacității de gândire la nivel înalt după o accidentare și pot avea nevoie de o recuperare prelungită înainte de recuperarea completă a așa-numitei „funcții executive”, cercetătorii de la Universitatea din Oregon și de la Universitatea din British Columbia constatând că funcția executivă a fost perturbată la adolescenții care au suferit contuzii timp de până la 2 luni după accidentare, în comparație cu subiecții de control sănătoși.

Nerespectarea este o problemă serioasă

În dorința lor de a reveni pe terenul de joc, totuși, unii sportivi de liceu nu reușesc să respecte liniile directoare privind revenirea la joc. Un studiu din 2009 (4) realizat de cercetătorii de la Nationwide Children’s Hospital din Columbus, Ohio, de exemplu, a constatat că cel puțin 40,5 % și 15,0 % dintre sportivii care au suferit comoții cerebrale s-au întors prematur la joc în conformitate cu liniile directoare de revenire la joc ale Academiei Americane de Neurologie (AAN), acum depășite, și cu liniile directoare de revenire la joc ale Zurich, care erau atunci în vigoare.

Un studiu din 2011 a arătat însă pentru prima dată rolul important pe care îl joacă testarea neuropsihologică computerizată în evaluarea contuziilor și în deciziile privind RTP. Sportivii care au efectuat un test neuropsihologic computerizat ImPACT de bază înainte de sezon și care au efectuat din nou testul ImPACT după ce au fost suspectați de comoție au avut mai puține șanse de a reveni la joc în aceeași zi și mai puține șanse de a reveni la joc în decurs de o săptămână de la accidentare, decât cei trei din patru sportivi accidentați care nu au fost supuși unor astfel de teste.

Autorii au sugerat trei motive posibile:

1. că testele computerizate sunt mai fiabile pentru a evalua dacă funcționarea cognitivă a unui sportiv a revenit la nivelul de bază decât auto-raportarea de către sportivi a semnelor și simptomelor (pe care, în interesul unei reveniri rapide la joc, un sportiv poate minimiza sau nu le raportează deloc)(o ipoteză care a fost confirmată într-un studiu mai recent;
2. că utilizarea unor astfel de teste de către cei care asigură managementul contuziilor îi determină pe aceștia să fie mai conservatori în deciziile de revenire la joc; și
3. că testele neurocognitive sunt utilizate mai des în cazurile de contuzii severe care necesită perioade de recuperare prelungite înainte de revenirea la joc.

Se recomandă testarea neurocognitivă post-exercițiu

Un studiu din 2013 al studenților-atleți cu comoție cerebrală care nu au raportat niciun simptom și care au revenit la valorile inițiale la testele neurocognitive computerizate efectuate înainte de a începe protocolul de revenire graduală la sport, a constatat că mai mult de un sfert (27,7%) au prezentat scăderi ale memoriei verbale și vizuale la testele după un exercițiu moderat.

Constatările i-au determinat pe neuropsihologul Neal McGrath, Ph.D. de la Sports Concussion New England și pe colegii săi să recomande ca testele neurocognitive să devină o „componentă integrală a protocolului de evaluare post-efort al antrenorului sportiv și ca elevii-atleți să nu fie autorizați pentru activitate de contact complet până când nu sunt capabili să demonstreze stabilitate, în special în funcționarea memoriei, la astfel de teste neurocognitive post-efort de contuzie.”

„Având în vedere natura nesigură a simptomelor auto-raportate la sportivi, un grup de obicei motivat să se întoarcă la joc și să minimizeze simptomele, sensibilitatea testelor neurocognitive computerizate la recuperarea incompletă și importanța identificării oricăror indicatori că un sportiv ar putea să nu rămână stabil în funcționarea sa de bază înainte de a reveni la acțiunea sportivă de contact, testarea neurocognitivă post-efort pare a fi un instrument logic de luat în considerare.”

„Gândul nostru”, a spus McGrath, „este că, din moment ce se știe că exercițiul fizic este cunoscut pentru a provoca reapariția simptomelor la unii sportivi care ar putea să nu fie complet recuperați, și din moment ce s-a demonstrat că testele neurocognitive dezvăluie deficite cognitive persistente la sportivii care spun sau simt că nu mai au simptome (6), orice declin semnificativ al scorurilor testelor cognitive post-exercițiu pentru acei sportivi care au ajuns la punctul în care se simt complet liberi de simptome, cu scoruri neurocognitive în repaus care au revenit la nivelul inițial, ar indica faptul că este nevoie de mai mult timp de recuperare înainte de a reveni la acțiunea sportivă de contact. I-am urmări pe acei sportivi până când scorurile testelor neurocognitive post-exercițiu rămân stabile la nivelurile inițiale înainte de a le acorda permisiunea de a reveni la joc.”

