Sindromul XX masculin a fost descris pentru prima dată în 1964 de De la Chapelle, care l-a numit „inversiune sexuală la femei”. Acest autor a raportat pacienți cu fenotip masculin și identificare psihosexuală la care gonada era de tip testicular și care nu aveau nici o dovadă microscopică sau macroscopică de țesut ovarian și cariotip 46,XX.1
Frecvența acestui sindrom este foarte scăzută (1/20.000 de nou-născuți vii). Se numește sindromul XX masculin și este clasificat în prezent în cadrul anomaliilor de diferențiere a sexului, un grup de afecțiuni în care apare un defect în dezvoltarea fetală normală a sexului genetic, a sexului gonadal și/sau a organelor genitale externe.2
Sindromul XX masculin constă într-o discordanță între un fenotip masculin și un cariotip feminin. În timpul diferențierii sexului care are loc între a cincea și a șaptea săptămână de dezvoltare embrionară, hormonul anti-müllerian (AMH) este suficient la acești pacienți pentru a inhiba dezvoltarea structurilor mülleriane, cu diferențierea completă a derivatelor wolffiene și masculinizarea adecvată a organelor genitale externe. Spermatogeneza este foarte deficitară sau absentă, iar pacienții sunt, prin urmare, infertili. Cu toate acestea, celulele Leydig au o dezvoltare variabilă și produc suficienți androgeni pentru a asigura o virilizare post-pubertală marcată.3
Majoritatea pacienților au un fenotip masculin normal, dar au fost raportate hipospadias, criptorhidie și genitale ambigue la 10-15% din cazuri. Diagnosticul se face la vârsta pubertară, când apar cele mai frecvente semne clinice și de laborator: ginecomastie, hipogonadism, lungime mai mică a penisului și infertilitate datorată oligospermiei sau azoospermiei. Înălțimea este de obicei normală, la fel ca și dezvoltarea psihomotorie și capacitatea intelectuală.4
În ceea ce privește managementul după diagnostic, se face o monitorizare regulată, mai aproape de pubertate, și se oferă chirurgie reparatorie și sprijin psihologic.
Referim cazul unui sugar de o lună care a fost trimis pentru hipospadias balanic, un prim deget supranumerar și agenezie a celui de-al doilea deget la ambele mâini. Examinarea fizică a fost altfel normală. La fel și examenul genital, care a evidențiat un scrot bine dezvoltat care conținea testicule de 2 ml în volum și un penis de 2,9 cm lungime (P50 pentru vârstă) de grosime normală și cu capacitate erectilă. Bebelușul nu avea antecedente familiale și personale remarcabile. Din cauza anomaliilor fizice descrise, a fost solicitat cariotipul, care a fost raportat ca fiind 46, XX, fără detectarea genei SRY prin FISH (46, XX; SRY(-)). Testele hormonale efectuate au inclus AMH, precursori ai testosteronului (5-DHT; 17-OH progesteron; 17-OH pregnenolon), LH și FSH; nivelurile serice bazale au fost normale pentru bărbați. Ecografia și RMN-ul abdominal și pelvin au fost, de asemenea, normale pentru un bărbat. A fost diagnosticată o diferențiere sexuală anormală constând într-un sindrom masculin XX fără detectarea SRY. Studiul genetic trebuie elaborat în acest moment.
Sindromul XX masculin este o afecțiune foarte puțin frecventă (1-9 cazuri la 1.000.000 de bărbați) dificil de diagnosticat înainte de pubertate sau de vârsta adultă din cauza rarității sau absenței manifestărilor fizice. Poate fi suspectat la un nou-născut cu hipospadias perineal și criptorhidism. Cazul nostru a fost diagnosticat întâmplător când s-a solicitat cariotiparea din cauza anomaliilor observate la ambele degete, plus hipospadias.
Suspiciunea clinică se bazează pe examenul fizic și este susținută de testele hormonale. Diagnosticul de certitudine este genetic, bazat pe constatarea cariotipului 46, XX.
În timpul diferențierii sexuale, sexul genetic determină sexul gonadal începând cu luna a șasea de sarcină. Gonada nediferențiată tinde în mod spontan spre sexul feminin. Masculinizarea începe prin acțiunea factorului de dezvoltare testiculară (TDF), codificat de gena SRY, care va duce la diferențierea cordonului seminifer care conține celule pre-Sertoli (care secretă AMH) și spermatogonii. AMH determină dispariția canalelor mülleriane (și, în consecință, absența canalelor Fallopian, a uterului și a vaginului), în timp ce androgenii secretați de celulele Leydig vor determina diferențierea canalelor Wolffiene în epididimis, canale deferente și vezicule seminale. Scăderea producției testiculare de testosteron în cazurile cu hipogonadism determină la unii pacienți anomalii la nivelul organelor genitale externe.
Producția de AMH de către celulele Sertoli din testicule rămâne ridicată în timpul copilăriei, dar scade la niveluri scăzute în timpul pubertății și al vieții adulte. În ultimii ani, măsurarea AMH este utilizată pe scară largă pentru a evalua prezența și funcția testiculară la băieții cu afecțiuni hermafroditice sau genitale ambigue.5
Gena regiunii de determinare a sexului Y (SRY), critică pentru diferențierea sexului masculin, este localizată în brațul scurt al cromozomului Y. În majoritatea cazurilor de sindrom masculin XX, translocația are loc în meioză între cromozomii X și Y, iar gena SRY este localizată în cromozomul X. Cu toate acestea, această genă nu este identificată în alte cazuri, în care au fost propuse mai multe ipoteze pentru a explica diferențierea sexului masculin. Acest lucru a fost atribuit unor mutații în unele dintre cele peste 50 de gene implicate, pe lângă cromozomii sexuali, în diferențierea sexuală, sau sindromului Klinefelter (47, XXY) cu pierderea ulterioară a cromozomului Y atunci când virilizarea a început deja.6
Gena SOX9 este un factor de transcripție esențial pentru dezvoltarea sexuală și a scheletului, iar afectarea sa poate cauza de la modificări osoase singure până la o combinație de diferențiere sexuală și anomalii ale scheletului. Au fost raportate rearanjamente în regiunea SOX9, inclusiv duplicarea în regiunea Xq 26, sau translocații echilibrate t(17:20) (q24.3:q11.2) și t(7:17) (p13:q24), care au fost asociate cu inversarea sexului și modificări ale scheletului.7,8 Gena SOX3 are aceleași funcții ca și gena SRY. Mutațiile care cauzează modificări sau supraexpresia acestei gene pot induce diferențierea sexului masculin la indivizii cu înzestrare cromozomială 46, XX.9
Tratamentul sindromului XX masculin constă în intervenții chirurgicale reparatorii pentru ginecomastie, hipospadias și criptorhidie prin coborâre testiculară și orchiopexie, și chiar proteze testiculare. Diagnosticul prenatal al acestor anomalii este din ce în ce mai frecvent.10
.