Deoarece sportivii tineri au tendința de a lua în considerare doar un subset mic de simptome potențiale atunci când raportează recuperarea lor sau spun că sunt „din nou la normal” după comoție (6), se recomandă prudență în luarea în considerare a simptomelor auto-raportate de sportivi în deciziile de revenire la joc, și aceeași prudență este justificată în a se baza doar pe faptul că scorurile testelor neurocognitive au revenit la normal înainte de începerea protocolului de exerciții graduale.

De fapt, un studiu recent al studenților-atleți care au suferit contuzii și care nu au raportat niciun simptom și care au revenit la valorile inițiale la testele neurocognitive computerizate efectuate înainte de începerea protocolului de exerciții graduale, a constatat că mai mult de un sfert au prezentat scăderi ale memoriei verbale și vizuale la testele după exerciții moderate, ceea ce a determinat o recomandare ca studenții-atleți să nu fie autorizați pentru o activitate de contact completă până când nu sunt capabili să demonstreze stabilitate, în special în funcționarea memoriei, la testele neurocognitive de contuzie efectuate după începerea protocolului de exerciții. Deși acesta a fost doar un singur studiu, testele neurocognitive suplimentare post-exercițiu ar putea deveni în cele din urmă o parte importantă a protocolului RTP.

* Aceasta este o schimbare semnificativă față de protocolul RTP recomandat în declarațiile de consens anterioare, toate acestea recomandând ca sportivii să se odihnească până când devin liberi de simptome înainte de a începe protocolul de exerciții graduale.

1. McCrory P , Meeuwisse W , Dvořák J , et al Consensus statement on concussion in sport-the 5th International conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med 2017;51:838-47.doi:10.1136/bjsports-2017-097699

2. Halstead, M, Walter, K. Clinical Report – Sport-Related Concussion in Children and Adolescents. Pediatrics 2010;126(3):597-615.

3. Meehan W, d’Hemecourt P, Comstock D. High School Concussions in the 2008-2009 Academic Year: Mechanism, Symptoms, and Management (Mecanism, simptome și management). Am. J. Sports. Med. 2010; 38(12): 2405-2409 (accesat la 2 decembrie 2010 la http://ajs.sagepub.com/content/38/12/2405.abstract?etoc).

4. Yard EE, Comstock RD. Conformitatea cu liniile directoare privind revenirea la joc după o comoție cerebrală la sportivii de liceu din SUA, 2005-2008. Brain Inj. 2009:23(11):888-98.

5. Lincoln A, Caswell S, Almquist J, Dunn R, Norris J, Hinton R. „Trends in Concussion Incidence in High School Sports: A Prospective 11-Year Study „Am. J. Sports Med.accessed January 31, 2011 @http://ajs.sagepub.com/content/early/2011/01/29/0363546510392326.

6. Sandel N, Lovell M, Kegel N, Collins M, Kontos A. The Relationship Of Symptoms and Neurocognitive Performance to Perceived Recovery From Sports-Related Concussion Among Adolescent Athletes. Applied Neuropsychology 2012; DOI:10.1080/21622965.201 2.670680 (publicat online înainte de tipărire 22 mai 2012) (accesat la 5 iunie 2012).

7. Moser RS, Glatts C, Schatz P. Efficacy of Immediate and Delayed Cognitive and Physical Rest for Treatment of Sport-Related Concussion. J Pediatrics DOI: 10.1016/j.jpeds.2012.04.012 (în presă).

8. Majerske CW, Mihalik JP, Ren D, Collins MW, Reddy CC, Lovell MR. et al. Concussion in sports: postconcussive activity levels, symptoms, and neurocognitive performance. J Athl Tr. 2008;43:265-274.

9. McGrath N, Dinn WM, Collins MW, Lovell MR, Elbin RJ, Kontos AP. Eșecul testelor neurocognitive post-efort în rândul studenților-atleți după o comoție cerebrală. Brain Inj 2013;27(1):103-113.

10. Zonfrillo MR, Master CL, Grady MF, Winston FK, Callahan JM, Arbogast KB. Cunoștințe, practici și atitudini auto-raportate ale furnizorilor de pediatrie despre comoție cerebrală. Pediatrie 2012;130(6). DOI: 10.1542/peds.2012-1431)(publicat online înainte de publicare)(accesat la 19 noiembrie 2012)

11. Howell D, Osternig L, Van Donkelaar P, Mayer U, Chou L. Efectele contuziei asupra atenției și funcției executive la adolescenți. Med Sci Sports Exer. 2013;45(6):1023-1029.